Prescribing under pregnancy

prenatal drug exposure and an untreated psychiatric disorder both present risks.

varje år lider ungefär en halv miljon gravida kvinnor av psykiatriska sjukdomar som depression, bipolär sjukdom eller någon typ av ångestsyndrom. Användningen av receptbelagda läkemedel under graviditeten väcker ett antal svåra etiska och medicinska problem, ibland mer utmanande av bristen på bra data., Kliniker och patienter måste noggrant överväga två typer av risk: risken för att läkemedelsexponering kan skada det utvecklande fostret och risken (mindre välkänd) för att inte behandla moderen tillräckligt.

alla psykiatriska läkemedel passerar placentan och når det utvecklande fostret, och några av dessa läkemedel ökar risken för vissa medfödda missbildningar. Forskning tyder dock på att sannolikheten för fosterskador efter prenatal exponering för vissa läkemedel inte är lika stor som tidigare studier hade uppskattat.,

dessutom har det blivit en växande bekräftelse på att en obehandlad psykiatrisk sjukdom under graviditeten också medför risker för både mamman och det utvecklande fostret. Obehandlade ångestsjukdomar ökar till exempel risken för tidig leverans och missfall. Och obehandlad bipolär sjukdom eller depression hos mödrar kan resultera i barn med låg födelsevikt, ökad gråt och större sannolikhet för tillträde till neonatal intensivvårdsavdelning.

ett annat problem är återfall av den psykiatriska sjukdomen under graviditeten., Kvinnor med psykiska störningar har ökad risk för återfall när de blir gravida oavsett om de förblir på medicinering, men att stoppa medicinering ökar sannolikheten för återfall.

till exempel, en prospektiv studie av 201 kvinnor med en historia av allvarlig depression, som inkluderade månatliga bedömningar under graviditeten, fann att 68% av dem som slutade ta antidepressiva medel efter att ha blivit gravid drabbats av ett återfall av depression, jämfört med 26% av dem som fortsatte att ta sina antidepressiva medel., Och en prospektiv studie av 89 gravida kvinnor med bipolär sjukdom fann att 86% av kvinnorna som slutade behandlingen fick ett återfall jämfört med 37% av dem som kvarstod på sin medicinering.

naturligtvis är droger inte det enda sättet att behandla psykiatriska störningar under graviditeten, men vissa kvinnor kommer att dra stor nytta av medicinering. Även om luckor i den medicinska litteraturen kvarstår kan studier och behandlingsriktlinjer hjälpa till med beslutet.,

sammanfattande punkter

• forskning klargör risken för prenatal läkemedelsexponering, och några tidigare uppskattningar har reviderats.

• råd om litium beror på kvinnans symptom och risk för återfall.

• det är bäst att avsmalna någon psykiatrisk medicin gradvis snarare än att stoppa det plötsligt, för att undvika återfall.,

alternativ för kvinnor med depression

studier har främst fokuserat på användning av selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) under graviditeten, även om vissa data finns om risker som andra läkemedel utgör.

SSRIs. Även om vissa data har varit inkonsekventa, stora studier av SSRI användning under graviditet slutsatsen att dessa läkemedel kan användas under första trimestern utan att signifikant öka risken för foster hjärtfel eller andra stora medfödda missbildningar.,

flera preliminära studier 2005 och 2006 tyder på att paroxetin (Paxil) kan öka risken för flera typer av sällsynta medfödda hjärtfel. Men en analys av resultaten av 3 235 kvinnor som tog paroxetin under första trimestern — den största studien hittills-drog slutsatsen att läkemedlet inte ökade risken för medfödda hjärtfel hos avkommor. Konsensus växer som en klass, SSRI tas under första trimestern utgör endast en liten ökning av risken., Cirka en baby i 125 är född med hjärtfel i den allmänna befolkningen, och cirka två ytterligare barn föds med hjärtmissbildningar för varje 1000 som utsätts för SSRI under fosterutveckling.

