nonvalvular förmaksflimmer (nvaf) är den vanligaste arytmi i Spanien. Incidensen är nära relaterad till ålder, med prevalens Nära 25% hos patienter äldre än 80 år.1 bland de många processer som är förknippade med nvaf är cerebrovaskulär olycka av kardioemboliskt ursprung förmodligen den allvarligaste komplikationen eftersom det leder till höga funktionshinder och dödlighet.,2 ett annat problem i samband med förmaksflimmer är behovet av oral antikoagulation (OAC) terapi för att förhindra kardioemboliska händelser. Detta behov växer med hög ålder eftersom risken för en händelse är ännu större.Dessutom ökar risken för komplikationer i samband med antikoagulationsbehandling, särskilt blödning, även hos dessa patienter.3 för närvarande är perkutan vänster atriell appendage (LAA) ocklusion ett alternativ för patienter med nvaf och kontraindikationer mot OAC-behandling.,4,5
ORAL antikoagulationsbehandling: effekt och begränsningar
antikoagulationsbehandling med vitamin K-antagonister anses vara standardbehandling för nvaf. De viktigaste problemen med dessa läkemedel är den ökade blödningsrisken, behovet av regelbundna kontroller, interaktion med mat eller andra droger och instabilitet av läkemedelsverkan i vissa fall. Det uppskattas att mellan 30% och 50% av patienterna som är indicerade för OAC inte får dem.6 med införandet av nya antikoagulantia som dabigatran,7 apixaban,8 och rivaroxaban Kan 9 behandling av dessa patienter förändras., Oavsett vad som kan hända, och trots deras mer stabila och säkrare aktionsprofil, fortsätter blödningsrisken, med en årlig hastighet på mellan 2.1% och 3.6%, att vara den viktigaste akilleshälen hos dessa nya agenter (tabell). Faktum är att nyare register indikerar att förekomsten av kardioemboliska händelser och blödning sekundär till dabigatran kan likna warfarins.10 trots införandet av nya antikoagulantia kvarstår andelen patienter som är indicerade för OAC men som inte får behandling cirka 40%.,11 inför dålig vidhäftning till Terapi och den ihållande risken för blödning har behovet av alternativ till antikoagulationsbehandling blivit en prioritet för dessa patienter.
vänster atriell APPENDAGE: funktion, anatomi och indikationer för ocklusion
LAA är en embryologisk kvarleva och dess huvudsakliga funktion är att kontrollera blodvolymen. Det ligger mycket nära den vänstra circumflex artären, som gränsar till den övre nivån med den övre vänstra lungvenen och på den nedre nivån med mitralventilen., Laa morfologi är utomordentligt heterogen från en patient till en annan och det finns ofta mer än en lob. I sinusrytm är LAA en kontraktil struktur som tömmer innehållet vid varje hjärtslag. Vid förmaksflimmer förlorar LAA sin kontraktila kapacitet och dilaterar, vilket leder till en sänkning av blodflödet, med den därmed ökade risken för trombos. I patologistudier av patienter med nvaf finns 91% trombi i vänstra atriumet i LAA., Detta har lett till uppfattningen att perkutan LAA ocklusion kan vara en effektiv strategi för att förhindra cardioembolic risk hos patienter med NVAF.
perkutan Laa ocklusion är fortfarande i sitt inledande skede och några år måste fortfarande passera innan vi kan få en mer tillförlitlig bild av sin roll hos patienter med nvaf. Även om det i framtiden kan utgöra ett verkligt alternativ för patienter utan kontraindikationer för OAC, bör användningen för närvarande reserveras för de patienter med kontraindikationer mot antikoagulationsbehandling, vilket rekommenderas i Europeiska riktlinjer (IIb-indikation).,5 i själva verket hänvisas de flesta procedurer hos patienter som får antikoagulationsbehandling antingen av neurologitjänsten efter en episod av intrakraniell blödning eller av gastroenterologi efter observation av återkommande matsmältningsblödning utan behandlingsbar orsak. Bristen på giltiga alternativ till OAC för att förhindra cardioembolic risk, som i allmänhet är hög eftersom dessa vanligtvis är äldre patienter med flera patologier, gör Laa-ocklusion ett mycket attraktivt alternativ för dessa patienter., Labile international normalized ratio eller utseendet av en kardioembolisk händelse trots OAC-behandling och adekvat internationellt normaliserat förhållande är andra sammanhang där perkutan Laa-ocklusion kan motiveras. Under alla omständigheter behövs tvärvetenskapliga, individualiserade beslut för att bedöma både kardioembolisk och blödningsrisk och andra väsentliga faktorer som effektiviteten av behandlingen, patientens svaghet eller vidhäftning till behandlingen, särskilt med OAC.
