sammanfattning
- cirka tre i varje fyra foster med Downs syndrom har ökat nuchal translucency (NT), vilket är en större än normal uppbyggnad av vätska på baksidan av nacken.,
- ultraljudsmätningen av NT mellan 11 och 14 veckors graviditet, i kombination med moderns ålder och nivåerna av placenta biokemiska markörer i hennes blod, kan användas för att detektera cirka 84% av foster med Downs syndrom.
- noggrannheten i NT-mätningen påverkas av fosterställning, mätteknik, typen av riskberäkningsprogramvara som används och sonografens erfarenhet och teknisk expertis.
- ett rigoröst standardiserings-och kvalitetsförsäkringssystem för NT-mätning behövs innan något test med NT-ultraljud erbjuds universellt., Kostnaden för att upprätta ett sådant program är okänt.
tekniken
det mänskliga embryot får 22 autosomala kromosomer och en sexkromosom (X eller Y) från varje förälder. Ibland får embryot tre kopior av en kromosom istället för två (ett tillstånd som kallas trisomi). Den vanligaste av dessa tillstånd är trisomi 21, Även känd som Downs syndrom, som påverkar en av 700 barn.,1,2 även om svårighetsgraden av problem varierar mellan individer, Downs syndrom är vanligtvis förknippas med specifika ansiktsdrag, kognitiv invaliditet, hjärtfel, gastrointestinala och muskuloskeletala avvikelser, nedsatt syn och hörsel, och sköldkörtelproblem.1,2
under graviditetens första trimester (0 till 14 veckor) samlas en liten mängd vätska (ödem) under huden på baksidan av fostrets nacke (nuchalområdet) tills det så småningom dräneras bort av det mogna lymfsystemet.,3-7 detta ödem, som är synligt på en ultraljudsskanning som ett genomskinligt utrymme bakom fostrets hals fram till 14 veckors graviditet, kallas nuchal translucency (NT) (Figur 1). Cirka 75% av foster med Downs syndrom har en större än normal NT, liksom många foster med andra former av trisomi.8
NT har använts sedan 1990-talet för att hjälpa till med identifiering av foster med Downs syndrom.3,4 det mäts med hjälp av ultraljud mellan 11 veckor och 13 veckor 6 dagar av dräktigheten, när fostret är mellan 45 mm och 84 mm lång från kronan till rumpan (sittande höjd).,8,9 normal NT tjocklek varierar i allmänhet från 1,2 mm till 1,9 mm(vid krona till rumplängder på 45 mm respektive 84 mm).6 NT tjocklek används vanligen som en del av ”kombinerat test”, som omfattar mätningar av placenta biokemiska markörer, fri beta-humant koriongonadotropin (hCG), och graviditet associerad plasmaprotein-A (PAPP-A) i moderns blod.,6,9-11 Detta screeningtest kan användas för att detektera 84% (95% konfidensintervall, 80% till 87%) av foster med Downs syndrom med en fast falskt positiv hastighet av 5% (5 i 100 friska barn kommer felaktigt klassificeras som att ha Downs syndrom).1,3,4,12,13 det kombinerade testet identifierar endast individer med högre risk att ha ett foster med Downs syndrom (eller trisomi 13 eller 18). Ytterligare diagnostisk testning behövs för att bekräfta screeningtestresultatet.,14
12 veckors foster med normal NT
trisomi 21 foster med ökad NT
bild med tillstånd av Fetal Medicine Foundation Canada
regulatory status
ett fel på 0.5 mm i en nt-mätning kan minska detektionshastigheterna för Downs syndrom från 82% till 67%. Det tar minst 80 skanningar för en sonograf för att uppnå exakta, reproducerbara resultat.,8,15,16 följaktligen fastställde Fetal Medicine Foundation (FMF) i Storbritannien (FMF UK) och den amerikanska baserade MaternalFetal Medicine Foundation, som driver nuchal Translucency Quality Review-programmet, riktlinjer för mätning av NT-tjocklek.17,18 båda organisationerna tillhandahåller utbildning, credentialing och pågående kvalitetssäkring.
