Insikter i behandling av Palmoplantar Psoriasis

en översyn. Psoriasis är en kronisk, inflammatorisk, immunmedierad, multisystemsjukdom med en prevalens på cirka 1% till 3% över hela världen.1 kronisk stabil plackpsoriasis eller psoriasis vulgaris är den vanligaste formen av sjukdom, som står för 85% till 90% av fallen. Gemensamt engagemang är vanligt, påverkar allt från 6% till 42% av patienterna med psoriasis. 2 andra fenotyper inkluderar intertriginous, hårbotten, palmar, plantar och seborrheic, och patienter kan presentera med flera former., 3,4 för närvarande finns det ingen läkande terapi tillgänglig och det kliniska förloppet är typiskt kroniskt remitterande och återfallande sjukdom med väl avgränsade, erytematösa, indurerade plack med skala.

Palmoplantar psoriasis (PPP) är en lokaliserad form av psoriasis och kan manifesteras i många olika morfologiska mönster, från övervägande pustulära lesioner till förtjockade, hyperkeratotiska plack och allt däremellan. 5 PPP kännetecknas av erytem, hyperkeratos med omgivande lichenification och grov skala, vilket resulterar i skalning, blåsning, crusting, sprickor och blödning. Dessa symtom kan väsentligt störa aktiviteter, hämma patienter från att stänga sina händer eller gå bekvämt på fötterna, vilket leder till stor funktionshinder och minskad livskvalitet., 3,5,6,7 PPP-lesioner är ofta förknippade med psoriasisplakor någon annanstans, men kan förekomma isolerat. 5,8 i frånvaro av generaliserad psoriasis kan PPP presentera på samma sätt som ekosematösa former av dermatit, såsom irriterande och/eller allergisk kontaktdermatit, dyshidrotisk eksem, atopisk dermatit, mycosis fungoides, tinea infektioner och palmoplantar keratoderma, vilket gör diagnosen svår. 3,9 denna form av psoriasis kan börja med eller förvärras av Koebner-fenomenet och patienterna bör få veta att inte ta bort skalan fysiskt., 10 skillnaden mellan PPP och handdermatit är också svår histologiskt, med avsevärd överlappning av histologiska fynd. 9 PPP kan resultera i funktionell och social funktionshinder, som i vissa studier tros vara större än plackpsoriasis på grund av den markerade sjukligheten i samband med sjukdomen. 6,8,11 med tanke på de fysiska begränsningarna av att ha psoriasis på sulorna eller fötterna, lider dessa patienter ofta av stor fysisk funktionshinder och obehag. 5,7,12 medan handflator och fotsulor representerar en relativt liten kroppsyta, kan deras inblandning leda till allvarlig sjukdom., Även om PPP har förödande effekter på livskvaliteten finns det väldigt få storskaliga randomiserade kontrollerade kliniska prövningar som studerar detta tillstånd. 10,13 behandlingsval bestäms av svårighetsgraden och placeringen av psoriasis, liksom medicinering biverkningar, patientens preferenser, och ekonomiska begränsningar. Denna översyn syftar till att utforska tillgängliga data om behandling av palmoplantar psoriasis och dess unika utmaningar.,

