Pneumotorace
La complicanza più comune della biopsia toracica è lo sviluppo di un pneumotorace. La più grande serie retrospettiva ha posto l’incidenza di pneumotorace al 20,5% e l’incidenza di pneumotorace che richiede drenaggio toracico al 3,1%.1 Tuttavia, l’incidenza riportata di pneumotorace è altamente variabile, molto probabilmente il risultato di molteplici fattori come le differenze nella popolazione di pazienti, la tecnica procedurale, l’esperienza dell’operatore e i metodi di rilevamento., I fattori che predispongono i pazienti a questa complicanza possono essere suddivisi in quelli relativi alla patologia sottostante e quelli relativi alla tecnica procedurale.
I fattori predisponenti relativi alla patologia sottostante della popolazione di pazienti includono bolle, enfisema, ostruzione ventilatoria come evidenziato da un aumento del rapporto tra volume espiratorio forzato e capacità vitale, lesioni profonde, lesioni più piccole e lesioni che si attestano su fessure.,2,3 Lesioni più profonde e più piccole sono associate a un rischio più elevato presumibilmente a causa del maggior grado di manipolazione richiesto durante l’avanzamento dell’ago e l’attraversamento occasionale di più di una superficie pleurica. La chirurgia precedente e l’ispessimento pleurico possono provocare l’adesione fibrosa della pleura viscerale e parietale, che può fornire un beneficio protettivo contro le lacrime pleuriche e il successivo pneumotorace.,2 Quando viene consultato per l’esecuzione della biopsia polmonare, è imperativo considerare alternative alla via percutanea quando la patologia sottostante pone il paziente a rischio, compresa la biopsia broncoscopica e la biopsia chirurgica tramite toracotomia limitata. Inoltre, se non sono disponibili test di funzionalità polmonare, ai fini del consenso informato e della preparazione della procedura è importante valutare la capacità del paziente di tollerare uno pneumotorace sulla base di risultati di imaging come la malattia bollosa4.,
I fattori predisponenti relativi alla tecnica procedurale includono un angolo più acuto tra l’ago e la pleura,2,3 un numero maggiore di passaggi dell’ago e l’attraversamento di più di una superficie pleurica. Raccomandiamo un approccio ortogonale alla superficie pleurica e attraversa il percorso più breve verso la lesione. Una volta che la lesione è stata raggiunta, il tempo di sosta 2 e la dimensione dell’introduttore sembrano non avere alcun effetto sul tasso di pneumotorace, consentendo al radiologo di prelevare più campioni attraverso un introduttore più grande con relativa impunità., Per questo motivo, passiamo abitualmente un ago introduttore da 18 a 19 G in un punto adiacente alla lesione e poi preleviamo campioni di aspirazione e nucleo attraverso l’introduttore usando aghi da 20 a 21 G e pistole per biopsia. Per evitare di lacerare la pleura, la punta dell’ago introduttore non dovrebbe mai indugiare sulla superficie pleurica durante l’avanzamento guidato dall’immagine. Un rapido passaggio attraverso la pleura è l’ideale.,
Quando si verifica un pneumotorace, è responsabilità del personale radiologico diagnosticare questa complicanza, fornire un trattamento appropriato in ambito acuto e gestire il paziente per completare la risoluzione. Nel corso di una giornata intensa in radiologia, è facile trascurare il deterioramento clinico di questi pazienti. Allargamento del pneumotorace o sviluppo di un pneumotorace di tensione, anche dopo il posizionamento di uno scarico del torace (Fig. 1), può portare a un rapido collasso respiratorio., I pazienti devono ricevere ossigeno immediato mediante cannula nasale, in genere a una velocità compresa tra 2 e 4 L / s, e devono essere monitorati la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la pressione sanguigna e la saturazione di ossigeno. Lo pneumotorace iatrogeno è una complicazione così comune dopo la biopsia polmonare che la sua gestione dovrebbe essere facilmente nelle capacità dei radiologi. Gli pneumotoraci asintomatici, piccoli (meno del 20%) possono essere gestiti con la sola osservazione in un ambiente ospedaliero in cui lo sviluppo di un