Abstrakt
Corpus callosum agenesis är en relativt vanlig hjärnmissbildning. Det kan isoleras eller ingå i en komplex förändring av hjärnan (eller ibland till och med hela kroppen) morfologi. Etiologi och patogenetiska mekanismer har blivit bättre förstådda de senaste åren på grund av tillgången på mer adekvata djurmodeller och relevanta framsteg i utvecklingsneurovetenskap. Vi presenterar fallet med en tjej med en fullständig agenes av corpus callosum upptäckt vid födseln., Hon hade milda inlärningssvårigheter, men nådde tillfredsställande nivåer av autonomi efter en individuellt anpassad rehabiliterande behandling. Hennes berättelse diskuteras mot bakgrund av de senaste resultaten, som betonar möjligheten att utnyttja hjärnans plasticitet och nyttan av ett individuellt skräddarsytt tillvägagångssätt, definierat på grundval av en dialog med familjen och patienten.
1. Inledning
Corpus callosum agenesis (cca) är bland de vanligaste hjärnmissbildningar som observerats hos människor ., Dess förekomst varierar som en funktion av både diagnostiska tekniker och provpopulationer: i den allmänna befolkningen är dess uppskattade prevalens 3-7 per 1000 födelse, medan det hos barn med utvecklingsstörning är 2-3 per 100 ., Det är ofta i samband med andra missförhållanden som Chiari II missbildning (även känd som rätt Chiari missbildning) med onormal utveckling av cerebellär vermis och medulla oblongata, som tenderar att sjunka i foramen magnum, vanligtvis tillsammans med myelomeningocele, basilar-typ encephalocele, och störningar av neurala migration (det som inträffar samtidigt i den mänskliga hjärnans utveckling) som schizencephaly, lissencephaly, pachygyria, och markerade neuronala heterotopias., Nya neuroradiologiska fynd tyder på att CCA kan ligga längs ett dysgenetiskt spektrum, inklusive alla kommisurala anomalier som en del av en övergripande cerebral dysgenesi. Den isolerade form av CCA är dock anges i OMIM (217990) och Orphanet (Orpha 200).
patienter med CCA har ett kliniskt syndrom som ursprungligen ansågs vara en följd av hemisfärernas frånkoppling., Nyligen genomförda studier påpekade dock att förutom de redan beskrivna abnormiteterna av sulcation har patienter med CCA onormal mikrostruktur och minskad volym av ventral cingulum-bunten, vilket tyder på att abnormiteter i intrahemisfäriska vitämnen kan vara en viktig faktor . En annan intressant ny upptäckt är en minskning av antalet von Economo neuroner, stora spindelformade neuroner lokaliserade till främre cingulerad cortex och frontoinsular cortex hos patienter med CCA; detta anses vara en annan följd av den genetiska störningen som orsakade agenesen .,
retrospektiva kartrecensioner och tvärsnittsstudier rapporterar att 30-40% av fallen har identifierbara orsaker; upp till 75% av fallen med isolerad fullständig CCA har dock ingen identifierad orsak .
2. Fallpresentation
vår patient var den fjärde dottern till ett gift par; inga neuropsykiatriska störningar rapporterades i familjen. Efter ett för tidigt födelsehot vid 27 veckors graviditetsålder, när maternell vila föreslogs, var födelsen normal., Fullständig callosal agenesis upptäcktes när en MR utfördes för att undersöka ett möjligt dysmorfiskt syndrom (eftersom en atypisk yttre öronaspekt var uppenbar); inga andra hjärnavvikelser var närvarande. BAEP och flash och mönster återföring VEP var normala. EEG var normalt, en del från en otillräcklig interhemisferisk synkronisering under sömnen. Motorisk utveckling beskrevs av hennes föräldrar som helt normalt, medan de rapporterade en mild fördröjning av fonologisk utveckling, med fullständig remission utan någon specifik behandling.,
vi såg först den här patienten när hon var 8 eftersom hon hade inlärnings-och relationsproblem: hon hade otillräcklig läsning och skrivförmåga och hon kunde inte upprätta en meningsfull relation med kamrater (hon brukade föredra äldre barn eller vuxna som lekpartners och utnyttjade därmed deras relativa mognad). Hon missade också många skoldagar på grund av icke-organisk buksmärta och sömnproblem (frekventa mardrömmar)., Den neurologiska Tentamen var nästan normal, en del från viss förvirring i snabb differentiering mellan höger och vänster hand och teckningsförmåga som inte var tillräcklig för hennes ålder (hon förenklade de saker hon föreställde sig). Den psykiatriska examen var nästan normalt, med en tendens att le nästan alltid och ett slags vakuum som sågs som symptom på en hypomani. Hennes IQ var normal: I Raven progressiva matriser (färgad form) nådde hon den 75: e percentilen, medan i Leiter-R var hela IQ 99.,
den neuropsykologiska testningen visade en brist på central integration med sekundära otillräckliga resultat i syntaktisk och textförståelse, uppmärksamhet, ritningsorganisation, planering, praxisk kompetens (speciellt när höger-vänster växling eller exakt fin samordning krävdes), graphomotor färdigheter, skrivning och matematik.