När det används sent under graviditeten eller vid tidpunkten för leveransen kan SSRI dock orsaka tillfälliga problem hos så många som 25% av nyfödda. Typiska symtom är tremor, rastlöshet, milda andningsproblem och svagt gråt. I de flesta fall försvinner dessa symtom under de första dagarna efter födseln, även om vissa spädbarn är upptagna till neonatal intensivvårdsavdelning som en försiktighetsåtgärd.,

en olöst fråga är om SSRI-användning senare under graviditeten ökar risken för persistent lunghypertension hos den nyfödda (PPHN), ett allvarligt men lyckligtvis sällsynt andningsproblem som påverkar ungefär ett barn född till varje 1000 till 2000 kvinnor i den allmänna befolkningen. Studierna rapporterar motstridiga resultat. En 2006-studie uppskattade att ungefär en kvinna i 100 tar en SSRI sent i graviditeten skulle föda en bebis med PPHN, medan en 2008-studie placerade den siffran på ungefär en till två kvinnor i 1,000.

tricykliska antidepressiva medel., Denna äldre klass av droger kan vara ett alternativ för vissa kvinnor. Även om tidiga studier och anekdotiska rapporter föreslog att tricyklisk antidepressiv användning under graviditet kan orsaka medfödda hjärt-och lem problem och andra sjukdomar, har nyare studier inte funnit att detta är fallet.

Bupropion. Lite är känt om risken för andra antidepressiva medel under graviditeten. Det mesta av forskningen innebär bupropion (Wellbutrin). GlaxoSmithKline, som tillverkar detta läkemedel, upprätthåller en databas med resultat av 517 kvinnor som tog drogen under sin första trimester., Risken för medfödda missbildningar i denna grupp är inte högre än i den allmänna befolkningen. Endast en studie har publicerats om bupropionanvändning under graviditetens första trimester. Forskare avslutade uppföljning på 136 kvinnor och fann en signifikant ökning av risken för missfall, men inte medfödda missbildningar.

alternativ för kvinnor med bipolär sjukdom

liksom kvinnor med stor depression är de med bipolär sjukdom också i ökad risk för återfall under graviditeten, och fortsatt behandling med ett stämningsstabiliserande läkemedel kan bidra till att minska den risken., Men två av de vanligaste drogerna, litium och valproat, ökar risken för medfödda defekter. Behandlingsalternativ beror därför på arten och svårighetsgraden av moderns symtom.

litium. Lång grunden för behandling av bipolär sjukdom anses litium fortfarande vara den mest effektiva medicinen för långvarig behandling och minskad risk för självmord. Men att ta litium under graviditeten ökar risken för medfödda hjärtfel, även om det är betydligt mindre än en gång trodde.,

på 1970-talet föreslog retrospektiva rapporter (med förbehåll för återkallelse bias) att litium kunde öka risken för medfödda hjärtfel med så mycket som 400%, och läkare undviker rutinmässigt att förskriva det under graviditeten av den anledningen. Men nyare epidemiologiska studier, efter kvinnor över tiden, tyder på att den faktiska risken är mycket mindre. De nyare studierna tyder på att i absoluta termer kommer en ytterligare baby av varje 1000 till 2000 som utsätts för litium under första trimestern av fosterutvecklingen att utveckla en hjärtfel som ett resultat., Detta läkemedel kan också orsaka för tidig leverans samt hjärtarytmier och tillfällig slöhet hos nyfödda.

mot bakgrund av de uppdaterade bevisen rekommenderar American College of Obstetricians och Gynekologer följande allmänna tillvägagångssätt, med två försiktighetsåtgärder. För det första, eftersom graviditet kan förändra metabolismen av litium, är det viktigt att noggrant övervaka litiumnivåer både under graviditet och omedelbart efter leverans. För det andra, om en patient bestämmer sig för att sluta ta litium, är det bäst att minska dosen långsamt (ta två veckor eller längre) istället för att stoppa det plötsligt., Annars kan kvinnan snabbt drabbas av ett återfall av symtom.

• milda symptom, låg risk för återfall. Sluta ta litium före befruktningen genom att gradvis minska risken för återfall.

• allvarliga symptom, måttlig risk för återfall. Taper litium gradvis före befruktningen, starta sedan om efter första trimestern för att minska risken för medfödda hjärtfel.