i Kanada, Fetal Medicine International, nu känd som Fetal Medicine Foundation Canada (FMF Canada), erbjuder teorikurser, praktisk träning och bildrevisioner för NT-mätning, under överinseende av FMF UK.,19 mer än 2,000 kanadensare har slutfört kursen genom FMF Canada. Även om sådan ackreditering inte är obligatorisk för sonografer som utför NT-mätningar i Kanada, rekommenderas det av Society of Obstetricians och Gynecologists of Canada (SOGC).20
alla gravida kvinnor i Kanada erbjuds en ultraljudsundersökning mellan 18 och 20 veckors graviditet för att avskärma för stora anatomiska abnormiteter, men första trimesterscreening med det kombinerade testet utförs inte rutinmässigt.,14,20 i början av 2007 rekommenderade American College of Obstetricians och gynekologer och SOGC att alla gravida kvinnor skulle erbjudas icke-invasiv första trimesterscreening för Downs syndrom, oavsett ålder.20,21
patientgrupp
en kromosomfel kan uppstå under graviditet. De kända riskfaktorerna är avancerad moderns ålder och tidigare födelse av ett drabbat barn.1,2 även om andelen barn födda till kanadensiska mödrar mellan 30 och 39 år har stigit från 21,5% i 1980 till 41,2% i 1995, prevalensen av Downs syndrom har förblivit stabil vid 13.,2 per 10 000 födslar.2 Detta beror sannolikt på att färre barn med Downs syndrom föds till mödrar som är>35 år på grund av ökad screening och tillgång till abort.1,2
nuvarande praxis
Chorionic villus sampling (CVS) och amniocentes används för att diagnostisera foster med Downs syndrom och andra kromosomavvikelser. CVS utförs under första trimestern, mellan veckor 10 och 14, och amniocentes utförs efter 15,5 veckors graviditet., I amniocentes och transabdominala CVS sätts en tunn nål genom buken för att erhålla ett prov av fostervätska eller placentavävnad, som vanligtvis har samma kromosomer som fostret. I transcervikala CVS erhålls ett placenta vävnadsprov genom att införa en kateter genom livmoderhalsen.8,14 amniocentes medför en 0,5% risk för missfall, medan risken för CVS är 1,5%. I Kanada fram till 2007 erbjöds invasiv testning för kromosomala abnormiteter endast när en kvinnas risk att få ett foster med Downs syndrom översteg den förfaranderelaterade risken.,20
syftet med att använda icke-invasiv screening är att minska antalet kvinnor som genomgår invasiv testning.14 trippeltestet, som vanligtvis utförs under andra trimestern mellan veckor 15 och 18, är den vanligaste screeningtekniken i Nordamerika. En riskbedömning beräknas utifrån moderns ålder och mätningen av tre ämnen i moderns blod: hCG, alfa fetoprotein (AFP) och okonjugerad östriol. Trippeltestet detekterar mellan 60% och 70% av alla fall av Downs syndrom med en falskt positiv hastighet på 5%.,14 tillsatsen av en annan markör, hormonet inhibin A, utgör grunden för quad-skärmen, som kan identifiera 75% av fallen med en 5% falsk positiv hastighet.14,20 kvinnor som skärm positivt på en trippel eller quad-skärm erbjuds vanligtvis invasiv testning för att bekräfta fostrets kromosomprofil (karyotyp).
trippeltestet och quad-skärmen misslyckas med att upptäcka>20% av fallen av Downs syndrom och utförs under andra trimestern, när graviditetsterminering är riskablare.,3 det kombinerade testet har en 16% till 25% högre detekteringshastighet (1% till 5% falskt positiv hastighet) än för andra trimestern tester, med den extra fördelen av ett tidigare resultat.1,3,4,12,13 detta gör det möjligt för föräldrar att ta mer tid att bestämma om de ska genomgå invasiv testning. Om diagnosen Downs syndrom bekräftas av fetal kromosomanalys, föräldrarna har möjlighet att tidig abort eller mer tid att förbereda sig för leverans av ett barn med Downs syndrom.
bevisen
vissa faktorer som kan påverka noggrannheten hos en NT-mätning har formellt bedömts.,
Delta-NT versus NT-MoM Method
bestämning av vad som utgör en onormalt stor NT innebär beräkning av deltavärdet: skillnaden mellan NT-mätningen och den normala median NT-tjockleken för den graviditetsåldern. En annan metod, känd som multiplar av medianen (MoM), används för resultat som tas från blodprov. Koncentrationen divideras med det åldersspecifika medianvärdet för den biokemiska markören vid opåverkade graviditeter.8,9,20 det finns kontroverser om huruvida NT-mätningar kan behandlas på samma sätt som biokemiska data och konverteras till MoM-värden., En studie av 128,030 opåverkad och 428 Downs syndrom graviditeter testade denna omvandling.22 medan NT-MoM-och delta-NT-metoderna gav liknande totala detekteringshastigheter, överskattade den tidigare risken vid 11 veckor och underskattade den avsevärt vid 13 veckor.
