vissa aspekter av det amerikanska hälso-och sjukvårdssystemet kan tyckas enkelt nog. När en patient är sjuk går patienten till en leverantör. Leverantören föreskriver patienten ett receptbelagt läkemedel och patienten plockar upp receptet på ett apotek. Verkar enkelt, eller hur?
i morgon klockan 1 p. m. ET: Pharmacy Benefit Managers 101
men det finns mycket mer som händer bakom kulisserna mellan drogtillverkare, försäkringsbolag, apotek och, specifikt, apotek förmånshanterare (PBMs). Du har nog hört talas om PBMs förut., PBMs indierockscen som nationens uppmärksamhet vände sig mot stigande receptbelagda läkemedel priser och skandaler bröt ut över kostnaden för Mylan är EpiPen och Turing Läkemedel ” Daraprim (tror Martin Shkreli).
mitt i kontroversen uppstod PBMs ofta som ”syndabock” för receptbelagda läkemedelspriser. I synnerhet hävdade läkemedelsföretagens chefer att priserna på receptbelagda läkemedel har ökat på grund av en bristfällig läkemedelsförsörjningskedja, vilket uppmuntrar drogproducenter att höja listpriserna på droger för att kompensera kostnaden för att betala rabatter till PBMs.,
För att få en bättre förståelse för hur rabatter påverkar narkotikapriserna passerade kammaren nyligen två räkningar— Public Disclosure of Drug Discounts Act (HR 2115) och Payment Commission Data Act från 2019 (HR 1781)—det skulle öka transparensen kring rabatterna drugmakers erbjuder PBMs.
men det finns mer till PBMs än rabatter. Läs det här inlägget för att få en översikt över den roll PBMs spelar i läkemedelsförsörjningskedjan och registrera dig sedan för en 30-minuters webconference för att lära dig mer mycket mer om hur PBMs fungerar.,
registrera dig för Webinar
var passar PBMs i läkemedelskedjan?
PBMs kom in på marknaden på 1960-talet för att möta behoven hos den arbetsgivarbaserade hälsovårdsmarknaden, och idag fungerar de i mitten av läkemedelskedjan, som fungerar som mellanhänder mellan försäkringsbolag, läkemedelstillverkare och apotek.
tillsammans har de tre största Företagsväxlarna 76% marknadsandel., De tre största Företagsväxlarna efter marknadsandel är:
- CVS Caremark, som hanterar 30% av marknaden;
- Express Scripts, som hanterar 23% av marknaden; och
- Optum Rx*, som hanterar 23% av marknaden.
(Daily Briefing publiceras av Advisory Board, ett dotterbolag till Optum).
men vad exakt gör dessa PBMs? Det enkla svaret är mycket.
PBMs ansvarar för att behandla cirka två tredjedelar av de 6 miljarder recept som skrivs av amerikanska leverantörer årligen., Det beror på att privata och offentliga försäkringsbolag hyr PBMs för att hantera drogfördelar för sina hälsoplaner. Som en del av det utvecklar PBMs listor—eller formulärer-över de läkemedel som omfattas av en sjukförsäkringsgivare och förhandlar rabatter och rabatter för receptbelagda läkemedel på deras vägnar. Detta innebär PBMs är inblandade i att bestämma hur mycket försäkringsgivare betalar tillverkare för ett läkemedel och hur mycket konsumenterna betalar på apoteket räknaren.,
PBMs centrala roll i läkemedelsförsörjningskedjan gör det också möjligt för dem att upprätta apoteksnätverk, spela en roll i förhandlingarna om ersättningsnivåer och genomföra program för klinisk vård.
hur genererar PBMs intäkter?
PBMs används för att i stor utsträckning generera intäkter genom att ta ut administrativa eller serviceavgifter inom sina kontrakt med privata hälsoplaner. Men under de senaste åren har de sökt ett antal sätt att diversifiera sina intäkter.
ett sätt är genom statliga kontrakt, särskilt Medicare Part D plan sponsorer och Medicaid managed care program., I och med 2016, PBMs stod för 74% av läkemedelsförmåner management-tjänster för Medicare part d I 2017, PBMs lyckades apotek fördelar för 38 miljoner Medicaid managed care inskrivna.