perkutan OCKLUSIONSANORDNINGAR för vänster förmak
PLAATO™ – enheten var den första perkutan Laa-ockluderen (Fig. 1)., Trots goda preliminära resultat när det gäller effektivitet och säkerhet avbröts utvecklingsprogrammet och enheten försvann från marknaden.
för närvarande är de två enheter som oftast används över hela världen Watchman™ – systemet (Boston Scientific; Boston, Massachusetts, USA) och Amplatzer™ Cardiac Plug (ACP) (St.Jude Medical; Minneapolis, Minnesota, Usa) (Fig. 1). Liksom PLAATO™ – systemet implanteras båda via transseptalvägen med hjälp av lårbenåtkomst., Båda proteserna är mycket flexibla och har ett system för stabiliserande guidewires som förankrar Laa-väggen och därmed undviker embolisering. Den huvudsakliga skillnaden mellan de två enheterna är emellertid i sin form. Watchman™ – systemet implanteras vid 10 mm från Laa ostium, och täcker därför inte det; AVS innehåller en lob som implanteras 10-15 mm från ostium och en skiva som helt täcker LAA ostium (Fig. 2). En andra generationens ACP kallas Amulet ™ Amulet ™ Amulatzer™ har nyligen dykt upp på marknaden. Amulet™ – enheten (Fig., 1) är också lobformad och har en skiva som ACP, men har modifieringar som underlättar apparatpreparering och implantation och samtidigt minimerar risken för embolisering och trombos.
position för Watchman™ och Amplatzer™ Hjärtplugganordningar efter implantation i vänster atriell appendage., Watchman™ enhet implanteras vid 10 mm från ostium av vänster förmak bihang (vänster) och Amplatzer™ hjärt Plug enhet med loben implanteras vid 10 mm från ostium och skivan som täcker ingången till vänster förmak bihang (höger).
många register intygar effektiviteten och säkerheten hos Watchman™-systemet och ACP, men båda kräver en icke-inkonsekvent inlärningskurva för implantation., PROTECT af-studien, 12 den enda randomiserade studien för att jämföra warfarin med Laa-ocklusion (Watchman™) hos patienter med nvaf, visade att Laa-ocklusion inte är mindre framgångsrik än warfarin avseende det primära målet (kombinerad cerebrovaskulär olycka, systemisk emboli och kardiovaskulär eller oförklarlig död) men visade en oroande frekvens av periprocedurala händelser, med 4,4% incidens av allvarlig perikardiell effusion., Detta första problem berodde på operatörens inlärningskurva: med operatörens erfarenhet minskade komplikationsfrekvensen och andelen framgångsrika implantationer förbättrades avsevärt. För närvarande (för båda enheterna) är mer än 95% av implantationerna i allmänhet framgångsrika och den svåra perikardiella effusionshastigheten är
tekniska överväganden
den perkutan Laa-ocklusionstekniken kräver ett team med erfarenhet av medfödd/strukturell sjukdom., Även om vissa grupper använder endast intrakardiell ekokardiografi, eller till och med angiografisk kontroll, för att styra proceduren och undvika patientens intubation, använder de flesta centra transesofageal ekkokardiografi (TEE) under generell anestesi. Strukturellt har Laa mycket fina väggar och en heterogen morfologi som kan gömma mikrotromboser från TEE. Operatörserfarenhet är nödvändig för att minimera manipulation inom Laa och därmed minska risken för perforering och periprocedural emboli., Två av de viktigaste faktorerna för att minimera manipulation i LAA är följande: a) en låg bakre transseptal punktering som underlättar en frontal förhållningssätt till RÄTTSHJÄLPSMYNDIGHETEN, och b) en detaljerad studie av RÄTTSHJÄLPSMYNDIGHETEN, om möjligt med TEE och angiografi, i syfte att upprätta den LAA morfologi och få korrekta åtgärder för att underlätta valet av ockluderare storlek. Det rekommenderas att mätningar görs vid normal blodvolym eftersom Laa-storleken kan variera signifikant som en funktion av patientens hydratiseringsnivå., Under proceduren tenderar patienterna att bli uttorkade; därför rekommenderas att vänster atriumtryck bestäms och vätska administreras för att bibehålla >10 mmHg-tryck innan mätningar utförs.
detta är ett relativt nytt förfarande och, även om TEE är bildstandarden, är det ideala bildläget fortfarande okänt. Laa-morfologin är oval hos 80% av patienterna, så diametrarna varierar vanligtvis på grund av de korta och långa axlarna. Denna skillnad kan gå obemärkt med 2-dimensionella Bildtekniker., Som i procedurer som perkutan aortaklaffbyte kan 3-dimensionell TEE eller hjärt-tomografi ge rumslig information som kan hjälpa till att optimera implanteringsstrategin och enhetsstorleksvalet.
