introduktion
Polyhydramnios eller hydramnios är en onormal ökning av volymen av fostervätska. Identifiering av polyhydramnios bör leda till en sökning efter en underliggande etiologi. De två vanligaste patologiska orsakerna till polyhydramnios är maternell diabetes mellitus och fostrets anomalier. När ingen etiologi för överskott av fostervätska identifieras, kallas polyhydramnios ”idiopatisk” eller oförklarlig., Idiopatisk polyhydramnios står för cirka 60% till 70% av fallen av polyhydramnios i publicerade serier och identifieras i nästan 1% av graviditeterna. Denna sammanfattning av SMFM Samråda Serien #46 recensioner viktiga överväganden vid utvärdering och hantering av polyhydramnios (Tabell 1).
Q / Hur bedöms fostervätskans volym?
Efter 20 veckors graviditet bedöms fostervätskans volym genom att använda
antingen den djupaste vertikala fickan (DVP) eller fostervätskans index (AFI). Vid flera gester används DVP., När den enskilda DVP används definieras polyhydramnios som en mätning ≥ 8.0 cm. När AFI används anses tröskeln generellt vara 24 cm eller 25 cm, beroende på om en 95: e eller 97: e percentil väljs.
Polyhydramnios identifieras oftast under tredje trimestern. Idiopatisk polyhydramnios detekteras vanligtvis under tredje trimestern, i en genomsnittlig graviditetsålder på 31 till 36 veckor över olika serier.
graden av polyhydramnios kategoriseras ofta som mild, måttlig eller svår, baserat på en AFI på 24,0 till 29,9 cm, 30,0 till 34.,9 cm, och ≥ 35 cm, eller en DVP av 8 till 11 cm, 12 till 15 cm, eller ≥ 16 cm, respektive. Milda polyhydramnios står för cirka 65% till 70% av fallen, måttliga polyhydramnios för 20% och svåra polyhydramnios för < 15%.
Q / Vilka är de bakomliggande orsakerna till polyhydramnios?
När en etiologi av polyhydramnios identifieras är det oftast en fostrets anomali eller maternell diabetes. Andra potentiella orsaker till tydligen isolerade polyhydramnios i ett strukturellt normalt foster inkluderar alloimmunisering och medfödd infektion., Fysiologiskt kan vätskeökningen i många av dessa fall hänföras till antingen (1) nedsatt fetal sväljning eller (2) överproduktion av fetal urin på grund av ett högproduktivt hjärttillstånd, njur abnormitet eller osmotisk fetal diurese. I allmänhet kan någon anomali som är tillräckligt allvarlig för att orsaka nonimmune hydrops fetalis (NIHF) resultera i polyhydramnios, eftersom dessa enheter ofta är associerade med varandra. Med maternell diabetes leder moderns hyperglykemi till fostrets hyperglykemi, med efterföljande osmotisk diurese i fostervätskefacket.,
Alloimmunisering kan leda till fetal anemi med resulterande NIHF och polyhydramnios. Medfödda infektioner, såsom parvovirus, cytomegalovirus eller syfilis, kan leda till polyhydramnios av olika mekanismer, inklusive anemi eller hjärtdysfunktion.
Q / Vilken utvärdering ska utföras när polyhydramnios detekteras?
idiopatisk polyhydramnios är en diagnos av uteslutning., Även om orsaken kan vara oförklarlig under graviditeten, den underliggande risken att en strukturell eller genetisk abnormitet identifieras efter födseln i en graviditet i samband med tydligen idiopatisk polyhydramnios är 9% i nyföddhetsperioden till så hög som 28% när spädbarn följdes upp till ålder 1 år.
Initial utvärdering för polyhydramnios innebär målinriktad ultraljud för att bedöma för fetala abnormiteter., Det är viktigt att bedöma fostertillväxt eftersom idiopatisk polyhydramnios kan vara associerad med makrosomi, och fostertillväxt begränsning i samband med polyhydramnios utgör en hög risk för en underliggande Foster abnormitet, inklusive trisomi 13 eller 18.
inte alla abnormiteter i samband med polyhydramnios är detekterbara genom ultraljud. Fetal esofageal atresi och trakeoesofageal fistel är bland de vanligaste polyhydramnios-associerade abnormiteter och kan vara svåra att diagnostisera med ultraljud., Störningar associerade med tydligen isolerade polyhydramnios inkluderar också genetiska syndrom för vilka det inte kan finnas några sonografiska fynd eller inget screening-eller diagnostiskt test tillgängligt.
Diabetes, alloimmunisering och medfödd infektion bör övervägas i ett strukturellt normalt foster med milda polyhydramnios. Rutin prenatal vård inkluderar screening för diabetes och alloimmunisering, samt testning för syfilis. Medfödd infektion presenterar vanligtvis med ytterligare sonografiska fynd, såsom NIHF, hepatomegali, splenomegali eller placentomegali., Vid polyhydramnios i samband med NIHF eller ytterligare sonografiska egenskaper rekommenderas utvärdering för fetal anemi och medfödd infektion.
svåra polyhydramnios som presenteras tidigare i dräktigheten bör ge upphov till större oro för en underliggande etiologi. I svåra fall, särskilt tidigt i graviditeten, är det viktigt att granska medicinsk och familjehistoria, förutom att få en detaljerad ultraljudsundersökning., Genetisk rådgivning och övervägande av testning för neurologiska störningar som medfödd myotonisk dystrofi bör övervägas, särskilt med minskad fosterrörelse.