Bildstorlek
En prospektiv fallserie studie bedömde effekten av att använda olika ultraljud bildstorlekar för att mäta NT tjocklek.23 i 120 skanningar justerades bilderna så att fostrets huvud-och nackvy upptog 60%, 100% eller 200% av skärmen., En genomsnittlig variation på 29% i NT-mätningen inträffade när förstoringen ändrades från 60% till 200%. 100% bildstorlek producerade en mamma som var närmast idealet av 1.0. En annan studie från samma grupp bedömde effekten av bildstorlek på individuella riskbedömningar för 350 gravida kvinnor.24 NT-mätningen var i genomsnitt 8% lägre med hjälp av 200% – bilden, jämfört med 100%, sannolikt eftersom NT-gränserna var mer suddiga och svårare att avgränsa på en större bild. Detta resulterade i en 55% minskning av antalet kvinnor som testade positivt för ett foster med Downs syndrom., Ingen av studierna bedömde emellertid effekten av bildstorleken på detekteringsfrekvensen, och vissa justeringar som FMF UK rekommenderade för att minska suddigheten hos ultraljudsskärmbilder gjordes inte.24
fosterställning
en fallserie studie av 85 Foster fann att deras position i livmodern – nedåt mot uppåt – inte hade någon effekt på NT-mätningen.25 en annan fallserie studie rapporterade att NT mätningar var större när fostrets hals förlängdes och lägre när nacken böjdes, jämfört med det neutrala läget.,26 NT mätningar som gjordes när nacken var neutral hade den högsta reproducerbarheten.
Calliperplacering
de vanligaste metoderna för att placera mätkronorna på ultraljudsbilden är on-to-on (båda callipers placerade på insidan av de vita linjerna som gränsar till NT) och on-to-out (en calliper placerad på insidan av en vit linje och den andra placerad på utsidan av den motsatta vita linjen). En studie som jämförde dessa två metoder i 282 Foster fann en genomsnittlig skillnad i mätningar på 0,95 mm (standardavvikelse 0,14 mm)., Effekten av dessa skillnader på riskbedömningar utvärderades inte.27
programvara
de algoritmer och program som används för att beräkna riskprofiler påverkar resultaten. En fallserie av 94 gravida kvinnor visade tydliga skillnader mellan numeriska riskbedömningar som härleddes från två programpaket, FMF software och wallac-Perkin-Elmer software, som vanligtvis används för att beräkna risken för Downs syndrom.28 statistiskt signifikanta skillnader i rapporterade sannolikhetskvoter förekom för biokemiska markörer (p = 0.,01), NT-mätningar (p<0.0001) och båda parametrarna kombinerade (p=0.003). Denna studie bedömde inte effekten av dessa skillnader på detekteringshastigheten.
utbildning
NT tjocklek mättes i 161 foster av olika par sonografer från en pool av fem som upplevdes i NT ultraljud och fyra som inte var.29 måttet på avtal mellan operatörer varierade från 0,83 till 0,95 för de fem erfarna sonograferna och från 0,47 till 0,83 för de andra (1,0 representerar fullständigt avtal). Värdena varierade från 0,74 till 0.,95 för par av erfarna sonografer. Ett par oerfarna sonografer gjorde 0.51.
en annan studie utvärderade NT-mätningar och blodprovresultat från 15 013 graviditeter. Dessa data erhölls av 264 obstetrikare, varav en var en FMF-praktikant.10 den skärmpositiva andelen för praktikanten var 4,4%, jämfört med 3% för de andra. NT mätningar underskattades av otränade förlossningsläkare, särskilt i det lägre intervallet av värden, med en därav följande högre antal negativa screeningresultat. Effekten av dessa resultat på individuella riskbedömningar rapporterades inte., En senare studie utförd av samma grupp hade liknande resultat.30
biverkningar
ultraljudsskanning, som har använts till gravida kvinnor för >40 år, anses vara säker.8,14,31 riskerna i samband med NT-mätning hänför sig till konsekvenserna av ett falskt positivt resultat, vilket kan leda till onödig invasiv testning, eventuell uppsägning av graviditeten och psykisk stress. Ett falskt negativt resultat kan ge vilseledande försäkran., Den andra nackdelen med första trimestertestning är att även om informationen kan vara användbar för efterföljande genetisk rådgivning, kan det i vissa fall vara kliniskt onödigt, eftersom upp till 30% av foster med Downs syndrom avbryts spontant.8,14,31
Administration och kostnad
första trimestern screening med det kombinerade testet är mer kostnadseffektivt än andra trimestern testning.32-34 lämplig utbildning, erfarenhet och efterlevnad av en standard och reproducerbar teknik är avgörande för att NT-mätningen ska vara ett pålitligt screeningverktyg., Detta kräver ett nationellt credentialing och utbildningsprogram och en pågående kvalitetshanteringsprocess som innehåller feedback.4,7 inga studier har utvärderat de administrativa utmaningarna eller kostnaderna i samband med upprättandet av ett sådant program, vilket väsentligt kan påverka kostnadseffektiviteten hos Test baserade på NT-ultraljud.