pneumotorace in tensione può essere rapidamente affrontato., La gestione ambulatoriale può anche essere appropriato se: (1) il paziente ha un intervallo radiografia (almeno 3 ore di distanza), mostrando di stabilità o miglioramento del pneumotorace, (2) il paziente ha un’adeguata riserva cardiopolmonare tale che lui o lei avrebbe avuto il tempo di ottenere aiuto collasso polmonare progresso, e (3) non c’è un adeguato sistema di sostegno sociale (cioè, una linea telefonica e un adulto responsabile per rimanere con il paziente). La risoluzione completa del pneumotorace può essere confermata dalla radiografia del torace di follow-up.,
Sviluppo di un pneumotorace in tensione a seguito di ostruzione del tubo toracico. (A) La radiografia del torace dopo biopsia percutanea mostra un pneumotorace apicale moderato. (B) Immagine fluoroscopica di follow-up dopo il posizionamento di un catetere Turner pigtail (Cook, Bloomington, IN) e la riespansione del polmone. (C) Radiografia di follow-up dopo che il paziente ha lamentato una costrizione toracica che mostra un pneumotorace di tensione. Il tubo toracico è stato eliminato, riposizionato e infine rimosso dopo la risoluzione del pneumotorace.,
Il pneumotorace di tensione o un pneumotorace ingrandente possono svilupparsi a seguito di un trattamento ritardato, di un attorcigliamento involontario o di un’ostruzione di un drenaggio toracico (Fig. 1), o smarrimento di uno scarico del torace (Fig. 2). Lo sviluppo di pneumotorace tensivo o collasso superiore al 20% deve essere trattato con drenaggio toracico. Cateteri a foro ridotto, codino o diritti (Fig. 3) posizionati anterioapicamente sono appropriati e sono tipicamente posizionati tra il primo e il secondo intercapedine. Il collegamento a una valvola unidirezionale (Heimlich o pneumostat) è spesso sufficiente., Per i casi che richiedono il drenaggio di aspirazione, dopo il riespansion del polmone dalla radiografia del torace e la conclusione della perdita d’aria sotto la guarnizione dell’acqua, il catetere può essere disposto alla valvola unidirezionale. Nella maggior parte dei casi, otteniamo una radiografia del torace 2 ore dopo la tappatura del tubo per verificare la stabilità e l’assenza di recidiva prima di rimuovere il tubo. La gestione ambulatoriale sicura degli scarichi toracici richiede un’eccellente educazione e comprensione del paziente che è spesso difficile da realizzare in una sessione., Pertanto, l’ammissione notturna per il controllo del dolore e la gestione del tubo è raccomandata per i pazienti dopo il drenaggio toracico.
Biopsia broncoscopica che porta a pneumotorace e posizionamento involontario dello sfiato toracico nel tumore polmonare senza guida di imaging. (A) TC che mostra un pneumotorace ampio e persistente e la punta del tubo di sfiato del torace che termina all’interno della massa. Lo sfiato toracico è stato posizionato dal servizio di pneumologia nell’unità di terapia intensiva senza il beneficio della guida per l’imaging. (B) Il paziente è stato sottoposto a radiologia interventistica per “riposizionamento del tubo toracico.,”La fluoroscopia mostra il tubo di sfiato esistente che termina al centro della massa. Un ago è stato avanzato per il posizionamento di un catetere Turner pigtail. (C) La fluoroscopia mostra il posizionamento riuscito di un catetere a treccia Turner, la rimozione dello sfiato toracico e la riespansione del polmone.
Il kit Turner per il trattamento del pneumotorace. Un catetere 6.3-French pigtail con accompagnamento sharp stylet può essere assemblato e avanzato nello spazio pleurico sotto guida fluoroscopica o CT., La tubatura di accompagnamento e la valvola unidirezionale di Heimlich possono essere montate ed attaccate.
La perdita d’aria che persiste per più di 3 giorni è rara dopo una lesione polmonare iatrogena. Si presenta più comunemente in pazienti con enfisema grave, pazienti in ventilazione a pressione positiva e pazienti con immunosoppressione sostanziale, in particolare steroidi ad alte dosi. La valutazione chirurgica toracica può essere considerata sebbene il drenaggio toracico continuato sia solitamente la migliore linea d’azione.