klinisk och laboratorietestning för Trichomonas vaginalis infektion

diagnostik

detektion av infektion kan åstadkommas genom en mängd olika tekniker, allt från klinisk diagnos till laboratoriebaserad testning (Tabell 1). Klinisk diagnos är lämplig för kvinnor som uppvisar symtom på infektion; urladdning, klåda och/eller vaginal lukt. Det vanligaste diagnostiska testet är våt preparationsmikroskopi., En swab används för att samla material från vaginala fornix och placeras i en liten mängd, 0,5 till 1,0 ml, av normal saltlösning. En droppe av saltlösningen placeras på en glid och ses med ett mikroskop med ett 40× mål. Motile trichomonads kan ses flytta i beredningen med en distinkt asynkron rörelse. Flagella och ett böljande membran på ena sidan av organismen måste vara synligt., Försiktighet måste iakttas för att säkerställa att organismerna är rörliga, eftersom storleken på en trichomonad är ungefär densamma som för en vit blodcell, som sannolikt kommer att vara närvarande i exemplar från patienter med urladdning. Organismer förlorar motilitet ex vivo på grund av temperaturchock, så glidbanor bör förberedas och läsas så snart som möjligt efter insamling för att undvika falskt negativa resultat. Medan rörliga trichomonader är mycket särskiljande om de observeras mikroskopiskt, är den organismbelastning som krävs för att fånga tillräckliga organismer för visualisering okänd., Jämförelse med nyare diagnostiska analyser tyder på att våtpreparationsmikroskopi endast är 40 till 60% känslig, även bland symptomatiska kvinnor (24). Observation av rörliga trichomonader är emellertid mycket specifik och är därför mycket användbar för att bestämma en behandling. Mikroskopi ska ALDRIG användas som screeningmetod för asymptomatiska kvinnor.

bättre alternativ till mikroskopi är tillgängliga som kan upptäcka fler infektioner och kan användas oberoende av förekomsten av symtom. En sådan analys som kan användas vid vårdpunkten (POC) är osom (Sekisui, Framingham, MA) immunokromatografiskt enzymtest utförs på en kapillärflödesmätpinne enhet med en vaginal swab prov. Analysen bygger på en latexmärkt antikropp för att binda specifikt till trichomonas proteiner och en sekundär infångningsantikropp för att binda komplexet till sidoflödesanordningen., Testet är Kliniskt Laboratorium Förbättring Ändringar (CLIA) avstått, vilket gör den lämplig för POC använder, och resultaten finns tillgängliga inom 15 min. Prestandaegenskaperna för denna analys är ganska bra. I flera studier har användningen av detta test förbättrat fallfynd signifikant jämfört med antalet fall som hittades av endast mikroskopi. I studier som jämförde osom-analysen med nukleinsyraförstärkningstester (NAATs) utförde POC-testet ganska bra, med känslighet som liknar Naats (>80% jämfört med NAATs vid >90%) (24, 25)., Den enda nackdelen med detta test är att det endast kan användas för kvinnor och kan inte buntas med POC chlamydia/gonorré screening. Således kan kvinnor som behandlas för trichomonas infektion under ett kontorsbesök baserat på ett positivt osom-test fortfarande behöva återvända till ett andra besök om de därefter diagnostiseras med antingen klamydia eller gonorré på grundval av ett laboratoriediagnostiskt test.

användningen av POC-test är tydligt motiverad när symptomatiska kvinnor är närvarande för diagnostisk utvärdering., Möjligheten att definiera orsaksmedlet och ge lämplig behandling medan patienten fortfarande är i kliniken är kritiskt viktigt för att minska sjukdomsöverföringen (26). Men när man förlitar sig på mikroskopi bör leverantörerna vara medvetna om att negativa resultat kan vara falska, saknas 50% eller mer av infektioner, och laboratorieutvärdering kan ge användbar information. Detta är särskilt relevant för kvinnor utan tecken eller symtom och för testning av män (även de med symtom)., Wet preparation microscopy är ett användbart första test för kvinnor med symtom eftersom behandling kan ges omedelbart. Det bör dock användas i en kaskadprocess där mikroskopi-negativa prover skickas till ett laboratorium för vidare utvärdering.

