diskussion
orsakerna till obstruktion som rapporterats här motsvarar väl med de som hittades i tidigare studier, 1,9-11 trots att hinder orsakade av maligna sjukdomar uteslutits från vår studie. Sammanväxningar stod för 54% av hindren, fängslade bråck 30%. Andelen bråck sjönk och andelen adhesiva hinder ökade under de senaste tre decennierna (se Tabell 1).
ålder verkar vara den viktigaste faktorn som ökar döds-och komplikationsfrekvensen., Medianåldern för patienter som genomgår kirurgi för SBO ökade från 56 år på 1960-talet till 71 på 1990-talet. ändå minskade död och komplikationsfrekvensen.
incidensen av associerad sjukdom var 30% i denna studie. I en 1966-studie av Lo et al, 2 var incidensen 55%, även om hinder orsakade av tumörer inkluderades i den studien., Som förväntat fann vi en signifikant korrelation mellan ålder och associerad sjukdom: 52% av patienterna äldre än 75 år hade associerad sjukdom jämfört med 36% av de 50 till 75 år gamla och 11% av de 50 eller yngre (P < .001). Därför är det viktigt att skilja effekterna av ålder och premorbid sjukdom på död och komplikationsfrekvens när man jämför studier om komplikationer efter sbo. Ålderdom, oavsett associerad sjukdom, är en signifikant riskfaktor.
incidensen av nonviable strangulation var 16%., Intressant var ålder den enda faktorn som väsentligt påverkade graden av kvävning. Bizer et al 12 visade ett liknande samband mellan tarmsträngning och ålder äldre än 70 år. De fann ingen korrelation mellan symptomens varaktighet före inträde och förekomsten av kvävning, och tiden från tillträde till operation korrelerade inte med förekomsten av kvävning. Detta motsvarar väl med vårt konstaterande att fördröjd kirurgisk behandling inte hade någon signifikant effekt på graden av nonviable strangulation., På samma sätt fann Tanphiphat et al 13 i 1987 att patienter som genomgått operation mer än 48 timmar efter tillträde hade en signifikant lägre förekomst av nonviable och borderline tarmviabilitet än de som genomgått operation inom 12 timmar efter tillträde. I en äldre studie visades 2 en fördröjning i behandlingen för att öka graden av tarmresektion. Anledningen till att vi inte hittade någon sådan korrelation måste vara att patienter med kvävning har allvarligare symptom (även om detta inte lätt kan visas), vilket leder till tidig upptagning och operation.
den totala dödligheten i denna studie var 5%., Dödligheten från SBO har minskat från cirka 60% i 1908 14 till cirka 20% på 1920 -, 1930-och 1940-talet och 13% i 1955. 3 dödsfall på 4% 15 till 28% 16 har rapporterats för 1960 -, 1970-och 1980-talet. i den nuvarande studien minskade dödligheten markant under studieperioden på 35 år (Se Fig. 3), särskilt för patienter i åldern 60 år eller äldre.
fördelningen av fall i en studiepopulation är naturligtvis avgörande när dödsgraden beaktas., I vissa studier ges dödsgraden för både de som gör och inte genomgår operation i kombination, vilket resulterar i en hastighet av 1% till 7%. 12,13,15 Green 16 inkluderade endast patienter 65 år eller äldre, vilket skulle ge en högre dödlighet. Inkluderingen av stora tarmobstruktion och obstruktioner orsakade av cancer ger också högre dödlighet (14-28%) 4,16,17 än i studier där dessa grupper exkluderades, såsom den nuvarande studien.,
ett viktigt syfte med denna studie var att belysa enskilda faktorer som påverkar komplikations-och dödsfrekvensen genom att eliminera den förvirrande effekten av inbördes relaterade variabler. Med hjälp av logistisk regressionsanalys fann vi att ålderdom, comorbidity, nonviable strangulation och en behandlingsfördröjning på mer än 24 timmar alla ökade dödsgraden. Ålder äldre än 75 år och komorbiditet ökade risken för dödsfall fyra till fem gånger jämfört med yngre och friska patienter. Huruvida operationen var en primär eller återkommande operation påverkade inte signifikant dödsgraden., Det faktum att komplikationsfrekvensen påverkades av en upprepad operation gör det troligt att det också kan påverka dödsgraden, även om detta inte kunde visas i denna studie.
endast ett fåtal studier har systematiskt undersökt faktorer som ökar dödligheten och komplikationerna och beräknar den relativa effekten av varje separat faktor. Ändå är många av de rapporterade resultaten tidigare överens med vår., I 1955 Smith, 3 i en studie av 1,252 fall av tarmobstruktion, fann att tarmgangren, perforering, svår långvarig intestinal distention och ytterligheterna i åldern minskade överlevnadsgraden. Ti och Yong 4 fann att ytterligheter av ålder, comorbidity, tarmgangren, tjocktarmsobstruktion och malignitet ökade dödsgraden. Den negativa effekten av tarmsträngning på överlevnad har varit känd i många år. Vi fann en dödlighet på 16% hos patienter med nonviable strangulation, jämfört med 4% hos patienter utan strypning., Deutsch et al 5 fann ett signifikant samband mellan kvävning och död: dödligheten var 13% i den icke-orangulerade gruppen jämfört med 29% i den strangulerade gruppen. Liknande resultat erhölls i en studie av Shatila et al, 6 och förhållandet mellan ålderdom och död har rapporterats i flera studier. 2-4 Deutsch et al 5 fann en statistiskt signifikant korrelation mellan ålder och död samt mellan tarmsträngning och död.