samtidig utveckling
automatiserad snabb immunanalys tekniker som mäter PAPP-A och hCG inom 30 minuter har nyligen utvecklats., Detta möjliggör inrättandet av One-stop kliniker för riskbedömning, känd som OSCAR, där potentiella föräldrar kan få blodprovet och NT-mätresultaten under ett kontorsbesök. Detektionsgraden för Downs syndrom för OSCAR är 92%.8,35
ultraljudsundersökning av fostrets näsa undersöks som en annan potentiell indikator på trisomi eftersom det i de flesta foster med Downs syndrom är näsbenet underutvecklat.8 en lovande experimentell teknik innebär att man extraherar foster-eller placenta nukleinsyror från moderns blod och undersöker dem för kromosomala abnormiteter.,36,37
hastighet av teknik Diffusion
en foster ultraljud utförs mellan 18 och 20 veckors dräktighet är en etablerad praxis i Kanada, och tekniken är utbredd. Den viktigaste faktorn som bestämmer upptaget av det kombinerade testet är tillgången på lämpligt utbildade sonografer.3 trots rekommendationer från professionella samhällen att alla kvinnor erbjuds första trimestern screening, oavsett ålder, kan yngre kvinnor inte genomgå testning på grund av uppfattningen att de är i låg risk.,20,38
Implementeringsfrågor
bevisen visar att noggrannheten hos en NT-mätning påverkas av fosterpositionen; mätteknik; typ av riskberäkningsprogramvara som används; och sonografens utbildning, erfarenhet och teknisk expertis. Effekten av dessa variabler på riskbedömningar som delvis baseras på NT-tjocklek är okänd. Mätvariationer kan åtgärdas om NT – ultraljudsscreening är föremål för samma rigorösa standardisering och kvalitetssäkring som tillämpas på laboratoriemätningar.,7 pågående revisioner är nödvändiga med tanke på att utbildade sonografer med tiden tenderar att utveckla felaktiga tekniker som endast kan ändras genom omfattande personlig feedback.15,39
SOGC: s riktlinjer anger att det kombinerade testet endast ska tillhandahållas som en del av ett omfattande program som inkluderar genetisk rådgivning, tillgång till mer invasiv diagnostisk testning för mödrar med positivt skärmresultat och lämpligt utbildade sonografer som följer standardtekniker och är föremål för rutinmässiga effektivitetsrevisioner.,20,21 ett sådant program behövs innan något test med NT-ultraljud erbjuds universellt.
***********************
citera som: Scott A. nuchal translucency mätning i första trimestern Downs syndrom screening . Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2007.
***********************
CADTH tar ensam ansvar för den slutliga utformningen och innehållet i denna bulletin. Uttalandena och slutsatserna i detta nummer av Bulletinen hör till CADTH, och inte till dess rådgivande kommittémedlemmar eller granskare.,
CADTH tackar de externa granskarna som Vänligen lämnade synpunkter på ett tidigare utkast till denna bulletin. Granskare: JoAnn Johnson, VD, FRCS, University of Calgary, David Chitayat, VD, University of Toronto.
Produktionen av denna rapport är möjligt av ekonomiska bidrag från Health Canada, och regeringarna i Alberta, British Columbia, Manitoba, New Brunswick, Newfoundland och Labrador, Northwest Territories, Nova Scotia, Nunavut, Ontario, Prince Edward Island, Saskatchewan, och Yukon., Den kanadensiska byrån för Läkemedel och teknik i hälsa tar ensam ansvar för den slutliga formen och innehållet i denna rapport. De åsikter som uttrycks häri representerar inte nödvändigtvis hälsokanadas eller någon provinsiell eller territoriell regering.
ISSN 1488-6324 (online)