3. Diskussion
subkutant emfysem kan vara sekundärt till en pneumothorax eller en komplikation av bröströrsinsättning. Ungefär en av fem rör thoracostomies för pneumothorax resulterar i subkutant emfysem enligt två retrospektiva studier av Ball et al. och Jones et al. . Kirurgisk emfysem komplicerar bröströret Infogningar för pneumothoraces ses oftare i trauma, stora och bilaterala pneumothoraser, bronkopleurala fistlar och mekanisk ventilation., Flera undvikbara orsaker som dålig rörplacering, rörblockering, sidoportsmigrering och större antal bröströr har hänförts till detta fenomen .
luft som härrör från lungan kan orsaka subkutant emfysem med två mekanismer. För det första, när parietal pleura är genomborrad, kan luft från en pneumothorax passera direkt in i bröstväggen och subkutan vävnad ., För det andra avgränsade Macklin en alternativ väg 1939, där alveolbrott vid deras baser kan introducera luft i perivaskulär adventitia och detta tenderar att dissekera proximalt inom bronkovaskulär mantel mot mediastinum . Eftersom det finns en kontinuitet av viscerala utrymmen mellan de mjuka vävnadsfacken i nacken, mediastinum och retroperitoneum, kan avvikande luft från alveolär bristning sönderdelas från mediastinum till dessa regioner eller passera ytlig till endotorakala fascia i de subkutana vävnaderna ., Subkutan luft från nacken kan spridas till ansiktet och ögonlocket som orsakar palpebral stängning. Ibland kan mediastinal pleura brista och orsaka pneumotorax . Man tror att denna mekanism kan vara ansvarig för spontan pneumothorax snarare än bristning av subpleural blebs i de flesta fall .
det primära syftet med att behandla svårt subkutant emfysem är att dekomprimera bröstinloppet och nacken för att upprätthålla en luftväg, därför har akut trakeostomi ofta förespråkats . Det har funnits olika andra framgångsrika metoder som beskrivs i litteraturen. Cerfolio et al., rapporterade praxis att öka Sug på en in situ fungerande bröströr på hög sug (upp till -40 cm H2O) . Detta skulle lindra SE i två tredjedelar av fallen och om det kirurgiska emfysemet fortfarande är progressivt med resulterande palpebral stängning kan ett andra bröströr införas. Både supraklavikulära och infraklavikulära små hudinsnitt (ca 2 cm, mittklavikulär linje, halvvägs mellan nippel och nyckelben) som fungerar som ”blåshål” för upprepad Manuell dekompressiv massage av subkutan luft har rapporterats . Byun et al., har applicerat vacuum-assisted closure (VAC) terapi till dessa ”blåshål” med kontinuerlig sugning vid -150 mmHg för ventilator associerad massiv subkutan emfysem . En mängd stora hål semirigid slangar inklusive Jackson-Pratt avlopp, regelbundna Bröst avlopp till mindre luminal diameter angiokateters, kanyl med sidohål och penrose-typ avlopp placeras subkutant, med eller utan hjälp av manuell dekompressiv massage har beskrivits .
Johnson et al. och Ahmed et al., nyligen granskade de olika metoderna som beskrivs i litteraturen – mestadels små retrospektiva studier och fallrapporter – för att beskriva fördelarna och nackdelarna med varje teknik. Upprepad Manuell dekompression via” blow hole ” – snitt kan vara besvärlig, medan VAC-terapi skulle utgöra potentiell kosmetisk defekt . Småborrkatetrar kan vara benägna att blockera och ta längre tid att lösa. Ahmed et al. hade kombinerat dessa tekniker med en 12 Fr. subkutan infraklavikulär avlopp på kontinuerlig hög sug vid -150 mmHg med hjälp av manuell dekompressiv massage .,
i det fall som presenteras här placerades ett stort subkutant avlopp i den främre axillärlinjen, snarare än infraklavikulär, på grund av övervägande av cosmesis och närvaro av kvinnlig bröstvävnad anteriort. Dessutom var den maximala platsen för subkutan crepitus placerad i sidled och frånvaron av mediastinal luft på röntgen vilket tyder på att mekanismen var mer sannolikt från direkt infiltrering av luft i subkutan vävnad via en sönderrivet parietal pleura. Därför ansågs det avlopp som placerades i denna position lämpligast., Den befintliga separationen av vävnadsplanerna genom subkutant emfysem underlättade också den enkla insättningen av avloppet.