riktlinjer för ny praxis placerar vanligtvis inte tricykliska antidepressiva medel (TCAs) som första linjens terapier på grund av oro över biverkningar och säkerhetsproblem.1-3 men dessa medel har viktiga kliniska användningsområden – både för godkända och off-label indikationer – och olika farmakologiska egenskaper som skiljer dem från varandra samt från många av de ” nyare antidepressiva medel.,”
Elva TCAs finns i USA (Tabell 1). Här är vad bevisen säger om när och hur man använder dem för att behandla en mängd olika psykiatriska störningar, tillsammans med våra rekommendationer om hur man minskar risken för biverkningar.
indikationer och användning utanför märkningen
TCAS farmakologiska egenskaper gör dem mycket mångsidiga (ruta 1).4 depression och ångestsyndrom (såsom tvångssyndrom) är de viktigaste FDA-godkända indikationerna för TCA. Andra godkända indikationer är ångest (doxepin) och barndom enuresis (imipramin)., Vanliga off-label-användningsområden som stöds av vetenskaplig litteratur inkluderar paniksyndrom, social fobi, sömnlöshet, posttraumatisk stressstörning (PTSD), generaliserat ångestsyndrom (GAD), uppmärksamhetsunderskott/hyperaktivitetsstörning (ADHD), migränhuvudvärk, kroniska smärtssyndrom, för tidig utlösning, missbruk och ätstörningar, för att nämna några.,för att behandla egentlig depression rekommenderar American Psychiatric Association selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), bupropion, venlafaxin och den sekundära aminen TCAS Desipramin och nortriptylin som ”optimal” första linjens behandling för de flesta patienter.1 Texas Medication Algorithm-Projektet rekommenderar Ssri bupropion, nefazodon, venlafaxin eller mirtazapin som första linjens terapi och listor Tca som andra eller tredje linjens behandling för patienter med delvis eller inget svar på initial terapi.,
Adapin
PM Janimine, Sk-Pramine
Aventyl
ruta 1
tricykliska antidepressiva medel är en bred klass av läkemedel som kan delas upp, baserat på antalet ringar i deras kärna, i tricykliska och tetracykliska. Tricyklerna kan klassificeras vidare i tertiära och sekundära aminer, baserat på antalet metylgrupper på sidokedjan., Dessutom inkluderar vissa kliniker trazodon-ett antidepressivt medel kemiskt orelaterat till tricykliska, tetracykliska eller andra kända antidepressiva medel—i den breda klassen av TCAs.
TCA hypotes ursprungligen för att blockera återupptaget av norepinefrin (NE) eller serotonin (5HT), vilket ökar nivåerna av dessa neurotransmittorer vid den postsynaptiska receptorn. Senare teorier inkluderar effekter på pre-och postsynaptiska receptorer och andra neurotransmittorer, såsom histamin och acetylkolin, som förklarar de olika biverkningarna av TCA.,
de relativa norepinefrin-återupptagsblockerande effekterna jämfört med serotonin-återupptagsblockerande effekterna av TCA och varje läkemedels biokemiska effekter sammanfattas i Tabell 2. Förutom klomipramin är TCAS relativt svaga 5HT-återupptagsblockerare.
Även om det rekommenderas som första linjens behandling, SSRI och andra nyare antidepressiva medel uppvisar ingen större effekt än TCAs vid behandling av större depression.5, 6 tre stora metaanalyser7-9 rapporterade ingen signifikant skillnad i effekt mellan de två antidepressiva klasserna. I den största, 9 publicerad av USA, Department of Health and Human Services svarade 50% av inpatienterna och 52% av poliklinikerna på TCA, medan 54% av inpatienterna och 47% av poliklinikerna svarade på SSRI. Jämfört med SSRI kan TCAs också associeras med högre remissionshastigheter.7,8
Clomipramin—godkänd för OCD—har använts i årtionden för att behandla depression och resistent depression. Två meta-analyser av det danska universitetet antidepressiva Gruppen7, 8 visade att klomipramin producerade en ”signifikant bättre terapeutisk effekt” jämfört med citalopram och paroxetin., I tre huvudstudier visade 5,7, 8 TCAs större effektivitet än SSRI vid behandling av melankolisk depression.
de antikolinerga biverkningarna av TCAs har uppfattats orsaka högre patientavbrott och utsättningstakt, men studier har visat blandade resultat. I en metaanalys som jämförde SSRI och TCA var skillnaden i utfallsfrekvens på grund av negativa effekter mindre signifikant än vad som tidigare rapporterats. När man undersökte de totala avhoppstalen av någon anledning var skillnaden mindre än vad som ursprungligen förväntades.,10
OCD i klinisk praxis startas de flesta patienter med OCD på en SSRI. Clomipramin är ett annat värdefullt alternativ, men speciellt för patienter som misslyckas med en eller flera terapeutiska prövningar med SSRI. Klomipramin kan ge signifikant terapeutisk nytta hos patienter med OCD, eventuellt på grund av dess potenta 5-HT-återupptagsegenskaper. I en studie förbättrades patienter med OCD-symtom som fick clomipramin mer än de som fick SSRI när varje klass jämfördes med placebo.,11
paniksyndrom även om det inte är godkänt för paniksyndrom, ger imipramin och Desipramin effektiv behandling, även hos icke-patienter.12 doser och plasmanivåer är desamma som för behandling av depression. Start låg (t.ex. imipramin, 10 till 20 mg/d; Desipramin, 10 till 25 mg/d) och öka gradvis under flera veckor till typiska terapeutiska doser (Tabell 1). Eskalera inte för snabbt, eftersom detta kan öka ångest eller fälla en panikattack. Användning hos barn TCAs har använts för att behandla barn med ADHD, OCD, enures och depression., American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) rekommenderar inte TCAs som första linjens behandling för ungdomar som kräver farmakoterapi för depressiva sjukdomar men erkänner att vissa ungdomar med depression kan reagera bättre på TCAs än andra mediciner.3