terapi av återkommande meningiom
meningiom som återkommer kan motivera reoperation och/eller strålning. Återkommande meningiom kan orsaka neurologiskt underskott och hota överlevnad genom direkt kompression av vältalig vävnad eller genom att öka intrakraniellt tryck. En förstorande tumör, även om asymptomatisk, bör behandlas om inte anatomiska överväganden, allvarliga medicinska problem eller begränsad livslängd utesluter det., Beslutet att återuppta måste väga den återkommande tumörens naturliga historia, sannolikheten för att orsaka neurologisk skada eller död inom patientens förväntade livstid, den tekniska möjligheten att uppnå en radikal resektion, patientens medicinska tillstånd och den potentiella effekten av alternativa behandlingar.
mönstret för återkommande kommer att påverka valet av terapi. Återfall är nästan alltid lokal, även om spridning av tumör i olika riktningar från den ursprungliga platsen och även multifokal återfall kan förekomma (Fig. 19.2)., Regionala multifokala tumöravlagringar härrör från spridning av tumörceller genom och under dura (Fig. 19.3) (DeVries & Wakhloo 1994). I en patologisk studie av dural svansar uppenbart radiologiskt, 15/47 dural svansar uppenbara på MRI innehöll infiltrerande tumörceller (Uematsu et al 2005). Regional återfall hittades i 16% (7/45) av fallen i en serie återkommande meningiom; det var förknippat med yngre ålder, atypiska och maligna histologier och en tendens att återkomma flera gånger (Phillipon & Cornu 1991)., Denna typ av återfall kräver mer omfattande kirurgisk exponering vid reoperation och vanligtvis mandat postoperativ strålning.
återkommande tumörer kan rekapitulera mönstret för tillväxt av den ursprungliga tumören eller de kan uppträda annorlunda. När den återkommande tumören liknar den första, kommer de kirurgiska övervägandena för reoperation att likna den ursprungliga operationen. Många kirurger har funnit att tumörer återkommande efter operation, strålning, eller båda är svårare att resektera och att reoperation bär en ökad risk för komplikationer(Sekhar et al 1996)., Om den återkommande tumören skiljer sig från originalet kan ett annat kirurgiskt tillvägagångssätt behövas:
1
en konvexitet meningiom som ursprungligen intradural kan återväxa extraduralt, sträcka sig i hantelmode genom en trefination och erodera hårbotten (Fig. 19.4); excision av en sådan tumör kan kräva en större hårbotten flik, styckevis avlägsnande av ben, och vävnadöverföring för stängning.
2
en falx meningiom kan återväxa kontralateralt och kräva en bilateral exponering.,
3
ett parasagittal meningiom kan fullständigt ockludera en tidigare patenterad överlägsen sagittal sinus, så att excision av sinus och fullständigt avlägsnande av tumören är möjlig.
4
en globoid klinoidal meningiom kan återkomma som en placktumör som sträcker sig genom den optiska kanalen eller invaderar den cavernösa sinusen, så att en mer omfattande resektion av skallebasen är nödvändig (Fig. 19.5).
om kirurgi inte är möjlig, eller om tumören kvarstår efter reoperation, bör strålning ges, särskilt om meningiomas histologi är atypisk eller malign., Sannolikheten för en annan upprepning efter reoperation ensam är 42% vid 5 år och 56% efter 10 år. Medelvärdet för återfall-gratis-intervallet är kortare efter varje efterföljande kirurgi: 6 år, 3 år och 10 månader, 3 år och 1 år och 7 månader efter den första, andra, tredje och fjärde verksamhet, respektive (Mirimanoff et al 1985; Phillipon & Cornu 1991) I en serie av sphenoid wing meningiom, postoperativ strålning levererades till residua 31 tumörer postoperativt och 11 återkommande tumörer. Ingen tumör återkom under 4 års uppföljning., I en jämförbar grupp av patienter som inte fick strålning hade 16/38 patienter med delvis resekterade tumörer och 5/6 med återkommande tumörer återväxt (Peele et al 1997).
