Insikter om tvåstegs revision TKA för infektion

infektion behandlingsprotokoll

Robert T. Trousdale, MD: för detta fall, dr Rodriguez vägde inpatientens sjukdomshistoria, fysisk undersökning och radiografiskundersökning för att göra en diagnos., Annat än att granska lämplig medicinsk historia och utföra en fysisk undersökning, vilka avbildningsstudier ochlaboratorietester utför du rutinmässigt för att utvärdera en patient med en failedtotal knäbyte?

Rodriguez: jag aspirerar inte knäet rutinmässigt; men jag kommer attaspirera knäet om jag misstänker att implantatet har lossnat, vilket inträffar ICA 33% till 50% av fallen. Smärta är en klinisk indikator på infektion, så jag är mindre benägna att överväga infektion om en patient har smärtfria ögonblickunder dagen., Men jag är mer benägna att överväga infektion om apatient är en särskilt dålig värd. I ett sådant fall kommer jag att aspirera kneeoch ha ESR och CRP-nivån bestämd.

Trousdale: tell-tale tecken på infektion inkluderar constantpain, smärta sedan kirurgi, feber och frossa och dränering. Om en patient harsymtom som indikerar tidig lossning av knäbyte, utför du testför att utesluta en infektion?

Kirk A., Kindsfater, MD: Vissa infektioner är uppenbara och en del aresubtle, men tidig lossning tyder på att knäledsplastik var antingen notperformed väl från början eller är eventuellt infekterade. I denna kliniska miljö, omknäet förblir varmt, har en beständig synovit eller har kroniskt förtjockadoch/eller styva vävnader, infektion måste uteslutas. I det här fallet kommer jag atttypiskt aspirera knäet och skicka synovialvätskan för analys, inklusivevit blodcell (WBC) räkna och för kultur. Jag kommer också att kontrollera en completeblood count (CBC), ESR, och CRP.

James E., Dowd, MD: ofta patientens kliniska historiabestämmer min misstanke om infektion innan du får någon objektivinformation. Jag använder rutinmässigt ESR och CRP-tester som en skärm för revisionpatients. Om dessa nivåer är förhöjda utför jag en strävan efter cellantal och kultur. Jag tenderar att vara mer intresserad av WBC-räkningen i vätskan och differential snarare än kulturen eftersom kulturer har höga falska negativerater. Den sista informationen är mitt intraoperativa intryck ochfrysta sektioner från runt implantaten.

en – vs., tvåstegs överväganden

Trousdale: föredrar du en-eller tvåstegs revisionsoperation?

Rodriguez: jag föredrar ett tvåstegsförfarande för nästan alla mypatienter, om jag inte har identifierat en särskilt känslig bakterie i en värd som är tillräckligt robust och kan montera ett bra immunsvar eller när det är en bra anledning att undvika en andra operation.

Kindsfater: återplanteringar i ett steg utförs inte på vårinstitution, främst på grund av förekomsten av resistenta organismer.

Dowd: jag har bara utfört tvåstegsförfaranden för knowninfections., Sällan kommer en intraoperativ kultur att komma tillbaka positivt efter jaghar utfört en revision utan anledning att misstänka infektion. Om detta händer behandlar jag patienten med 6 veckor IV antibiotika plus / minus ett tilläggkirurgisk debridering. Jag antar att teoretiskt sett skulle detta vara detsamma somingle-stage revision och behandling av infektion.

Matthew S. Austin, MD: eftersom den här patienten har betydande boneloss, skulle en enstegsrevision vara problematisk., Även om goda resultat har uppnåtts med enstegsrevisioner hos utvalda patienter visar litteraturen att framgångsfrekvensen för tvåstegsrevisioner är bättre-ungefär 90%.1 dessutom, om en enstegsrevision misslyckas hos en patient somredan har signifikant benförlust, är möjligheten till en annan revision mersvårt. Därför är det extremt sällsynt att en stegsrevision ska varautförs hos en patient med ett infekterat implantat. Jag har inte utfört en iflera år.,

Trousdale: konsensus är att tvåstegs revision är goldstandard för patienter med infekterade knäimplantat.

intraoperativa överväganden

”konsensus är att tvåstegsrevision är guldstandarden för patienter med infekterade knäimplantat.”

— Robert T. Trousdale, MD

Trousdale: Vad är några tips och tricks för att göra skinincision? Hur exponerar du knäet vid markerad styvhet? I vadbeställning avlägsnas komponenterna, och hur minimerar du bäst benförlust underavlägsnande av implantatkomponenterna?,

Rodriguez: för att uppnå optimal exponering under revision knäkirurgi lyfter jag medial tibial periosteum tillbaka till semimembranosisinsertionen och släpper den ytliga MCL distalt, djupt till pes-insättningen,samtidigt som det inte stör pes. Jag utför sedan synovektomi medialt. Håll knäet i full förlängning, jag tar extensormekanismen anteriort för att exponeraden djupa delen av extensormekanismen, som är där jag börjar superaoch laterala synovektomier.,

Efter att ha avslutat en grundlig synovektomi, jag böja knäet, ta bortpolyeteninsatsen, och börja den yttre rotationen för att fortsätta medialdissektion så långt bakåt och distalt som är nödvändigt för att subluxera thetibia anteriort. Jag tar bort implantatet och får tillgång till den bakre aspektenav sidosidan av tibialgränssnittet för att använda en oscillerande såg eller anosteotom om implantatet är väl fastsatt.

