Abstrakt
bakgrund. En känd komplikation av supracervikal hysterektomi är cyklisk blödning från den kvarhållna livmoderhalsen när fungerande endometrial vävnad inte är helt borttagen. Vi presenterar ett sällsynt fall av fördröjd postoperativ vaginal blödning efter supracervikal hysterektomi. Fall. En 44-årig kvinna som presenteras på postoperativ dag 15 efter laparoskopisk supracervikal hysterektomi med massiv vaginal blödning som kräver framväxande reoperation., Hennes blödning kontrollerades med vaginalt placerade suturer. Ultraljud bekräftade ingen intraperitoneal fri vätska. Etiologin troddes induceras av postoperativ vävnadsnekros från cautery applicerad på endocervikalkanalen under den ursprungliga operationen. Slutsats. Fördröjd vaginal blödning från en kvarhållen livmoderhals är en sällsynt komplikation av laparoskopisk supracervikal hysterektomi. Försiktighet bör iakttas när cauterizing endocervikala kanalen som inducerad vävnadsnekros kan öka risken för postoperativ blödning.
1., Introduktion
en av komplikationerna av supracervikal hysterektomi fortsätter cyklisk blödning från livmoderhalsen i 0-25% av fallen . För att minska denna risk rekommenderar vissa författare rutinkoagulering av endocervikalkanalen . Fall av intraperitoneal blödning som kräver reoperation har beskrivits, liksom försenad vaginal blödning från vaginal manschetten så sent som 13 dagar efter total laparoskopisk hysterektomi (TLH) ., Även om en studie beskrivs ett fall av vaginal blödning från colpotomy snitt 6 dagar efter laparoskopisk supracervical hysterektomi , att vår kunskap, det har inte varit en rapport av massiv fördröjd postoperativ blödning begränsad till slidan efter supracervical hysterektomi som krävs för reoperation.
2. Case Presentation
M. L. är en 44-årig G0 kaukasisk kvinna som presenteras för laparoskopisk supracervikal hysterektomi (LSH) för stor fibroid livmoder efter rådgivning om alla alternativ inklusive myomektomi och total laparoskopisk hysterektomi.,
LSH av 1570 GM livmoder utfördes utan svårighet med beräknad blodförlust på 100 cc. Bipolär cautery applicerades på ett djup av 5 mm i resterande endocervix. Hon släpptes hem på morgonen den postoperativa dagen (POD) 1.
rutinbesök på POD 8 var unremarkable, och patienten hade inga klagomål. Hon kallade på POD 14 efter att ha noterat en självbegränsad episod av vaginal blödning och en vaginal lukt. Utvärdering på kontoret på POD 15 avslöjade knappa brun urladdning., Livmoderhalsen verkade stängd och normal med undantag för ett 2 mm Område med cautery effekt vid klockan 3 i transformationszonen. Det fanns ingen cervikal rörelse ömhet. Ledtrådsceller noterades på wet mount, och hon startades på metronidazol.
patienten ringde senare samma kväll med ett långsamt kontinuerligt flöde av vaginal blödning. Vid ankomsten till akuten (ER) började hon ha kraftig vaginal blödning. Utvärdering avslöjade livmoderhalsen 1 cm dilaterad med rask klarröd blödning. Den övre delen av det inre operativsystemet noterades vara stängd efter mild palpation med en Q-tip., Blödningen troddes komma från endocervix vänstra sida. Hon var utan några andra klagomål och hade en helt godartad bukundersökning. Efter 30 min av misslyckade försök på ER att stabilisera blödning med tryck, Monsel lösning, silvernitrat och sutur, EBL var 1000 cc, och hon fördes till operationssalen för examen under narkos (EUA) och eventuell prospektering.
hon hade precis ätit en hel måltid före ankomsten, hade ingen ömhet i buken och kände sig inte blöda intraperitonealt. Hon fick IV sedering för EUA., Djup figur åtta suturer placerades vaginalt i livmoderhalsen vid de laterala aspekterna av det inre operativsystemet. En löpande låssöm placerades runt omkretsen av den öppna endocervixen. Utmärkt hemostas noterades. Intraoperativ ultraljud avslöjade ingen intraperitoneal fri vätska. Vagina var inte packad och patienten observerades över natten.
Minimal spotting noterades över natten, och hon skrevs ut på POD 1. Uppföljning examen 4 dagar senare avslöjade en långsam, ihållande, mörkt flöde som kommer från endocervix., Hon höll en blödningsdagbok och slutade slutligen blöda 7 dagar efter den andra operationen. Hon hade normala koagulationsstudier. Hennes återhämtning var därefter händelselös.
3. Diskussion
detta fall är en ovanlig presentation av massiv postoperativ endocervikal blödning, begränsad till vagina, utan intraperitoneal blödning. Det är möjligt att vävnadsnekrosen inducerad av bipolär cautery av endocervix resulterade i en situation som liknar fördröjd blödning från en konbiopsi., De flesta fall av fördröjd blödning efter kall knivkon inträffade 10-12 dagar postoperativt i en studie, även om det inträffade så sent som postoperativ dag 31 enligt en studie av Larsson et al. . De nedåtgående grenarna i livmoderartären levererar blod till livmoderhalsen och är vanligtvis placerade i sidled. Suturer, om de används, kan placeras i sidled under en kall knivkonisering för att minimera blodförlusten.
en inciting händelse är svår att fastställa. Samlag nekades i både vårt fall och andra i litteraturen ., Postoperativ blödning rapporteras inte som en komplikation av bakteriell vaginos (BV), även om man kan spekulera detta som en bidragande faktor. Förekomsten av cyklisk blödning från livmoderhalsen uppträder hos upp till 25% av patienterna. De högre räntorna har hänförts till amputation ovanför livmoderhalsen. I vårt fall var endocervikala körtlar närvarande på patologi, vilket indikerar att amputation inträffade under det inre os och under införandet av livmoderartären. Olika tekniker har beskrivits för att förhindra postoperativ LSH cyklisk spotting., Cauterization av endocervix har beskrivits väl i litteraturen . Coring av endocervikalkanalen har rekommenderats av vissa; omvänt har överdriven användning av cautery föreslagits som en riskfaktor för vaginala valvproblem .
i vårt nuvarande fall applicerades bipolär cautery på ett djup av 5 mm i resterande 3,5 cm endocervix i cirka 10 sekunder. En 2 mm yta av cautery effekt vid 3-klockan plats i transformationszonen noterades på POD 15, och det visade sig att blödning kom från vänster sida av endocervix på examen i ER., Således verkar det rimligt att rekommendera att försiktighet bör vidtas vid applicering av energi i endocervixen för den potentiella laterala termiska spridningen och vävnadsnekros. Dessa kan vara bidragande faktorer för fördröjd postoperativ blödning.