om en återkommande godartad tumör är liten (< 10 cm3 i volym), diskret och svår att resektera är stereotaktisk strålkirurgi ett utmärkt alternativ till mikrokirurgi och fraktionerad strålbehandling (Fig. 19.6) (Muthukumar et al 1998; Chang & Adler 1997; Shafron et al 1999; Colombo et al 2009)., Stereotaktisk radiokirurgi av cavernösa sinus meningiom kvar efter radikal kirurgi har gett en 100% kontrollfrekvens vid en median uppföljning av 2 år (intervall 6-54 månader): 19/34 (56%) tumörer regredierade; 24% av patienterna hade neurologisk förbättring; 70% var oförändrade och två patienter (6%) utvecklade permanenta nya neurologiska underskott (Duma et al 1993). En efterföljande rapport från samma institution visade en kontrollfrekvens på 93,1% för typiska meningiom vid både 5-och 10-års uppföljning., Och för 83 patienter som genomgick radiokirurgi som enda behandlingsmodalitet var 5-års kontrollfrekvensen 96,9% (Lee et al 2002). Liknande behandling av 41 tentoriella meningiom, varav 44% var återkommande efter 1-4 operationer, producerade en tumörkontrollhastighet på 98% vid en genomsnittlig uppföljning av 3 år. Nitton patienter förbättrades kliniskt, 20 förblev stabila och två försämrades, en från tumörtillväxt och en från strålningsskada (Muthukumar et al 1998)., Mer nyligen har iscensatt eller fraktionerad stereotaktisk radiokirurgi använts för att behandla återkommande meningiom av större storlek eller större närhet till radiosensitiva normala strukturer än tidigare trodde säkra (Pendl et al 2000; Adler et al 2008).
om tumören är stor, verkar mer malign och växer diffust, fraktionerad strålbehandling, som tillåter behandling av ännu större volymer, är lämplig (Carella et al 1982; Barbaro et al 1987; Goldsmith et al 1992; Milosevic et al 1996)., I en delmängd av en serie patienter med kvarvarande godartade meningiom vars behandlingar baserades på CT eller MR imaging uppnåddes en aktuariell progressionsfri överlevnad på 98% vid 5 år (Goldsmith et al 1992). I de flesta fall bör atypiska eller maligna tumörer kvar efter reoperation också bestrålas (Hug et al 2000; Modha et al 2005). Beroende på fält och dos av den ursprungliga bestrålningen och det mellanliggande intervallet kan reirradiation vara möjlig (Fig. 19.7) (Mjölkare-Zabel 2009).,
medicinska terapier som övervägs för återkommande meningiom inkluderar hormonbehandling, kemoterapi och immunterapi (Sioka & Kyritsis 2009). Detektion av receptorer för progesteron, östrogen och somatostatin på meningiomprover eller celler i kultur har föranlett försök av medicinsk förändring av receptoraktivitet.,
mellan två tredjedelar och tre fjärdedelar av alla meningiom har progesteronreceptorer; färgning för progesteronreceptorer är mycket vanligare i typiska än i atypiska eller anaplastiska typer och är således prognostiskt gynnsam (Pravdenkova et al 2006; Roser 2004; Huisman et al 1991). Icke desto mindre har antiprogesteronmedlet, mifepriston (RU486, 200 mg/dag) visat endast begränsad antitumöraktivitet (8/28 (29%) patienter med partiellt svar) (Grunberg et al 2006)., Antiöstrogen, tamoxifen, producerade ett liknande dämpat svar hos en högre andel patienter (90%, 9/10) trots den lägre andelen tumörer (19%) med östrogenreceptorer (Huisman et al 1991; Goodwin et al 1993). Den potentiella nyttan av somatostatin, som föreslogs av upptäckten av dess receptorer på de flesta meningiom, stöddes av en tumörkontrollhastighet på 44% efter 6 månaders behandling (Chamberlain et al 2007).
kemoterapi har visat sig vara av ringa värde för återkommande meningiom. Inledande uppmuntrande rapporter om aktivitet av hydroxiurea (15-20 mg / kg per dag p. o.,) mot återkommande, icke-resektabla meningiom (en kumulativ frekvens av partiellt svar eller stabilitet på 78% (26/32 patienter i två studier; Mason et al 2002; Newton et al 2004; Newton 2007) föranledde fas II-studier som misslyckades med att bekräfta signifikant effekt (19/54 eller 35% partiellt svar eller, mer allmänt, stabilitet; Fuentes et al 2004; Loven et al 2004; Weston et al 2006). En delmängd av fyra atypiska eller maligna meningiom visade inget svar., På liknande sätt har fas II-studier av antingen temozolomid (n = 16) eller irinotekan (n = 16) inte visat signifikant antitumöraktivitet för något av agenterna (Gupta et al 2007; Rockhill et al 2007). Telomerasaktivitet är mycket vanligare hos anaplastiska än i typiska meningiom; även inom en grupp typiska meningiom korrelerar det med en dålig prognos (Langford et al 1997). Telomerashämmare kan vara en rimlig strategi.
immunterapi har sett lite testning., Behandling av totalt 18 icke resecerbara eller återkommande meningiom, av vilka några var maligna, med interferon α-2B följdes av sjukdomsstabilitet (i upp till 8 år) hos 14/18 totala patienter från två studier (Kaba et al 1997; Muhr et al 2001). Med tanke på de nedslående resultaten med hormonella och kemoterapeutiska strategier bör sådana immunoterapeutiska medel studeras ytterligare (Sioka & Kyritsis 2009).