den negativa effekten av fördröjd behandling diskuterades i en 1970-artikel av Playforth et al., 1 de fann en ökning av komplikationer och död med ett ökat intervall mellan symtomdebut och upptagande och mellan upptagande och kirurgi samt högre död och komplikationsfrekvens hos patienter som genomgick tarmresektion. Ingen statistisk analys presenterades dock. I en 1978 studie av Ulvik et al 7 av 103 patienter med adhesiv SBO fördubblades risken för dödsfall hos patienter med en varaktighet av symtom på mer än 24 timmar. Ingen statistik gavs och studiepopulationen var liten, men resultaten var ungefär desamma som i vår studie., Vi fann en trefaldig ökning av risken för dödsfall med en behandlingsfördröjning på mer än 24 timmar.
den totala komplikationsfrekvensen i denna studie var 23%, Med nästan ingen skillnad mellan de två stora undergrupperna. Asbun et al 15 fann en komplikationsfrekvens på 21% totalt men 31% hos patienter som genomgått operation. Deras studie inkluderade patienter med cancer, vilket skulle kunna utgöra deras höga komplikationer. Davis och Sperling 18 rapporterade en komplikationsfrekvens på 19,8%, men 15% av patienterna opererades inte., De vanligaste komplikationerna i den studien var sårinfektioner och peritonit. I vår studie var de stora komplikationerna kardiovaskulära och pulmonella; detta kan bero på ålderdom följt av en hög frekvens av comorbiditet.
ålderdom, premorbid sjukdom, behandlingsfördröjning och återkommande operationer var alla associerade med höga komplikationsfrekvenser. För patienter äldre än 75 år var oddsen att uppleva postoperativa komplikationer 3,4 för patienter 0 till 50 år., Andra faktorer som påverkar graden av komplikationer var behandlingsfördröjning på mer än 24 timmar och återkommande operation; båda dessa faktorer mer än fördubblade risken för komplikationer. Ett samband mellan fördröjd kirurgisk behandling och ökad komplikationsfrekvens har visats i andra studier. 9,19 komorbiditet ökade också risken för postoperativa komplikationer, även om denna faktor hade mindre effekt på komplikationsfrekvensen än på dödsgraden., Anledningen till detta måste vara att många patienter (särskilt gamla patienter) har komplikationer, men de som redan är sjuka och svaga är mer benägna att dö av sina komplikationer. Playforth et al 1 fann en koppling mellan ökad komplikationsfrekvens och fördröjd behandling. De fann också en högre komplikationsfrekvens bland patienter som genomgick tarmresektion.
medianlängden för vistelsen för alla patienter var 7 dagar (Se tabell 5). Den genomsnittliga vistelsen som hittades av Tanphiphat et al 13 var 13 dagar bland patienter som genomgått operation; de inkluderade dock preoperativ vistelse också., En komplikation är en viktig faktor som bidrar till en lång vistelse. 19 i vår studie var median postoperativ vistelse 13 dagar för patienter med komplikationer. Patienter som dog hade en kort sjukhusvistelse (5,5 dagar), uppenbarligen som ett resultat av allvarliga komplikationer som inträffade strax efter operationen (se Tabell 8). Komplikationer, ålderdom och ett tidigt år av antagning var de viktigaste faktorerna som bidrar till en långvarig sjukhusvistelse. Regressionsanalysen avslöjade en markant effekt av antagningsåret, vilket visar en trend inom hälso-och sjukvårdspolitiken mot kortare vistelser., Andra faktorer som väsentligt påverkar den postoperativa vistelsen var en behandlingsfördröjning på mer än 24 timmar och nonviable strangulated tarm. Hofstetter 9 visade att en fördröjning på mer än 24 timmar (fördröjning från tillträde till kirurgi) ökade sjukhusvistelsen med 1 vecka.
Sammanfattningsvis fann vi att dödstal och komplikationer och vistelsens längd minskade avsevärt från 1961 till 1995. Ålderdom, komorbiditet, nonviable strangulation och en behandlingsfördröjning som överstiger 24 timmar var signifikant förknippad med en ökad dödlighet., Graden av nonviable strangulation ökade signifikant hos äldre patienter. Större faktorer ökande komplikationsfrekvens var ålderdom, komorbiditet, en behandlingsfördröjning på mer än 24 timmar och återkommande operationer. En postoperativ vistelse på mer än 7 dagar var signifikant korrelerad med komplikationer, ålderdom, nonviable strangulation och en behandlingsfördröjning på mer än 24 timmar.