PMC (Svenska)

kronisk smärta är den vanligaste långsiktiga komplikationen vid behandling av inguinalbråck. Det kan begränsa patientens dagliga aktiviteter i flera år postoperativt. Uppkomsten av post-bråck reparation smärta sker oftast omedelbart efter operationen, och prediktiva faktorer inkluderar reparation av återkommande bråck, preoperativ smärta, svår tidig postoperativ smärta, yngre ålder, psykologisk sårbarhet eller psykiatrisk störning, och arbetstagarnas ersättning ., Det finns två dominerande typer av post-bråck reparation smärta: nociceptiv smärta, främst på grund av inflammation, och neuropatisk smärta, på grund av nervskada. Den vanligaste typen av postoperativ smärta är nociceptiv smärta som presenterar med ömhet längs inguinalbandet och strålning till låret. Nociceptiv smärta efter bråckreparation, som vanligen karakteriseras som öm, gnagande eller pounding, beror främst på vävnadsskada genom suturer eller nätfixeringsanordningar. Den föreslagna underliggande patomekanismen är kronisk inflammation till följd av vävnadsskada ., Neuropatisk smärta är typiskt ett resultat av kirurgisk skada på en specifik nerv(s) såsom ilioinguinal, iliohypogastric, genital gren av genitofemoral eller lateral femoral kutan nerv. Nervskada kan orsakas av partiell eller fullständig nervsektionering, entrapment av suturer och nätfixeringsanordningar, eller oavsiktligt trauma (t.ex. kontusion, diatermi), som därefter orsakar irritation och kompression av främmande material och ärrvävnad., Neuropatisk smärta kännetecknas av en övergående elektrisk stabbning eller brännande smärta som uppstår antingen spontant eller efter provokationstest. Behandlingar inkluderar medicinsk behandling, injektion av lokalanestetika med eller utan steroider, kryoterapi och beteendeterapi . Kemisk neurolys eller kirurgisk revision med radikal neurorektomi kan krävas för vissa patienter .

följande faktiska fall illustrerar en potentiell fallgrop av ultraljudsstyrda nervblock för diagnos och behandling av neuralgisk smärta efter laparoskopisk ljumskbråck reparation., En 44-årig kvinna hänvisades till vår smärtklinik för hantering av ihållande höger inguinal område smärta efter laparoskopisk höger herniorraphy utförs 5 dagar tidigare. Hon diagnostiserades med rätt inguinal bråck och kronisk cholecystit. Hon hade genomgått laparoskopisk höger herniorrhaphy med placering av mesh genom autosuture och cholecystektomi vid vår allmänna operationsavdelning.

omedelbart efter proceduren upplevde patienten svår höger inguinal smärta som utstrålade till mediala och laterala området på höger lår., Smärta förvärrades genom att gå, benhöjning och ökad intensitet över tiden. Misstänka att neuralgi var sekundära till ilioinguinal nerv-entrapment av autoclip eller nät, patienten genomgick kirurgisk undersökning inklusive laparoskopisk mesh flytta och autoclip borttagning 2 dagar efter den ursprungliga operationen. Efter avlägsnande av autoklips upplevde patienten en liten förbättring av hennes mediala lårsmärta, men klagade fortfarande på smärta i hennes laterala lår som orsakade allvarlig begränsning av patientens dagliga aktiviteter., Symtomatisk behandling med oral medicinering, inklusive trileptal 300 mg och 300 mg pregabalin, gavs dagligen. Eftersom dessa konservativa läkemedel inte var effektiva, hänvisades patienten till vår klinik.

baserat på smärtfördelning hade patienten ultraljudsstyrda lokalbedövningsmedel (lidokain) injektioner i ilioinguinalnerven och laterala femorala kutana nerver två gånger. Smärtan svarade på regionala nervblock omedelbart efter första injektionen, även om ingen fullständig upplösning av smärta uppnåddes., Efter det andra blocket hade hon en signifikant (>50%) minskning av hennes smärta och kunde ambulera.

Ultraljudsstyrt nervblock har undersökts och använts i humanbedövning under de senaste 15 åren., Jämfört med andra avbildningstekniker har ultraljud några viktiga fördelar, såsom fullständig eliminering av strålningsexponering, direkt visualisering av nerver och intilliggande anatomiska strukturer (blodkärl, muskler, ben och senor), direkt visualisering av spridningen av lokalbedövning under injektion, med möjlighet till omplacering av nålen vid maldidistribution, undvikande av intraurala eller intravaskulära injektioner och minskning av lokalbedövningsdoser ., Därför kan noggrant placerade lokalbedövning ha snabbare start, mer förutsägbar varaktighet och övergripande förbättring av blockkvaliteten. För ilioinguinal och iliohypogastric nervblock placeras patienten i en bakre position, och den främre överlägsen iliac ryggrad (ASIS) och inguinal ligament identifieras som ytmarkeringar. En linjär sond med hög frekvens (6-13 MHz) är orienterad vinkelrätt mot inguinalbandet och är först placerad så att sondens laterala aspekt ligger på toppen av iliackammen, bara bakre till ASIS., Ilioinguinal och iliohypogastriska nerver söks i fascialplanet mellan den inre sneda och tvärgående bukmuskeln. Den ilioinguinala nerven finns vanligtvis nära iliackammen, och den iliohypogastriska nerven ligger medial till den (Fig. 1A). Peritoneal fascia och peritonealhålan ligger djupt i den tvärgående bukmuskeln, och peristaltiska rörelser i tarmen kan detekteras. Nålen är avancerad till fascialplanet mellan de inre sneda och transversus bukmusklerna och placeras intill ilioinguinala och iliohypogastriska nerver., Fem ml lokalbedövning med eller utan steroid infiltreras in i det delade fasciala Planet. För lateralt femoralt kutan nervblock identifieras ASIS via högfrekvenssond som en hyperekoisk struktur med bakre akustisk skuggning. Den linjära sondens laterala ände är placerad på ASIS och den mediala änden vinklad något i en caudal riktning så att givaren är parallell med inguinalbandet. Givaren flyttas försiktigt i en medial-kaudal riktning medan operatören söker efter eko-signaturen hos den laterala femorala kutana nerven (Fig. 1B)., Små genitala grenar av genitofemoral nerv kommer in i inguinalkanalen vid den djupa inguinalringen och löper intill de yttre spermatiska kärlen i manliga eller runda ledband hos kvinnor. Patienter som klagar över symptom som överensstämmer med skada på denna nerv är mycket sällsynta . Därför är infiltration av lokalanestetika eller neurorektomi av denna nerv inte förespråkad som ett standardförfarande.

Sammanfattningsvis kan ultraljudsstyrt block av gränsnerven och lateral femoral kutan nerv vara användbart för att hjälpa till vid diagnos och behandling av postbråckreparationssmärta. Ultrasonography erbjuder smärta läkare en lättillgänglig imaging modalitet som att utföra dessa ingrepp på ett säkert och korrekt sätt.