diagnosen formulerades efter en teamdiskussion; detaljer om den neuropsykologiska utvärderingen ges i Tabell 1., Familjen gick med på ett program med en utbildning av nedsatt neuropsykologiska funktioner i samband med ett pedagogiskt ingripande som syftar till att lära flickan hur man bättre förstår andras känslor och bättre uttrycker sina egna idéer, känslor, önskningar och bekymmer. En föräldrautbildning erbjöds att hjälpa dem att anpassa sig till de specifika utvecklingsfrågorna som den här tjejen ställde.,>Modified Frostig test
efter sex månader kunde vi få en liten förbättring när det gäller inlärningsförmåga, medan somatizations (buksmärta) och mardrömmar helt försvann. Flickan kunde fortsätta gå i skolan, med en justerad undervisningsstrategi som överenskommits med sina lärare.
tre år senare var hon välanpassad, med fullständig autonomi för vardagliga uppgifter och nästan tillräckliga akademiska resultat. Hon hade ett normalt socialt liv, med positiva relationer med sina kamrater., Hennes stora nuvarande begränsning gällde situationer där en hög grad av integration krävdes för att få ett visst resultat i en begränsad tid (t.ex. matematisk problemlösning).
3. Diskussion
eftersom andelen helt ”normala” patienter minskar i nyare studier kan man hypotesera att ett mönster av underskott i högordnad kognition och sociala färdigheter har blivit uppenbart som fler individer med primär CCA men utan uppenbara neurologiska underskott har identifierats och utvärderats med känsliga standardiserade neuropsykologiska åtgärder ., En lång uppföljning krävs därför även i uppenbarligen ”godartade” kliniska tillstånd.
generellt sett verkar tre kliniska mönster vara relativt vanliga.,(1)svår neuropsykiatriska underskott, vanligtvis ses i komplexa hjärnan missbildande sjukdomar där CCA är bara en funktion(och ofta inte den mest relevanta, i termer av därav funktionshinder); (2)andra neurodevelopmental sjukdomar, inklusive autism spektrum störningar, utan en väldefinierad Roll CCA i etiologin av sjukdomen; (3)tydligen godartade tillstånd, med IQ i det normala intervallet men relevanta neuropsykologiska underskott.
dessa inkluderar försämring av abstrakt resonemang, problemlösning, förståelse av syntaktisk och språklig pragmatik .,
det är välkänt att livshändelser (uppenbarligen inklusive rehabiliterande behandlingar) kan förändra hur vår hjärna fungerar och till och med dess form, om de har lämplig intensitet och tidslängd. Detta gäller särskilt för att utveckla hjärnor, men en plats för CNS-plasticitet erkänns nu även för vuxna och äldre människor. Detta senare faktum är viktigt för patienten vi presenterade, för att hon först hänvisades till vår rehabiliteringsenhet när 8, utan tidigare rehabiliterande ingrepp.,
hjärnans komplexitet härrör från dess anslutning, vilket framhävs av den oproportionerliga ökningen av volymen av vit materia under primatutvecklingen . Eftersom corpus callosum, med över 190 miljoner axoner, är den största strukturen som förbinder de två hjärnhalvorna, är dess betydelse självklart.
