neumotórax
la complicación más común de la biopsia de tórax es el desarrollo de un neumotórax. La mayor serie retrospectiva situó la incidencia de neumotórax en 20,5% y la incidencia de neumotórax que requirió drenaje torácico en 3,1%.1 Sin embargo, la incidencia notificada de neumotórax es muy variable, probablemente el resultado de múltiples factores como diferencias en la población de pacientes, la técnica del procedimiento, la experiencia del operador y los métodos de detección., Los factores que predisponen a los pacientes a esta complicación pueden dividirse en los relacionados con la patología subyacente y los relacionados con la técnica del procedimiento.
Los factores predisponentes relacionados con la patología subyacente de la población de pacientes incluyen bullae, enfisema, obstrucción ventilatoria evidenciada por el aumento del volumen espiratorio forzado a la relación de capacidad vital, lesiones profundas, lesiones más pequeñas y lesiones colindantes a fisuras.,2,3 las lesiones más profundas y pequeñas se asocian a un mayor riesgo presumiblemente debido al mayor grado de manipulación requerido durante el avance de la aguja y el cruce ocasional de más de una superficie pleural. La cirugía previa y el engrosamiento pleural pueden resultar en la adhesión fibrosa de la pleura visceral y parietal, lo que puede proporcionar un beneficio protector contra los desgarros pleurales y el neumotórax posterior.,2 cuando se consulta para la realización de la biopsia pulmonar, es imperativo considerar alternativas a la vía percutánea cuando la patología subyacente pone en riesgo al paciente, incluyendo biopsia broncoscópica y biopsia quirúrgica mediante toracotomía limitada. Además, si no se dispone de pruebas de función pulmonar, es importante evaluar la capacidad del paciente para tolerar un neumotórax basándose en hallazgos de imágenes como la enfermedad bullosa 4 a los efectos del consentimiento informado y la preparación del procedimiento.,
Los factores predisponentes relacionados con la técnica del procedimiento incluyen un ángulo más agudo entre la aguja y la pleura2,3,un mayor número de pasadas de aguja y el cruce de más de una superficie pleural. Se recomienda un abordaje que sea ortogonal a la superficie pleural y atraviese la vía más corta hasta la lesión. Una vez que se ha accedido a la lesión, el tiempo de permanencia 2 y el tamaño del introductor parecen no tener efecto en la tasa de neumotórax, lo que permite al radiólogo tomar múltiples muestras a través de un introductor más grande con relativa impunidad., Por esta razón, rutinariamente pasamos una aguja introductora de 18 a 19 G a un punto que colinda con la lesión y luego tomamos muestras de aspiración y núcleo a través del introductor utilizando agujas de 20 a 21 G y pistolas de biopsia. Para evitar desgarrar la pleura, la punta de la aguja introductora nunca debe permanecer en la superficie pleural durante el avance guiado por imágenes. Un paso rápido a través de la pleura es ideal.,
cuando ocurre un neumotórax, es responsabilidad del personal de radiología diagnosticar esta complicación, proporcionar el tratamiento adecuado en el entorno agudo y manejar al paciente hasta su resolución completa. Durante el transcurso de un día ajetreado en radiología, es fácil pasar por alto el deterioro clínico de estos pacientes. Agrandamiento del neumotórax o desarrollo de un neumotórax a tensión, incluso después de la colocación de un drenaje torácico (Fig. 1), puede conducir a un colapso respiratorio rápido., Los pacientes deben recibir oxígeno inmediato por cánula nasal, típicamente a una velocidad de 2 a 4 L / s, y deben monitorizarse la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y la saturación de oxígeno. El neumotórax iatrogénico es una complicación tan común después de la biopsia pulmonar que su manejo debe ser fácil dentro de las capacidades de los radiólogos. Los neumotórax asintomáticos y pequeños (menos del 20%) se pueden controlar solo con observación en un entorno hospitalario donde se puede