Plica Syndrom (Svenska)

***Redigering processen med att komma tillbaka senare för uppdaterad information***

Definition/Beskrivning

En synovial plica är en hylla-liknande membran mellan synovialvätskan av patella och tibiofemoral gemensamma., Plicae består huvudsakligen av mesenkymvävnad som bildas i knäet under den embryologiska utvecklingsfasen. Denna vävnad bildar membran som delar knäet i 3 fack: de mediala och laterala tibiofemorala fack och suprapatellär bursa. Denna vävnad börjar vanligtvis att involvera (vik inåt) vid 8-12 veckor av fostertillväxt, och så småningom resorberas, lämnar ett enda tomt område mellan den distala femorala och proximala tibiala epifysen: en enda knähålighet. Förflyttning av fostret i livmodern bidrar till denna resorption., Men i många individer är den mesenkymala vävnaden inte helt resorberad och följaktligen förblir knäledets kavitation ofullständig. Resultatet är att i dessa individer kan plicae observeras, vilket representerar inåtveck av synovialmembranet i knäleden. Olika grader av separation av kaviteterna ses i det mänskliga knäet. Det uppskattas att plicae är närvarande i cirka 50% av befolkningen.
den elastiska naturen hos synovial plicae möjliggör normal rörelse av benen i tibiofemoral-leden, utan begränsning., Men när man upprepar samma knärörelse för ofta, såsom böjning och rätning av knäet, eller vid knäskada, kan dessa plicae bli irriterad och inflammerad. Detta kan resultera i en sjukdom som kallas plica syndromet. Det hänvisar till en inre rubbning av knäet som förhindrar knäledets normala funktion.
det är ett intressant problem, särskilt ses hos barn och ungdomar och uppstår när en annars normal struktur i knäet blir en källa till knäsmärta på grund av skada eller överanvändning., Diagnosen kan ibland vara svårt eftersom huvudsymptomet för icke-specifik främre eller antero-medial knäsmärta kan peka på olika knäproblem. Men om en plica har diagnostiserats utan tvekan som källa till knäsmärta, kan den behandlas korrekt.

kliniskt Relevant anatomi

se knä för en detaljerad anatomi

typer av Plica

i knäet kan 4 typer av plicae särskiljas beroende på den anatomiska platsen inom knäledshåligheterna: suprapatellär, mediopatellär, infrapatellär och lateral plicae., Den sista ses sällan och därför finns det viss kontrovers om dess existens eller dess exakta natur. Plicae i knäleden kan variera i både struktur och storlek; de kan vara fibrösa eller feta, längsgående eller halvmåneformade.

Suprapatellar plica

suprapatellar plica, även kallad plica synovialis suprapatellaris, överlägsen plica, supramedial plica, mediala suprapatellar plica eller septum är en välvd, halvmåne formade septum som i allmänhet ligger mellan suprapatellar bursa och tibiofemoral gemensamt av knäet., Det går nedåt från synovium vid den främre sidan av lårbensmetafysen, till den bakre sidan av quadriceps-senan och sätter in ovanför patella.Dess fria kant verkar skarp, tunn, vågig eller krenaterad under normala förhållanden. Denna typ av plica kan vara närvarande som ett välvt eller perifert membran runt en öppning, kallad porta. Det smälter ofta in i medial plica. Eftersom suprapatellär plica är anteriort fäst vid quadriceps-senan, ändras dimensionen och orienteringen när knäet flyttas.,

baserat på artroskopiska undersökningar kan suprapatellära plicae i allmänhet klassificeras efter plats och form i olika typer. Kim och Choe (1997) har särskiljat följande 7 typer;

1. frånvarande ingen skarp kantad vik.
2. Rudimentär Plica med mindre än 1 mm utstick., Försvann med yttre tryck
3. Medial Plica ligger på den mediala sidan av suprapatellär påsen
4. Lateral Plica ligger på den laterala sidan av suprapatellär påsen
5. Arch Plica närvarande medialt, lateralt och anteriort men inte över den främre lårbenet
6. hål Plica sträcker sig helt över suprapatellär påsen men med en central defekt.,
7. Komplett Plica dividera suprapatellar påse i två separata fack