Sammanfattningsvis, om implantatet är tydligt synligt efter att tibia har exponerats, kan det avlägsnas utan att lårbenet tas bort., Om tibialimplantatet inte syns tydligt efter att tibia har exponerats kan det dock vara nödvändigt att först ta bort lårbenskomponenten innan tibialimplantatet kan tas bort.

Trousdale: den här patienten hade stammar., Vilket tillvägagångssätt tar du fören patient med en infektion som har cement i tibiala och femorala kanaler?Hur säkerställer du fullständigt avlägsnande av intramedullär cement?

Rodriguez: när implantatet tas bort är direkt visualisering generellt tillräcklig, förstärkt efter behov med hjälp av mini C-armen för att säkerställa fullständig cementborttagning. I det här fallet tog jag bort alla implantatkomponenter ochutförde en synovektomi, inklusive knäets bakre aspekt. Jag tillämpadeen statisk distans eftersom jag var oroad över den här patientens mjuka vävnadhealing förmåga.,

När du skapar distansen, oavsett om den är statisk eller artikulerande, måste en person hålla theleg i dragkraft medan cementen polymeriserar. Distansen är formad meden bump under knäet i liten flexion och 10 ° flexionskontraktur ärönskad för att säkerställa stabilitet (figurerna 2 och 3). Distansen kommer intehyperextend, men kommer att böjas runt 46 ° till 60° , vilket gör det möjligt för patientenatt gå strax efter operationen. Jag placerar alla mina patienter i en knä immobilizer (Bledsoe Brace) i minst 2 veckor., Minst hälften av mina patienter tar bortenheten efter 2 veckor och kan gå, oavsett om en statisk orartikulerande spacer användes.

Trousdale: jag använder en statisk distans i en patient som denna, somhar en sinus spår och vaskulär kompromiss i knäområdet (Figur 4). Dr Rodriguez, Varför använde du en antibiotisk stav i tibia, men inte i femur?

Rodriguez: jag trodde att en viss grad av rörelse var värdefull, i motsats till att knäet var helt fixat., Jag kommer i allmänhet att tillåta någragrad av rörelse när jag använder en statisk distans, samtidigt som jag söker en flexioncontracture position. Jag använde en stång i tibia för att ge viss sken avskydd, på grund av att det är platsen för defekten.

Dowd: jag har sett dåligt konstruerade distanser dislocate anteriorlyand kompromissa patella senan samt mjukvävnadshöljet. Jag har haft stora svårigheter att ta bort stavar upp lårbenet och ner skenbenet närde var aggressivt fyllda med stora mängder cement., Men jag tror att du vill att distansen ska investera tillräckligt i tibiens benfel ochfemur för att ge tillräckligt med stabilitet för att inte förskjuta eller snurra ut. Jag sätter också insmå, helt härdade stavar i diafysen för att göra en extraktion rimlig.

Trousdale: hur länge väntar du innan du åter implanterar?

Rodriguez: i de flesta fall väntar jag 6 veckor före re-implantation.Under hela denna tid övervakas seruminflammatoriska markörer. Denna patienthade meticillinresistenta Staphylococcus aureus, så jag ville ha det minst 3 månader innan jag utförde reimplantationen., Patientenbestämde att 6 månader skulle vara bättre, så det var då reimplantationen varutförd.

kirurgisk tillvägagångssätt

Rodriguez: metafysärmarna gav bra rotationalcontrol, vilket var viktigt med tanke på graden av benförlust som dennapatient hade. Denna patient var en tidigare NBA (National Basketball Association)spelare och var ungefär 6 fot 8 inches lång. Således använde vi långa stjälkar för attuppnå god diaphyseal kontakt för att förhindra kortikal anliggning och erosionsom hade inträffat tidigare (Figur 5).,

Trousdale: jag föredrar att använda en RP när jag behöver increasedconstraint. RP uncouples de begränsande krafterna och lossar de femoraloch tibiala komponenterna., Diskutera din erfarenhet med ett Rp-implantat medmetafysärmar.

Kindsfater: användningen av metafysärmar ger god axielloch rotationsstabilitet av konstruktionen. Ärmarna kan placeras på ett sättatt de rymmer eventuella benfel, samtidigt som tibialbrickan kan beroteras oberoende av hylsan för bästa möjliga täckning av dentibiala platån. Detta spelar in styrkan i Rp-teknik. Ärmarna, brickorna och tibialpolyeten kan alla ha en annan rotationsorientering,men lårben–tibial artikulationen kan förbli kongruent., Förmågan attåbtain biologisk fixering är också en fördel med att använda metafysärmar. Fixeringen av ärmarna är sådan att ofta stammar inte behövs för att geytterligare stabilitet till konstruktionen. Detta förenklar revisionsoperationenbetydligt.

Rodriguez: Metafysärmar kan förbättra rotationsstabilitetentill fixeringsytan.

Austin: metafysärmen möjliggör en stor grad avflexibilitet när man kompenserar för benfel. Systemet kan användas förrelativt framåtriktade revideringar genom en komplex revision som kräver ahinged protes.,