• allvarliga symptom, hög risk för återfall. Fortsätt litiumbehandling, så länge patienten förstår detta ger ökad risk för hjärtfel och andra problem hos nyfödda.,

valproat. Det är bäst att undvika att ta valproat (Depakote) under graviditeten, särskilt under första trimestern, eftersom detta läkemedel ökar risken för neuralrörsdefekter som spina bifida. Risken ökar med DOS. I absoluta termer uppskattar forskare att en till sex barn av varje 100 som utsätts för valproat under första trimestern av fosterutveckling är födda med någon typ av neuralrörsfel.,

om en kvinna blir gravid när du tar valproat, eller om detta läkemedel är hennes enda behandling val, American College of Obstetricians och Gynekologer rekommenderar dagliga folsyra tillskott av 4 mg per dag-10 gånger större än 0,4 mg per dag rekommenderas för andra kvinnor-helst börjar före befruktningen och fortsätter genom den första trimestern. Tänk dock på att det inte finns något bevis på att folsyratillskott förhindrar läkemedelsinducerade neuralrörsdefekter. Av denna anledning rekommenderar experter också prenatal testning och rådgivning om risker för fosterskador.,

lamotrigin. Det nordamerikanska antiepileptiska läkemedels registret indikerar att kvinnor som tar lamotrigin (Lamictal) medan gravid var 24 gånger så troligt som andra kvinnor att föda ett barn med en kluven läpp eller kluven gom. I absoluta tal översätter detta till ungefär en baby född med en kluven läpp eller gom för varje 100 utsatt för lamotrigin prenatalt. Fyra andra Register har dock inte funnit en ökad risk för klyfta läpp eller kluven gom med detta läkemedel., Och eftersom lamotrigin skyddar mot depression i bipolär sjukdom, rekommenderar vissa experter att överväga det som ett alternativ att använda under graviditeten.

alternativ för kvinnor med ångestsyndrom

ångestsyndrom inkluderar tvångssyndrom, paniksyndrom, generaliserat ångestsyndrom och posttraumatiskt stressyndrom. Dessa tillstånd behandlas ofta med bensodiazepiner, såsom alprazolam (Xanax), klonazepam (Klonopin) eller lorazepam (Ativan).,

Prenatal exponering för bensodiazepiner kan öka risken för kluven läpp och gomspalt, även om studierna har varit inkonsekventa på denna punkt. Den absoluta ökningen av risken är liten, med cirka sju barn födda med kluven läpp eller gom av varje 10 000 exponerade för bensodiazepiner i livmodern, jämfört med sex barn av 10 000 utan prenatal exponering.

bensodiazepiner kan dock leda till abstinenssymptom och andra problem för nyfödda, särskilt när de tas sent under graviditeten., En möjlig komplikation är ”floppy infant syndrome” (infantil hypotoni), kännetecknad av slöhet, dålig andning och svårighet att mata. Abstinenssymtom hos nyfödda inkluderar rastlöshet, andningsproblem, diarré och kräkningar.

För mer information

Massachusetts General Hospital Center for Women ’ s Mental Health ger frekventa uppdateringar om forskning om hur man bäst behandlar psykiatriska störningar under graviditeten. Besök webbplatsen nedan:

www.kvinnors hälsa.,org

ett individuellt beslut

med tanke på riskerna kan kliniker och patienter som bestämmer att psykiatriska läkemedel är nödvändiga under graviditeten vilja sträva efter lägsta möjliga dos. Men American College of Obstetricians och Gynekologer rekommenderar att en enda medicin vid en högre dos är att föredra att kombinera två eller flera mediciner.

Information om risker och fördelar med droger som tas under graviditeten kan vara lättare att få i framtiden., I maj 2008 meddelade FDA ett förslag om att revidera märkning för receptbelagda läkemedel, för att ge tydligare information om effekter under graviditet och amning. För närvarande måste kliniker och patienter försöka Sifta igenom resultaten av studierna för att bestämma den bästa kursen på individuell basis.

American College of Obstetricians och Gynekologer. ”ACOG Praktiken Bulletin: Användning av Psykiatriska Läkemedel Under Graviditet och Amning,” Obstetrik och Gynekologi (April 2008): Vol. 111, 4, s. 1 001-20.

Viguera AC, et al., ”Risk för återfall hos kvinnor med bipolär sjukdom under graviditeten: prospektiv studie av humörstabilisator avbrytande,” American Journal of Psychiatry (Dec. 2007): Vol. 164, 12, s. 1 817-24.

för fler referenser, se www.health.harvard.edu/mentalextra.

Disclaimer:
som en tjänst till våra läsare, Harvard Health Publishing ger tillgång till vårt bibliotek av arkiverat innehåll. Observera datumet för senaste granskning eller uppdatering på alla artiklar., Inget innehåll på denna webbplats, oavsett datum, bör någonsin användas som ersättning för direkt medicinsk rådgivning från din läkare eller annan kvalificerad läkare.