betydelsen av periprostetiska läckor under uppföljningen är fortfarande osäker. En PROTECT af-studie subanalys fann inget samband mellan läckor och utseendet av kliniska händelser., Däremot, i studier av koronar hjärtkirurgi resultat, ofullständig Laa excision hos patienter som hade kirurgisk profylaktisk Laa ocklusion har förknippats med en högre hastighet av cardioembolic händelser. När vi väntar på att nya studier ska bli tillgängliga som kanske eller kanske inte bekräftar detta förhållande, bör vi försöka förhindra periprostetiska läckor. Därför rekommenderas att enheten ska vara något större än TEE och angiografiska åtgärder skulle föreslå, eftersom detta gör det möjligt att minska graden av kvarvarande läckor utan att öka risken för Laa-väggbrott.,13
postprocedural antitrombotiska rekommendationer är en annan kontroversiell fråga. I PROTECT af-studien administrerades OAC i 45 dagar postimplantation och suspenderades om TEE visade tillräcklig Laa-ocklusion.Nyligen visade ASAP-studien att 45 dagars OAC-behandling kan ersätta dubbel trombocythämmande behandling (100 mg/dag acetylsalicylsyra och 75 mg/dag klopidogrel).14 för närvarande rekommenderar de flesta centra dubbla antiplatelets i 1 till 3 månader och obestämd antiplatelet monoterapi., Enhetstrombos är en sällsynt komplikation men har beskrivits i både Watchman™ och ACP-enheter. Även om denna komplikation löses med 2 veckors antikoagulationsbehandling hos de flesta patienter, gör den potentiella risken för emboli på grund av trombbigration det till en av de mest fruktade komplikationerna., I den enda spanska serien rapporterades var en alarmerande hastighet av enhetstrombos observerades hos 14% av patienterna, i motsats till 15 denna skillnad i procent av trombos kan bero på en skillnad i detekteringskänsligheten: i det spanska registret var tee-uppföljningsprotokollet mycket längre (24 h och 1, 3, 6 och 12 månader) än i de flesta av de studerade centra, där TEE användes i 3 till 6 månader.,15 eftersom de flesta fall av trombos inträffade vid =3 månader och alla löstes genom att administrera natriumheparin eller enoxaparin i 2 veckor, kan bestämning av genomförbarheten av 3 månaders antikoagulationsbehandling eller mer uttömmande uppföljning vara ett framtida alternativ, när den verkliga förekomsten av enhetstrombos har klargjorts. Under alla omständigheter är tvärvetenskaplig, individualiserad bedömning nödvändig hos patienter av denna typ, som ibland uppvisar en så hög blödningsrisk att även korta perioder av antikoagulationsbehandling kan kontraindiceras.,
slutsatser och framtidsutsikter
även om NVAF redan är en av de vanligaste sjukdomarna i vårt samhälle kommer dess prevalens att öka under de kommande åren på grund av befolkningens progressiva åldrande. Av olika skäl tar mellan 30% och 50% av patienterna som indikeras för OAC inte dem. Idag utgör Laa ocklusion ett alternativ för patienter med nvaf och kontraindikationer för antikoagulationsbehandling., Laa ocklusion är ett effektivt och säkert förfarande, men det kräver ett team med erfarenhet av strukturell interventionell kardiologi och är associerad med en betydande inlärningskurva för operatören.
i framtiden kan Laa-ocklusion vara ett alternativ till OAC-behandling för alla patienter med nvaf. Även om PROTECT af-studien redan har visat att effekten av Laa-ocklusion inte är mindre än för antikoagulationsterapi, konditionerade den ursprungliga inlärningskurvan en hög periprocedural komplikationsfrekvens., Två nya randomiserade studier-PREVAIL och ACP – kommer specifikt att jämföra Laa-ocklusion med OAC-behandling hos patienter med nvaf när den ursprungliga procedurens inlärningskurva har övervunnits. PREVAIL-studien jämför Watchman™ – enheten med warfarin, och ACP jämför ACP-enheten med warfarin och dabigatran. Om resultaten av båda studierna visar att Laa-ocklusion inte är mindre framgångsrik än antikoagulationsbehandling hos patienter med nvaf, kan användningen av proceduren förlängas och det kan bli ett alternativ till antikoagulationsbehandling för patienter med lägre riskprofil.,
intressekonflikter
Xavier Freixa är proctor för St.Jude Medical.