Q / Hur hanteras en graviditet med polyhydramnios?
behandling av polyhydramnios
Polyhydramnios svår nog att orsaka moderns andningskompromiss, betydande obehag, eller för tidig förlossning har ofta en underliggande etiologi, medan idiopatisk polyhydramnios, eftersom det är oftast mild och inte förekommer förrän i mitten av tredje trimestern, vanligtvis inte kräver behandling., I utvalda fall kan emellertid amnioreduktion övervägas i ett försök att lindra moderns dyspné eller obehag. Sammantaget, i fall av allvarliga polyhydramnios som resulterar i moderns andningskompromiss så att amnioreduktion anses, är en underliggande Foster abnormitet vanligtvis närvarande. Dessutom återkommer polyhydramnios vanligtvis efter amnioreduktion, vilket gör dess effekt något begränsad.
indometacin, som ofta används för tocolys, minskar fostrets urinproduktion., På grund av rapporterade neonatala komplikationer, och i avsaknad av data om förbättrade maternell eller neonatal utfall, rekommenderar vi att indometacin inte användas för det enda syftet att minska fostervatten i inställningen av polyhydramnios.
Antepartum management
sannolikheten för en underliggande Foster abnormitet är signifikant högre med större grader av polyhydramnios, och progression av tillståndet är suggestiv av en underliggande etiologi., Vid graviditeter med en identifierad underliggande etiologi är graden av polyhydramnios associerad med en ökad sannolikhet för för tidig födsel (PTB), en liten för gestationsålder spädbarn, makrosomi och perinatal dödlighet.
PTB-frekvenserna ökar i allmänhet inte med idiopatiska polyhydramnios (som vanligtvis är milda) men PTB är förknippat med mer allvarliga polyhydramnios. Rapporterade data om huruvida perinatal mortalitet ökar med idiopatisk polyhydramnios har varit inkonsekventa., Idiopatisk polyhydramnios är associerad med spädbarns födelsevikt > 4000 g i cirka 15% till 30% av fallen.
den senaste vägledningen från American College of Obstetricians och gynekologer på antepartum fetal surveillance tar inte specifikt upp isolerade polyhydramnios eller listar den som en indikation på övervakning. Även om övervakning före förlossningen ofta utförs i denna inställning, finns det inga data som tyder på att en sådan bedömning minskar perinatal dödlighet., Roll och frekvens för uppföljning ultraljud är oklart, men avbildningen kan motiveras i fall där det finns oro för progression av polyhydramnios eller för att utvärdera fostrets tillväxt.
När det gäller tidpunkten för leverans finns det inga data som tyder på att induktion av arbetskraft eller PTB är förknippade med ett förbättrat resultat vid inställningen av milda idiopatiska polyhydramnios. Arbetet bör tillåtas ske spontant på sikt och leveranssättet bör bestämmas baserat på vanliga obstetriska indikationer., Om en induktion planeras bör den inte förekomma vid< 39 veckors graviditet i avsaknad av andra indikationer.
intrapartal hantering
andelen Foster nonvertex presentation rapporteras öka som svårighetsgraden av polyhydramnios ökar. Klinisk eller sonografisk bestämning av fosterpresentationsdelen bör utföras vid presentation i arbetet. Extern version för nonvertex fosterpresentation kan övervägas om det inte finns kontraindikationer för denna procedur.
graden av dysfunktionellt arbete ökar i närvaro av polyhydramnios., Studier har också visat att kvinnor med graviditeter komplicerade av idiopatiska polyhydramnios är betydligt mer benägna att genomgå en kejsarsnitt för misslyckande att utvecklas. Priser för kejsarsnitt för kvinnor med graviditeter komplicerade av idiopatiska polyhydramnios varierar från 35% till 55%. En ökad risk för operativ vaginal leverans i närvaro av polyhydramnios har också rapporterats. Vissa forskare rapporterar en högre frekvens av nonreassuring fostrets hjärtfrekvens tracings och postpartum blödning.,
planering för vård av nyfödda är nödvändig vid polyhydramnios. Som tidigare noterats finns det en ökad hastighet av strukturella abnormiteter eller genetiska syndrom hos nyfödda efter en graviditet komplicerad av polyhydramnios. Idiopatisk polyhydramnios har också förknippats med en ökad risk för neonatal intensivvårdsavdelning antagning. Pediatriskt stöd bör vara tillgängligt vid leverans för kvinnor med milda, idiopatiska polyhydramnios; för kvinnor med svåra polyhydramnios rekommenderas leverans vid ett tertiärt centrum.