Medial patella plica

Den mediala patellar plica är också känd som plica synovialis mediopatellaris, mediala synovial hylla, plica alaris elongata, mediala parapatellar plica, menisk av patella eller efter dess första två deskriptorer som Iion s band eller Aoki ’ s ledge. Det finns längs fogens mediala vägg. Det fäster vid den nedre patella och den nedre lårbenet och korsar suprapatellär plica att infoga i synovium som omger den infrapatellära fett pad., Dess fria gräns kan ha olika utseende. Som medial plica är ansluten till synovialvätskan täcker fat pad och ligamentum patellae, det förändrar också en dimension och inriktning under knä rörelse. Medial plica är känd för att vara den mest skadade plica på grund av dess anatomiska läge och det är oftast denna plica som är inblandad när man beskriver plica syndrom.
i likhet med suprapatellar plicae, den mediala plicae har också kan klassificeras efter utseende., Kim och choe har definierat följande 6 typer:

1. frånvarande ingen synovialhylla på medialväggen
2. Vestigial mindre än 1 mm synovialhöjning som försvinner med yttre tryck
3. hylla en komplett vik med en skarp fri marginal.
4. Reduplicated två eller flera sheves kör parallellt. De kan vara av olika storlekar.
5. Fenestra hyllan innehåller en central defekt

hög ridning en hylla som struktur som löper framför den bakre aspekten av patella, i en position där jag inte kunde röra lårbenet.,
varje typ är indelad efter storlek och förhållande till femoralkondylen med flexion och förlängning av knäet till:

A—smal icke-beröring (tar aldrig kontakt med femoralkondylen).

b—Medium touch (berör kondyle med knärörelse).

c-omfattande beläggning (täcker femoralkondylen).

Infrapatellar plica

infrapatellar plica kallas också som ligamentum mucosum, plica synovialis infrapatellaris, sämre plica eller främre plica., Det är en vik av synovium som härstammar från en smal bas i den interkondylära skåran, sträcker sig distalt framför den främre korsbandet (ACL) och infogar i den sämre av den infrapatellära fettkudden. Det är ofta svårt att skilja infrapatellär plica från ACL. För det mesta verkar det som ett tunt, sladdliknande, fibröst band. Den infrapatellära plica anses vara den vanligaste plica i det mänskliga knäet. Diskussionen pågår om denna plica är strukturellt viktig för regelbunden knärörelse eller om den är överflödig.,

en klassificering för infrapatellär plicae kan vara följande:

1. frånvarande ingen synovialvikt mellan lårbenets kondyler.
2. separerade en komplett synovialvikt som var skild från det främre korsbandet (ACL).
3. Split Synovial fold som är skild från ACL men är också uppdelad i två eller flera sladdar.
4. vertikal septum en komplett synovialvikt tht är fäst vid ACL och uppdelad fogen i mediala och laterala fack.
5. Fenestra ett vertikalt septummönster som innehåller ett hål eller defekt.,

Laterala plica

Den laterala plica är också känd som plica synovialis lateralis eller laterala para-patellar plica. Den är längsgående, tunn och ligger 1-2 cm lateral mot patella. Det bildas som en synovialvikt längs sidoväggen ovanför popliteus hiatus, sträcker sig bakom och sätter in i synovium hos den infrapatellära fettplattan. Vissa författare tvivlar på om det är en sann septal kvarleva från den embryologiska utvecklingsfasen eller om den härrör från parapatellar adipose synovial Frans.,
denna typ av plica ses endast vid sällsynta tillfällen; dess förekomst är långt under 1%.

epidemiologi/etiologi

Synovial plicae är oftast asymptomatiska och av liten klinisk konsekvens. De kan dock bli symptomatiska när de är skadade eller irriterade., Detta kan vara resultatet av olika tillstånd, såsom direkt trauma eller slag mot plica, trubbigt trauma, vridande skador, repetitiv böjning och förlängning av knäet, ökade aktivitetsnivåer, svaghet i vastus medialis-muskeln, intraartikulär blödning, osteokondritdissekaner, sönderdelad menisk, kronisk eller övergående synovit, när den initiala skadan har läkt, kan patienter vara symptomfria under en tid, men då plötsligt kan främre knäsmärta utvecklas vecka eller över månader senare.,
termen plica syndrom används för att hänvisa till knäets inre rubbning orsakad av inflammation eller skada på suprapatellären, den mediala patellären eller den laterala plica, eller en kombination av de tre, och som förhindrar knäledets normala funktion. Den mediala plica är känd för att vara den vanligaste skadade plica på grund av dess anatomiska läge.Den infrapatellära plica är normalt inte underförstådd vid förekomsten av plica-syndromet., Plica-syndromet är således ofta resultatet av överdriven användning av knäet och förekommer därför ofta hos personer som deltar i övningar som involverar upprepade flexion-förlängningsrörelser som de som ses i cykling, löpning, lagsporter, gymnastik, simning och roddsport och är särskilt vanligt hos ungdomar.
Den rapporterade incidensen för synovial plicae visar en stor variation, som gör incidensen för plica syndrom. Dessa skillnader är främst resultatet av de enskilda utredarnas tolkningar och skillnader i nomenklatur-och bedömningsförfarande.,