abordar rápidamente el desarrollo de un neumotórax a tensión., El manejo ambulatorio también puede ser apropiado si: (1) el paciente tiene una radiografía de intervalo (al menos con 3 horas de diferencia) que muestra estabilidad o mejoría en el neumotórax, (2) el paciente tiene una reserva cardiopulmonar adecuada para que tenga tiempo de obtener ayuda si progresa el colapso pulmonar, y (3) hay un sistema de apoyo social adecuado (es decir, un teléfono que funcione y un adulto responsable que permanezca con el paciente). La resolución completa del neumotórax se puede confirmar mediante una radiografía de tórax de seguimiento.,
desarrollo de un neumotórax a tensión tras la obstrucción del tubo torácico. A) la radiografía de tórax tras biopsia percutánea muestra un neumotórax apical moderado. B) imagen fluoroscópica de seguimiento tras la colocación de un catéter Turner pigtail (Cook, Bloomington, IN) y la reexpansión del pulmón. C) radiografía de seguimiento después de que el paciente se quejara de opresión torácica que mostrara un neumotórax a tensión. El tubo torácico fue limpiado, reposicionado y finalmente retirado después de la resolución del neumotórax.,
neumotórax a tensión o neumotórax agrandado pueden desarrollarse como resultado de un tratamiento retrasado, torceduras involuntarias u obstrucción de un drenaje torácico (Fig. 1), o extravío de un drenaje torácico (Fig. 2). El desarrollo de neumotórax a tensión o colapso superior al 20% debe tratarse con drenaje torácico. Catéteres de diámetro pequeño, coleta o rectos (Fig. 3) colocados anterioapically son apropiados y se colocan típicamente entre el primer y el segundo interespacio. La conexión a una válvula unidireccional (Heimlich o pneumostat) suele ser suficiente., Para los casos que requieren drenaje por succión, después de la reexpansión del pulmón por radiografía de tórax y la terminación de la fuga de aire bajo el sello de agua, el catéter se puede colocar en la válvula unidireccional. En la mayoría de los casos, obtenemos una radiografía de tórax 2 horas después de tapar el tubo para verificar la estabilidad y la ausencia de recurrencia antes de retirar el tubo. El manejo ambulatorio seguro de los drenajes torácicos requiere una excelente educación y comprensión del paciente que a menudo es difícil de lograr en una sesión., Por lo tanto, se recomienda el ingreso durante la noche para el control del dolor y el manejo del tubo para los pacientes después del drenaje torácico.
biopsia Broncoscópica que conduce a neumotórax y colocación inadvertida de ventilación torácica en el tumor pulmonar sin guía por imágenes. A) TC que muestra un neumotórax grande y persistente y la punta del tubo de ventilación torácica que termina dentro de la masa. El respiradero torácico fue colocado por el servicio de Neumología en la unidad de cuidados intensivos sin el beneficio de la guía imagenológica. B) el paciente fue remitido a Radiología intervencionista para el «reposicionamiento del tubo torácico».,»La fluoroscopia muestra el tubo de ventilación existente terminando en el Centro de la masa. Se ha avanzado una aguja para colocar un catéter de cola flexible Turner. C) la fluoroscopia muestra la colocación exitosa de un catéter de cola flexible Turner, la extracción de la ventilación torácica y la reexpansión del pulmón.
El Turner kit para el tratamiento del neumotórax. Un catéter de cola flexible 6.3-French con un estilete afilado acompañante se puede montar y avanzar hacia el espacio pleural bajo guía fluoroscópica o TC., El tubo acompañante y la válvula Heimlich unidireccional se pueden montar y conectar.
la fuga de aire que persiste más de 3 días es poco frecuente después de una lesión pulmonar iatrogénica. Se presenta más comúnmente en pacientes con enfisema grave, pacientes con ventilación con presión positiva y pacientes con inmunosupresión sustancial, particularmente con dosis altas de esteroides. Se puede considerar la evaluación quirúrgica torácica, aunque el drenaje torácico continuo suele ser el mejor curso de acción.