erfarenheten kan ändra etablerade funktionella mönster., Detta har visat sig vara sant till exempel för intermanuella interaktioner : rehabiliterande behandling kan ses som ett tillfälle att erbjuda en erfarenhet som på lång sikt kan ändra neurologiska vägar genom CNS-plasticitet. Studera ljud lateralisering hos personer med callosotomi, callosal agenes eller hemisferektomi, har vissa författare föreslagit att ”medfödd frånvaro av corpus callosum kan resultera i processer av neural plasticitet som kompenserar för minskad överföring av hörsel rumslig information mellan de kortikala halvkloten”., Det bör också beaktas att corpus callosum når en storlek som är jämförbar med den vuxna en med 2 års ålder, men det är ett av de sista systemen för att slutföra myelinering, en process som börjar vid den fjärde månaden av graviditeten men fortsätter in i vuxen ålder .
ett viktigt rehabiliterande mål är därför möjligheten att utnyttja plasticitet i CNS: även om en viktig struktur som corpus callosum saknas kan vi erbjuda en specifik övning och en modifierad miljö för att förbättra funktionell och strukturell hjärnanpassning., På detta sätt kan en spontan kompensation genom CNS-plasticitet förbättras, så att mer komplexa stimuli och situationer kan behandlas korrekt och/eller bearbetningstid kan minskas utan att förlora noggrannhet. Detta rehabiliterande mål kan erhållas genom en särskild utbildning och med hjälp av en lämplig inställning.
plasticitet i CNS är dock sannolikt otillräcklig för att kompensera för ett neuropsykologiskt underskott i alla möjliga situationer, vilket till exempel föreslagits för synkronisering av multimodal lateraliserad information ., Detta innebär att ett annat relevant rehabiliterande mål är möjligheten att upptäcka den situation där underskott kan leda till en betydande försämring och att aktivera användbara strategier (t.ex. be om förklaringar när en metafor används, med tanke på den höga möjligheten att missförstå dess mening). Intressant är det möjligt att detta kan leda till en förbättring av den neuropsykologiska funktionen, aktivering av hjärnplasticitet som leder till en icke-standard användning av cerebrala områden (som i fallet med språk ).,
föräldrar till individer med CCA och relativt normala neuropsykiatriska förhållanden beskriver konsekvent nedsatt social kompetens och dålig personlig insikt som de funktioner som stör mest framträdande med deras barns dagliga liv. Specifika egenskaper inkluderar emotionell omognad, brist på introspektion, nedsatt social kompetens, allmänna underskott i social bedömning och planering och dålig kommunikation av känslor ., Följaktligen har dessa patienter ofta fattiga och ytliga relationer, lider av social isolering och har interpersonell konflikt både hemma och i skolan på grund av felaktig tolkning av sociala ledtrådar: tendens till bristfällig social kognition hos individer med ACC verkar bero på en kombination av svårigheter att integrera information från flera källor (t .ex. verbala och visuella), vid användning av paralinguistiska ledtrådar för känslor och för att förstå nonliteralt tal., Detta har hypotesen att vara konsekvensen av i stort sett intakta höger halvklotmekanismer som stöder psykofysiologiskt känslomässigt svar utan att ha möjlighet att integrera de intakta mekanismerna på vänstra halvklotet, på grund av bristen på kommunikation och kanske till en dysfunktion av den främre cingulerade cortexen . Dessa problem med känslomässig upphetsning kan vara det kognitiva substratet för den psykopatologiska funktionen som kallas ”alexitymi” (dvs ”brist på ord för att beskriva känslor”)., Ett beteende oordnat beteende kan härröra från oförmågan att på lämpligt sätt svara på komplexa krav, särskilt under förhållanden med hög stimulering, på ett sätt som liknar vad som kan hända i psykosomatiska störningar .
detta innebär att en rådgivning bör erbjudas föräldrar och lärare för att hjälpa dem att hitta sätt att närma sig och hjälpa dessa barn, utan att stoppas av deras neuropsykologiska underskott men försöker övervinna dem med adekvata strategier., Neuropsykologisk testning kan användas som vägledning för att skräddarsy lämplig rehabiliterande behandling , tillsammans med en uppmärksamhet på de specifika behoven hos den givna patienten , och även för att förbättra överensstämmelsen .
samtycke
skriftligt informerat samtycke för forskningsändamål erhölls från patientens föräldrar.
intressekonflikt
författarna har ingen intressekonflikt.