laboratoriebaserad diagnostik har nackdelen att inte ge omedelbara resultat medan patienten väntar så att behandlingen kan ges före slutet av patientbesöket., Förmågan att isolera organismer, använda molekylär teknik, testa för flera patogener som ofta finns tillsammans eller köra stora satsstorlekar kan leda till stordriftsfördelar och ytterligare medicinsk information som stöder användningen av dessa test i många inställningar. Dessa fördelar är särskilt relevanta för kvinnor utan symptom men vars risk för infektion är hög och för män i allmänhet eftersom organismen belastningen verkar vara lättare i dessa grupper och därmed hög känslighet och låga detektionsgränser är nödvändiga.,

det traditionella laboratoriebaserade diagnostiska testet var trichomonas-kultur med ett modifierat Diamantmedium. Kulturer bedöms genom mikroskopi av en glid framställd från en droppe av odlingsmediet dagligen i upp till 7 dagar. En betydande framsteg i kulturen sågs med tillgängligheten av inpouch (Biomed Diagnostics, Santa Clara, CA) – systemet, som innehåller odlingsmedium i en påse som kan placeras på ett mikroskopsteg. Således kan hela volymen av kulturen utvärderas för närvaron av trichomonader., InPouch-systemet uppnådde en stegvis ökning av känsligheten över rutinkulturen (27), men den verkliga fördelen med systemet är den förbättrade logistiken. Detta system har potential nytta i resursbegränsade inställningar där klinikbaserad mikroskopi kanske inte är möjlig, men ett centralt laboratorium kan kunna tillhandahålla lågteknologiska behov som inkubation och mikroskopisk utvärdering. I högresursinställningar är det enda verkliga nyttan av kultur att få livskraftiga organismer som kan vara relevanta för testning av antimikrobiell känslighet., Rapporter om resistens mot metronidazol, den vanligaste behandlingen för trichomonas infektioner, beskrivs i litteraturen, men den verkliga omfattningen av detta problem är okänd och känslighetstestning utförs inte rutinmässigt (5).

icke-kulturbaserade tester ger ofta en ökning av förmågan att upptäcka infektioner eftersom livskraftiga organismer inte längre behövs. Det första kommersiellt tillgängliga icke-kulturbaserade testet för T. vaginalis var bekräftelsen VPIII (BD, Sparks, MD). Denna analys använder DNA-sondteknik för att upptäcka Candida albicans, Gardnerella vaginalis och T., vaginalis DNA i en enda vaginala pinnprover. Testet är utformat för användning endast med prover från Kvinnor med vaginal urladdning. Testet är snabbt (resultaten finns i <1 h) och körs på ett litet, analysspecifikt instrument. Analysen kan utföras i kliniska laboratorier eller laboratorier som är ackrediterade för att utföra CLIA moderate-complexity testing. Utförandet av analysen för detektering av T. vaginalis hos kvinnor med vaginit är bättre än för mikroskopi (28) men betydligt fattigare än för NAATs., Den verkliga nischen för denna analys är disentangling av orsaksmedlen för vaginal urladdning i populationer där STI (t.ex. klamydia eller gonorré) inte är vanliga. Oförmågan att använda detta test för screening bland högrisk, asymptomatiska kvinnor och bristen på följeslagare chlamydia/gonorré tester på samma plattform begränsar detta tests tillämplighet i många inställningar.

NAATs har blivit den erkända guldstandarden för screening och diagnos av C. trachomatis och N. gonorrhoeae (29)., Årlig chlamydia screening rekommenderas för alla kvinnor <25 år, oavsett beteendemässiga riskfaktorer eller symtom, i USA och i många europeiska länder. Rekommendationer för screening för gonokockinfektioner är knutna till specifika beteendemässiga riskfaktorer snarare än generaliserad screening på grund av den mycket lägre prevalensen hos denna patogen. Som nämnts ovan rekommenderas riktad screening av kvinnor i högriskpopulationer för trichomonas-infektion (7)., Trots dessa skillnader i rekommendationer, särskilt i USA, är vanlig praxis att bunta klamydia och gonorré testning för kvinnor som är berättigade till chlamydia screening. Under de senaste 5 åren har flera tillverkare av klamydia/gonorré NAATs producerat trichomonas NAATs som kan utföras med samma prov (en vaginal swab är det valfria provet, men endocervikala prover och kvinnlig urin rensas Provtyper för vissa analyser)., Som ett resultat har STI-kontrollprogram nu möjlighet att tillhandahålla screening och diagnostiska tjänster och samtidigt generera förbättrade epidemiologiska data om infektion med T. vaginalis i olika populationer. Nedan finns beskrivningar av flera för närvarande tillgängliga NAATs som använder olika amplifieringsteknik. På grund av det snabbt föränderliga landskapet för diagnostik av infektionssjukdomar är denna lista inte uttömmande utan fokuserar på analyser för vilka data som finns tillgängliga vid denna tidpunkt. Vidare anges inte specifika prestandaegenskaper här., Anledningen till detta är att uppskattningarna av känslighet och specificitet endast är lika bra som de tester som en ny analys jämförs med. Således kan mikroskopi ha tyckts vara mycket känslig jämfört med ingenting annat än klinisk observation. Men vi vet nu att mikroskopi utför dåligt jämfört med nyare tester. De inneboende förspänningarna i analysutvärderingen är många och gör jämförelser mellan studier svåra till den grad att de nästan inte är tolkningsbara. Medan exakta uppskattningar har liten betydelse är det uppenbart att NAATs överträffar alla andra klasser av test för T. vaginalis.,