en annan inkomstkälla för PBMs, och en av de mest kontroversiella, är rabatter från tillverkare. Tillverkare ger rabatter för att främja användningen av sina droger och kommer att erbjuda dem att uppnå ”föredragen” formulärstatus eller andra fördelar från PBM. Tillverkare erbjuder vanligtvis högre rabatter för märkesvaror i terapeutiska klasser med konkurrerande produkter, såsom diabetesmedicin.,
till exempel skulle en drogtillverkare som Eli Lilly erbjuda en PBM en 66% rabatt på sin kortverkande insulin Humalog, vilket sänker listpriset på Humalog-Patronerna från $ 29.36 till $ 10.06. Under en traditionell rabattmodell skulle Humalog kosta PBMs $ 10.06. Om PBM passerar på 91% av rabatten, skulle hälsoplan sponsorer se 60% av besparingarna av Humalogs Listpris—eller $ 11.80 per patron. Och PBMs skulle generera en vinst på $1.74 per varje Humalog patron köpt av försäkringsgivaren.,
därför kan PBMs ofta förhandla och vidarebefordra betydande besparingar för att planera sponsorer. Men hur mycket intäkter PBMs hålla från dessa rabatter har blivit en källa till debatt. En uppskattning tyder på att PBMs överför 91% av rabatterna till kommersiella planer (upp från 75% under 2012). Och en ny rapport från regeringen Accountability Office hittade PBMs i 2016 passerade 99.6% av $ 18 miljarder i rabatter som förhandlades fram med drugmakers för Del D droger till försäkringsgivare och behöll endast 0.4%.,
PBMs har i allmänhet vidarebefordrat fler av sina rabatter till sponsorer under de senaste åren och notera att deras beroende av rabatter som en inkomstkälla minskar. Kritiker hävdar dock att rabattmodellen kan blåsa upp drogpriserna, eftersom hälsoplaner i allmänhet utvärderar PBMs på dessa rabattgarantier snarare än nettodrogutgifter. Som ett resultat kan PBMs uppmuntras att förhandla om högre rabatter i motsats till lägre kostnader. Samtidigt hävdar drogtillverkare att de växande rabatterna de betalar PBMs tvingar dem att höja listpriserna på droger.,
det finns också farhågor om att PBMs, även när deras rabattgenomgångsprocent har ökat, har fått avgifter från tillverkare som inte strikt kallas ”rabatter”, men som fortfarande fungerar som de facto rabatter. Dessa avgifter kan skymma plan sponsor förståelse av de faktiska rabatter de får.
Dessutom kommer en PBM i vissa fall att debitera försäkringsgivare mer för ett läkemedel än PBM betalar ett apotek för att dispensera det och PBM kommer att hålla skillnaden istället för att vidarebefordra full betalning till apotek.,
denna praxis, som kallas spread pricing, förväntas i traditionella plankontrakt, men omfattningen av spridningen som tas är sällan transparent och därför ofta en källa till kontroverser. CMS nyligen släppt regulatory vägledning för att slå ner på praxis. För att förstå spread prissättning, låt oss titta på ett exempel. En PBM kunde fakturera ett hälsosystem $ 26.87 för ett enda fem dagars generiskt antibiotikum recept och betala ett internt detaljhandel apotek endast $ 5.19, vilket innebär att PBM genererade en spridning av $ 21.68 från en anställds recept., PBMs tar oftast spread prissättning på generiska läkemedel.
PBMs genererar också intäkter från direkta och indirekta ersättningsavgifter (DIR) avgifter apotek betalar, vilket inkluderar avgifter apotek betalar för att delta i en PBM: s föredragna nätverk.
det finns också flera nya intäktsströmmar för företagsväxlar. Till exempel äger fler PBMs specialapotek som kan dispensera specialmedicin, vilket ofta är mer lönsamt., PBMs begränsar ofta där hälsoplanmedlemmar kan fylla sina specialrecept genom att kräva att de fyller sina recept på PBM-ägda specialapotek. Under de senaste åren har specialapotek representerat en större andel av intäkterna från PBMs, en trend som förväntas växa.
dessutom ger vertikal integration på marknaden, som hälsoförsäkringsgivaren Cignas förvärv av PBM Express-skript eller CVS Health förvärv av Aetna, fler möjligheter att generera intäkter.
hur interagerar PBMs med hälso-och sjukvårdssystemen?,
hälso-och sjukvårdssystem har ofta en unik möjlighet som både hälsoplan sponsorer och leverantörer att arbeta med PBMs, och kan ofta använda sin expertis och resurser på fördelaktiga sätt.
till exempel kan apoteksledare samarbeta med förmånsteamet under förhandlingar med PBMs och spela en avgörande roll. Vid en stor AMC i söder har apoteksledare deltagit i nästan alla organisationens möten med hälsosystemets PBM., Under ett nyligen möte förklarade apoteksledarna varför PBM: s copay-ackumulatorprogram, som syftar till att hantera användningen genom att utesluta copay-hjälp från en patients avdragsgilla och Out-of-pocket maximum, inte skulle gynna hälsosystemet eftersom det kan påverka patientens vidhäftning.
de kan också förbättra formulärvärdet genom att ta bort högkostnadsdroger och anpassa formulärer över inställningar. Vid ett stort Ideellt system i söder kunde Apoteksgruppen granska PBMs: s påståenden för att identifiera möjliga möjligheter till kostnadsbesparingar., VP Apotek hittade leverantörer hade skrivit ett stort antal recept för ett varumärke salva. När hon berättade för leverantörer om den generiska versionen av behandlingen såg systemet en minskning av antalet varumärkesrecept skrivna och sparade hundratals dollar per recept.
men det är bara några av de sätt som hälso-och sjukvårdssystemen kan interagera med PBMs. Vill du veta mer om hur ditt system kan utnyttja sin expertis för att hjälpa till att sänka nyttokostnaderna? Registrera dig nu för en 30-minuters webinar imorgon kl 1 pm ET att lära sig mycket mer.
registrera dig för Webinar