egenskaper/klinisk Presentation

under normala förhållanden är synovialplicae tunna, rosa och flexibla. Under mikroskopet är de synliga som en beklädnad av enstaka eller reduplicerade synovialceller som ligger på en stroma av bindväv som innehåller många små blodkärl och kollagenfibrer, men inga elastiska fibrer. Detta gör det möjligt för plicae att ändra storlek och form under knärörelsen.
när en plica blir patologisk kommer de vanliga egenskaperna hos vävnaden att förändras på grund av inflammatorisk process., De kan bli hypertrofiska, visa ökad vaskularitet, hyalyinisering och förlora sina typiska egenskaper som lös och elastisk bindväv. Som ett resultat kan de också bli edematösa, förtjockade och fibrotiska, och de kommer säkert att ingripa i normal patello-femoral rörelse.

kroniska fall kommer att visa fibrocartilaginous metaplasi, ökad kollagenisering och förkalkning. Särskilt den mediala patellar plica kan bowstring över trochlea och den mediala femorala kondylerna eller impinge mellan den mediala patella-fasetten och den mediala kondylen vid böjning av knäet., Med tiden kan detta leda till mjukning, degenerering (kondromalaci) eller till och med erosion av brosket i den mediala patellära fasetten och trochlean. Den plica kommer att inkräkta i patello-femoral leden (vanligtvis mellan 30° och 50° flexion), ytterligare subluxing över den mediala femoral condyle. Samma mekanism kan ses med en patologisk lateral plica, men i så fall kommer den laterala femorala kondylen att påverkas. En patologisk suprapatellar plica kommer att inkräkta mellan quadriceps senan och femorala trochlea.,
Plica syndrom kan orsaka en rad symtom, såsom smärta, klick, popping, utgjutning, lokal svullnad, minskad rörelseomfång, intermittent medial ledvärk, instabilitet och låsning av patello-femorala leden. Det ses oftare hos tonåringar och unga vuxna, ännu mer hos kvinnor än hos män.

patienter rapporterar ofta att symtom är frånvarande i de tidiga faserna av sportaktiviteter, men kan komma upp plötsligt och förvärras gradvis., De åtföljs ofta av en smärta som kan beskrivas som intermittent, tråkig och värkande och som kommer att förvärra när de utför patello-femorala belastningsaktiviteter som att gå upp eller ner för trappor, huk, knäböjning eller efter att ha hållit knäet i böjt läge under en tid.
när symtomen uppstår kan de inte lätt särskiljas från andra intraartikulära tillstånd och knäskador i knäleden.Smärtan kan placeras på olika ställen som supra-patellären och mid-patellarregionen när knäet förlängs., Du kan också höra sprickbildning ljud vid böjning av förlängning av knäet.Kombinationen av att kontrahera quadriceps och komprimeringen av supra-patellärpåsen kan också vara orsaken till smärta.Vad som händer ofta hos patienter med plica syndrom är att de ofta har en känsla av instabilitet när man går på övervåningen, nere eller backar.

det bör endast betraktas som den främsta orsaken till patientens symtom när patienten inte svarar på lämplig behandling av patellofemoral smärta.,Patellär femoralt syndrom

patella bipartite

patellär maltracking

degenerativ ledsjukdom

Hoffa syndrom

Sinding-Larsen-Johansson sjukdom

mediala säkerheter ligament vrickning

Osteochondritis dissecans

Pes anserinus bursit

Meniskala tårar

diagnostiska procedurer

eftersom symptomen som upplevs med patologiska plicae inte är specifika, bör diagnosproceduren hålla en hög grad av misstanke och helst Arbeta genom uteslutning, för att skilja från någon annan Knäutskiljning.,