Den första NAAT för påvisande av T. vaginalis för att vara godkänt av Food and Drug Administration (FDA) i Usa är Aptima TV-analysen (Hologic, San Diego, CA). Analysen är en anpassning av Aptima Combo 2 Chlamydia / gonorré test, vilket möjliggör utnyttjande av prover som samlats in för chlamydia / gonorré screening (30). Klinikersamlade vaginala swabs, endocervikala swabs och endocervikala prover i PreservCyt (Hologic, San Diego, CA), ett vätskebaserat cytologimedium, är godkända Provtyper för analysen., Tekniken bygger på rRNA-extraktion från prover, följt av transkriptionsmedierad förstärkning av fångad rRNA. Användningen av detta mål ger en naturlig ökning av detektionsgränsen, eftersom 102-103 kopior finns inom varje organism. Förstärkta produkter som härrör från isotermisk förstärkning detekteras genom en kemiluminescent reaktion uppmätt med en luminometer. Analysen kan utföras med antingen Tigris DTS-systemet eller Panther-systemet, vilka båda är helt automatiserade och kan ge 275 till 400 resultat i ett 8-h arbetsskifte., Testning är skild från klamydia / gonorré-testning, så att det ursprungliga provet måste provas två gånger för att få resultat för alla tre organismerna, men testning kan göras samtidigt på Panther-systemet så att alla resultat är tillgängliga samtidigt. Resultatet av denna analys är utmärkt, med känslighet och specificitet uppskattningar av >90% och >95%, respektive (30).

ett annat höggenomströmning, helautomatiskt system med en godkänd analys för T., vaginalis är Viper XTR-system, som utför BD ProbeTec Trichomonas vaginalis Qx (TVQ) – analysen (BD, Gnistor, MD). Denna analys är baserad på strängförskjutningsförstärkning (SDA) av DNA extraherat från patientprover med järnoxid (31). SDA är en isotermisk process av realtidsförstärkning och detektering av ljusutsläpp med utmärkt känslighet och specificitet (>95% och >99%) (31)., Viper-plattformen kan generera>700 resulterar i ett enda arbetsskifte och kan testa för chlamydia/gonorré och trichomonas-infektioner i en enda dragning från patientprovbehållaren (dvs ett enda DNA-elueringssteg kan ge alla tre resultaten). Förutom Patient-erhållna vaginala swabs och endocervikala prover har denna analys ett FDA-krav på kvinnlig urin. Medan kvinnlig urin inte är den perfekta provtypen för trichomonas (eller chlamydia/gonorré) infektionstestning (29), är det en vanlig erhållen provtyp, vilket gör detta till en användbar fördel.,

medan hög genomströmning plattformar i referenslaboratorier kan bidra till att förverkliga kostnadsbesparingar, kan det finnas tillhörande frakt-och tidskostnader som skulle göra testning i mindre, lokala laboratorier ett attraktivt alternativ. Bekräftelseanalysen som nämns ovan är ett exempel på ett test (CLIA moderate) som kan användas i ett laboratorium på plats. Men som nämnts är denna analys endast avsedd för användning med prover från Kvinnor med vaginit. NAATs blir snabbt tillgängliga som är avsedda att fylla denna Test nisch och ge ökad känslighet i samband med NAATs., Dessa analyser är viktiga för STI kontroll ansträngningar och kommer att flytta den nuvarande paradigm av vem testas och i vilka inställningar. För kvinnor med tecken eller symtom på infektion kan dessa analyser vara användbara på grund av deras höga känslighet och relativt snabb tid till resultat. Till exempel skulle en kvinna med bäckensmärta men ingen vaginal urladdning inte vara berättigad till testning med Affirm – analysen men skulle kunna dra nytta av NAAT-användning i en akutmottagning (ED) eller korrektionsanläggning, där en 60-till 90-min väntan på resultat inte skulle vara orimlig.,

En sådan analys som fått FDA-godkännande i 2015 är AmpliVue Trichomonas analys (Quidel, San Diego, CA). Denna analys använder isotermisk helicasberoende förstärkning (32) för att detektera trichomonas DNA med en lateral flödesavläsning. En liten analysspecifik analysator krävs, och denna analys betecknas ett CLIA moderat nivåtest. Resultaten är tillgängliga inom 1 h, och känsligheten och specificiteten verkar likna kulturns., Det bör noteras att inga publikationer finns tillgängliga när det gäller jämförelser mellan detta test och andra NAATs, så känslighetsdata i bipacksedeln, som erhölls i jämförelse med de mindre känsliga mikroskopi-och odlingsmetoderna, bör tas som en potentiell överskattning. Tyvärr kan denna analys inte köras i samband med klamydia/gonorré-testning på samma plattform, vilket något begränsar dess tillämplighet i många inställningar.,

Vid denna tidpunkt har Xpert TV-analysen (Cepheid, Sunnyvale, CA) ännu inte godkänts av FDA, men den är tillgänglig med ett CE-märke i Europa och förväntas vara tillgänglig i USA inom en snar framtid. Denna analys använder ett PCR-system i realtid i en engångspatron. Instrumenten sträcker sig från en patronmodul till 80-patroninstrument. Genomströmningen varierar på grundval av instrumentets storlek, med varje patron som kräver ungefär 60 min för att generera trichomonas resultat., Xpert-systemet har en fördel i att menyn för denna plattform är bred och flexibel eftersom alla analyser utförs inom patroner. Således kan en trichomonas patron köras medan en chlamydia / gonorré patron körs i nästa modul. Menyn sträcker sig bortom STI till ett brett spektrum av patogener, vilket gör detta instrument idealiskt för låg genomströmningsinställningar som väljer att konsolidera ett stort antal tester på en enda plattform., Till exempel kan en ED använda detta system för att generera STI-resultat för en patient som presenterar klagomål relaterade till sexuell hälsa samtidigt som man kör meticillinresistent Staphylococcus aureus och Clostridium difficile-testning för andra patienter. Vidare har denna analys ett påstående i Europa och kommer förhoppningsvis att ha en i USA för manlig urin, vilket gör detta till den enda plattformen där testning kan tillhandahållas för män. Detta är relevant eftersom graden av infektion bland män som är sexuella kontakter kvinnor med trichomonas infektioner har rapporterats vara så hög som 70% (16).,

T. vaginalis infektion har varit en till stor del ignoreras STI under många år. Under det senaste decenniet har dock epidemiologisk forskning konsekvent visat föreningar med undvikbara negativa hälsoresultat. Medan logiken för att inte lägga till T. vaginalis i listan över anmälningspliktiga sjukdomar i USA är sund (9), finns det fortfarande ett behov av förbättrade testmöjligheter, särskilt för kvinnor., I många inställningar, även om det inte finns någon rekommendation från CDC, när screening för klamydia/gonorré utförs under första trimestern av prenatal hälsovård, läggs nu trichomonas infektionsscreening till. Denna screening har till stor del lagts till som ett resultat av bekvämligheten att kunna beställa flera test av ett enda patientprov. Uppgifterna för att stödja denna screening blir allt starkare eftersom mer högkvalitativa tester används och mer exakta data genereras (20)., Vidare, i de flesta obstetrik och gynekologi och familjeplanering inställningar i USA, graden av trichomonas infektion är betydligt högre än för gonorré och när leverantörer har tillgång till data om deras specifika patientpopulationer, de är mycket intresserade av att ha tillgång till denna testning.

många POC och lågt genomgående alternativ som möjliggör lokal testning är under utveckling. De som kommer att ha störst inverkan är tester som har möjlighet att köras med klamydia/gonorré testning, har hög känslighet och ger resultat snabbt., Som med alla medicinska tester kommer kostnaden att spela en nyckelroll i upptagningen, men växande konkurrens på marknaden kommer att bidra till att hålla kostnaderna rimliga. Clinic flow designs som kan dra nytta av patient-erhållna prover och rutinmässig testbeställning kan kunna dra nytta av ett test-och-behandla paradigm inom en rutinmässig sexuell hälsovård eller brådskande vårdbesök., Tillgången till testning för män som är sexuella partners för kvinnor med trichomonas infektioner, vilket är viktigt med tanke på den höga graden av infektion samtidigt inom sexuella partnerskap (16), eller män som har uretrit kommer sannolikt att öka efterfrågan om denna testning kan tillhandahållas som en nära patient snabbtest. Screening i regioner som sydöstra USA, där både trichomonas prevalens och HIV incidens bland svarta kvinnor är den högsta i landet, kan ge ett ytterligare verktyg i vår HIV prevention toolkit (23)., Således är trichomonas testning här för att stanna och kommer bara att bli oftare utnyttjad i framtiden, eftersom analyserna som är tillgängliga för den testningen fortsätter att förbättra noggrannheten och bekvämligheten för både patienter och leverantörer.