• fysisk undersökning: ge inte exklusiva resultat på grund av eventuell ömhet hos den antero-mediala kapseln eller området runt suprapatellärpåsen vid direkt palpation.
• provokationstest: provokationstest som simulerar förhållanden som kan leda till förekomsten av symtom kan tillämpas. Dessa resultat kommer att betraktas som positiva om symptomen som härrör från testen liknar de symtom som patienten vanligtvis upplever., Men eftersom liknande symptom också kan vara förknippade med andra tillstånd i knäleden, kommer denna metod inte heller att ge ett entydigt resultat.
• radiografi kommer inte att ha något diagnostiskt värde för att avgöra om patienter lider av plica-syndrom, eftersom röntgenbilden kommer att vara negativ. Ändå kan radiografi vara till hjälp för att utesluta andra syndrom där symtomen är vanliga med de av ett plica syndrom (se differentialdiagnos). Om det finns symptomatisk plicae, kommer det att visa hypertrofi och inflammation. Detta kommer att leda till förtjockning och så småningom fibros., Om fibros är signifikant kan förändringar i ledytan och subkondralbenet förekomma.
• artroskopi kan vara till hjälp eftersom plica syndrom ofta förväxlas med kondromalaki eller en medial menisk tår. Lateral pneumoartrografi och dubbelkontrast artrografi har använts med varierande framgång. I kombination med CT kan det inte bara visualisera plica, men det visar också om impingement är närvarande eller inte. För närvarande har det dock gått ur bruk på grund av problem med att få reproducerbara och tillförlitliga resultat och exponering för strålning.,
• nuförtiden erhålls de bästa resultaten genom MR-skanningar. De flesta fall av plica syndrom kräver inte absolut Mr, men det kan hjälpa till att utesluta andra patologier som kan orsaka knäsmärta. En MR kan utesluta ben blåmärken, menisken tårar, ligament skador, broskdefekter, OCD lesioner,… som kan maskeras som plica syndrom. MRI är användbar för att utvärdera tjockleken och förlängningen av synovial plicae och det kan också upptäcka en patologisk plica, särskilt om en intraartikulär effusion är närvarande.,

Utfallsåtgärder

knäskada och artros resultat poäng är ett mätinstrument som kan användas för att utvärdera loppet av knäskada och behandlingsresultat.

undersökning

en av de viktigaste punkterna vid diagnos av medial synovial plica-patologi är att få en lämplig historia från patienten.
smärtan beskrivs ofta som en tråkig smärta i knäets proximomediala aspekt och längs patellens kant. Ofta finns det en inre hydrops och en sträng palpabel.,Smärtan ökar med aktivitet, överanvändning och är praktiskt taget störande på natten. De flesta patienter har klagomål när de gör trappor, knäböj och står upp från en stol eftersom dessa rörelser skapar en stress på patello-femorala leden. Patienten kan också klaga på smärta efter långa perioder av sittande. Cirka 50% av patienterna låter oss veta att de har gjort övningar med repetitiv flexion och förlängning. Skada eller överanvändning av den andra plica kan orsaka samma klagomål men dessa ses mindre ofta.,

specifika fysiska tester för diagnos av en medial plica inkluderar plica och mediopatellar plica stutter testerna. Ändå kommer plica stutter-testet inte att fungera när fogen är svullen. Andra undersökningsmetoder som kan indikera närvaron av en medial plica inkluderar medial subluxationstestet, Mcmurrays, Appleys test för instabilitet och Cabots test.

MPP-testet utförs med patienten i ryggläge och knäet förlängt., Manuell kraft appliceras sedan på den inferomediala delen av patellofemoral-leden med tummen och kontrollerar närvaron av ömhet. Om denna ömhet minskar tydligt vid 90° flexion samtidigt som samma manuella kraft appliceras, anses testet positivt. I jämförelse med artroskopi var känsligheten och specificiteten hos detta test 89,5% respektive 88,7% med en diagnostisk noggrannhet på 89,0%.

andra provokationstester för diagnoser av medialt plica syndrom kan vara knäförlängningstest eller flexiontest., För det aktiva förlängningstestet utförs en snabb förlängning av tibia som om man gör en sparkande rörelse. Testet anses positivt när det är smärtsamt, på grund av den abrupta spänningen på plica från quadriceps femoris-muskeln. Flexionstestet utförs genom att snabbt svänga tibia från en position med full förlängning till flexion och avbryta svängen mellan 30 och 60° flexion. Testet är igen positivt när det är smärtsamt, eftersom plica sedan sträcker sig med excentrisk sammandragning av quadriceps-muskeln.,

plica snap test kan användas för att kontrollera om det finns irritation av medial plica. För palpation av den mediala synovial plica ligger patienten liggande på undersökningsbordet med båda benen avslappnade. För den mediala synovial plica palperar undersökaren ligamentet genom att rulla fingrarna över plica-veckan, som ligger mellan patellas mediala gräns och adduktor tuberkelområdet i den mediala femorala kondylen. Under fingret, som rullar direkt mot den underliggande mediala femorala kondylen, kommer ligamentet att presentera sig som en bandliknande veck av vävnad., Testet är positivt när det reproducerar symptomen som en känsla av mild smärta. Men jämför det också med det normala knäet för att se om det finns en skillnad i mängden smärta. Det visas att det kan vara ganska smärtsamt hos vissa patienter eftersom medialfogen och synoviumet är väl innerverat.

medicinsk behandling

behandlingen av ett plica-syndrom bör initialt vara konservativ för att ge lindring från symtom genom vila, använda NSAID och tillämpa fysioterapi., Om denna behandling inte leder till förbättring eller om symtomen förvärras kan läkaren använda intraartikala eller intraartikulära kortikosteroidinjektioner. Detta tillvägagångssätt verkar dock ha bättre resultat hos ungdomar och hos patienter med endast kortsiktiga symtom.
om icke-operativa åtgärder misslyckas bör kirurgi övervägas. Detta är ofta det enda alternativet om tillståndet har blivit kroniskt och/eller plica har genomgått irreversibla morfologiska förändringar. Operationen kommer att innebära en artroskopi där plica tas bort., Det är viktigt att få hela plica bort, för att undvika fibros eller reformering av en plikliknande struktur följt av återkommande smärta och symtom. Kapselintegritet och retinakulära strukturer bör dock underhållas noggrant medan plica resekteras, eftersom skada kan leda till patella subluxation. En annan möjlig komplikation som ofta ses med plica-kirurgi är överdriven intraartikulär blödning. Därför rekommenderas hemostas med hjälp av elektro-cautery under operation för att undvika postoperativ hemartros., Före synovial plica resektion är det också viktigt att först ta itu med eventuella andra intraartikulära patologier som finns i patienten. Det kan också vara nödvändigt att ta bort retinakulära band helt för att garantera framgång.
postoperativ rehabilitering efter plica resektion går vanligtvis snabbt. Sjukgymnastik rekommenderas att starta 48 till 72 timmar efter op, för att förhindra intraartikulär ärrbildning och stelhet. NSAID kan ordineras för att minska risken för intraartikulär fibros och för att skydda mot plica-återfall., De flesta patienter kan återuppta sportaktiviteter inom 3 till 6 veckor. Ändå är en viss variation i återhämtningstiden möjlig och patienterna bör se till att tillåta full återhämtning innan de startar om fysisk aktivitet eller sport.
Den totala framgångsfrekvensen för plica resektion är i allmänhet bra och beror huvudsakligen på om plica är den enda patologin eller inte. Associerade patologier, såsom patello-femoral chondromalacia, kommer att minska sannolikheten för framgång.,

fysisk terapi hantering

konservativ behandling av synovial plica syndrom består först av smärtlindring med NSAID och upprepad kryoterapi under dagen med hjälp av ispaket eller ismassage, för att minska den initiala inflammationen. Andra åtgärder kommer att omfatta att begränsa försvårande aktiviteter genom att ändra de dagliga fysiska rörelserna för att minska repetitiva flexions-och förlängningsrörelser och genom att korrigera biomekaniska abnormiteter (snäva hamstrings, svaga quads). Dessutom kan mikrovågor diatermi, fonophores, ultraljud och/eller friktionsmassage övervägas., Friktionsmassage används också i denna terapi för att bryta ner ärrvävnad. Ibland kan immobilisering av knäet i förlängt läge i några dagar vara till hjälp, liksom att undvika underhåll av knäet i böjt läge under längre perioder.

när den akuta inflammationen är reducerad kan fysisk terapi initieras, som syftar till att minska kompressiva krafter genom att sträcka övningar och genom att öka quadriceps styrka och hamstring flexibilitet.
denna behandling rekommenderas vanligtvis under de första 6-8 veckorna efter den första undersökningen.,
det består av att stärka och förbättra flexibiliteten hos musklerna intill knäet, såsom quadriceps, hamstrings, adductors, abductors, M Gastrocnemius och M Soleus.

de viktigaste komponenterna i rehabiliteringsprogrammet kommer att innebära flexibilitet, kardiovaskulär träning, förstärkning och återgång till ADL.

• en övning för att återfå flexibilitet i förlängning är den bakre passiva knäförlängningsövningen medan du placerar en skumrulle under fotleden. Gravity hjälper till att sträcka knäet i maximal förlängning., Om möjligt kan du göra träningen svårare genom att lägga vikter på knäets främre syn.
• Quadriceps sätter
• benägen passiv knäförlängningsövning, lägger sig på magen, med knän över bänken (stöds ben).
• Raka ben höjer
• benpressar
• även mini-squats, ett vandringsprogram, användning av en liggande eller stationär cykel, ett simningsprogram eller eventuellt en elliptisk maskin är de mest framgångsrika rehabiliteringsprogrammen.,
  rehabiliteringsprogram kommer att ha störst framgång när man fokuserar på att stärka quadriceps muskler som är direkt kopplade till medial plica, och när man undviker aktiviteter som orsakar medial plica irritation.

Den viktigaste delen av quadriceps att träna är M. vastus mediale. Komplett utbud av quadriceps-träning rekommenderas inte eftersom dessa skapar överdriven patellärkompression vid 90°. Istället raka benhöjningar och kortbåge quadriceps övningar vid 5°-10°, även höft adduktor förstärkning bör utföras., Andra övningar som ska utföras är trupp, gå upp och ner för trappan och lunging framåt.. Andra viktiga komponenter i denna behandling är ett sträckningsprogram för dessa muskler(quadriceps, hamstrings och gastrocnemius) och knäförlängningsövningar. Målet med dessa knäförlängningsövningar är förstärkning av den gemensamma kapslens tensormuskulatur. Men om patienten har för mycket smärta när han når terminal förlängning, bör detta undvikas. Denna konservativa behandling är effektiv i de flesta fall, men hos vissa patienter är en operation nödvändig., I detta fall är en postoperativ terapi nödvändig. Den postoperativa behandlingen är identisk med den konservativa behandlingen och startas vanligtvis 15 dagar efter operationen. Huvudsyftet med fysioterapi i plica syndrom är att minska smärta, maximera ROM och öka muskelstyrkan.

typen av plica, patientens ålder och varaktigheten av symtomen kommer i hög grad att påverka framgången för konservativ icke-operativ behandling av plica syndrom., Det är allmänt trott att infrapatellärt och lateralt plica syndrom inte är särskilt mottagliga för fysisk terapi och normalt kommer att kräva operation. Framgången för konservativ terapi är också mer sannolikt hos yngre patienter med endast kort varaktighet av symtom, eftersom plica ännu inte har genomgått morfologiska förändringar. I allmänhet är den totala framgången med icke-kirurgisk behandling relativt låg och fullständig lindring av symtom uppnås endast sällan.

resurser

(n.d.)., Hämtad 12 21, 2010, från Physiothearpy i banff för knäet: http://www.activemotionphysio.ca/article.php?aid=347

Irha, & Vrdoljak. (2003). Medial synovial plica syndrom av knäet: en diagnostisk fallgrop hos unga idrottare. JOURNAL OF PEDIATRIC ORTOPEDI-DEL B , 44-48.

Kenta, & khanduja. (2009). Synovial plicae runt knäet. Knäet, 97-102.

Lipton, & Roofeh. (2008, Juli). Det medicinska plica syndromet kan efterlikna återkommande akuta hemartroser. Hemofili, s. 862-862.,

Tindel, & Nisonson. (1992). Plicas syndrom. ORTOPEDISKA KLINIKER I NORDAMERIKA , 613-618.