topikal Terapi

topikal terapi kan vara utmanande i vissa delar av kroppen, särskilt i hårbotten, handflator och fotsulor, och intertriginous områden, och behandlingsregimer måste anpassas till dessa områden. 14,15 i synnerhet är PPP relativt resistent mot även de mest potenta aktuella terapierna, sannolikt delvis på grund av tjockleken på palmar och plantar hud. 3,5,11,16,17 vanliga topiska läkemedel för psoriasis inkluderar kortikosteroider, vitamin D-analoger, keratolytika, antralin, koltjära och tazaroten., De kan användas individuellt eller i olika kombinationer, och kan användas under ocklusion. 18 Tars har använts för PPP, och rå kol tjärsalva med eller utan en topisk steroid under ocklusion har rapporterats vara effektiv.19.20 i en studie av Kumar et al visade 76, 5% av patienterna som behandlades med 6% rå koltjärsalva under ocklusion nattetid i 8 veckor större än 50% förbättring utan rapporterade biverkningar. Detta jämfördes med endast 45,5% av patienterna som behandlades med vit petrolatum och salicylsyra., På liknande sätt gavs 39 patienter med PPP antingen två gånger i veckan kalcipotriolsalva under ocklusion över natten eller två gånger dagligen topisk nonocclusive applicering av samma salva i 6 veckor. Vid slutet av behandlingen visade analysen av resultaten att ocklusiv kalcipotriolsalva två gånger i veckan var lika effektiv som två gånger dagligen. Vidare noterades inga signifikanta negativa effekter. 21 verksamhet calcipotriene avser en dosberoende minskning i spridningen av keratinocyter, vilket gör det till ett bra alternativ för störningar av epidermal hyperproliferation., Topikal metotrexatgel har också studerats för behandling av PPP, med nedslående resultat. 23

PUVA och NB-UVB

ljusterapi är en väletablerad behandlingsmodalitet för psoriasis, inklusive bredband UVB (BB-UVB) och smalband UVB (NB-UVB) i intervallet 311 nm till 313 nm. 24 Det finns dock få kliniska prövningar som undersöker dessa metoder i PPP. Lokal psoralen plus ultraviolett A (PUVA) terapi har också visat sig vara effektiv vid behandling av PPP, men lite är känt om effekten och säkerheten hos lokal NB-UVB., I en bilateral jämförelsestudie gavs NB-UVB och PUVA tre gånger i veckan under en 9-veckorsperiod. Den PUVA-behandlade sidan visade en förbättring på 61% jämfört med 43% för den NB-UVB-behandlade sidan (n = 25). 6 Dessa resultat bekräftades i en liknande liten studie av Nordal et al där 11 patienter som rapporterade måttlig till markant förbättring med lokala PUVA-behandlade sidor. I en annan studie av David et al rensade topical psoralen-ultraviolett A-behandling effektivt 40% av patienterna efter i genomsnitt 2, 8 månader och 27, 3 behandlingar., Dessutom hade ytterligare 40% av patienterna förbättring av sin sjukdom med denna behandling. Effekten av NB-UVB och PUVA har jämförts med plackpsoriasis och har mindre skillnader i klinisk effekt, ett resultat som kan förklaras av lägre penetration av NB-UVB jämfört med PUVA genom det förtjockade stratum corneumet av palmoplantar hud. 27 biverkningar av PUVA inkluderar risken för fototoxicitet och pigmentförändringar, inklusive hyper-och hypopigmentering. Den största risken för NB-UVB är cancerframkallande, särskilt icke-melanom hudcancer., Karcinogenicitet med NB-UVB är dock ett kontroversiellt ämne.

Excimerlaser

monokromatiskt excimerljus (MEL) som avger vid 308 nm är en form av NB-UVB med en mängd olika applikationer. Flera studier har validerat användningen av MEL som en effektiv terapi för PPP. MEL har många fördelar, inklusive mer exakt lesion inriktning, undvika oönskade UV-skador på områden med frisk hud, kortare behandlingstid och snabbare clearance, och hög patientens efterlevnad., 29,30 föreslagna hypotetiska verkningsmekanismer för MEL inkluderar förändringar i apoptosrelaterade molekyler, signifikant t-cellutarmning och minskad proliferation av keratinocyter. 31 Nistico et al rapporterade en fullständig remission hos mer än 50% av patienterna med PPP. Ett genomsnitt på en session per vecka i 12 veckor och ett totalt dosintervall på 4 J/cm2 till 12, 5 J/cm2 krävdes för ett kliniskt svar. Han et al visade en liknande förbättring hos 30 patienter med PPP som avslutade antingen 16 behandlingar med 308 nm MEL två gånger i veckan eller 25 behandlingar administrerade en gång i veckan., 30 bättre resultat erhölls av Cappugi et al och Campolmi et al, som visade en förbättring från 75% till 100% med MEL hos patienter med PPP utan återfall under en 16 veckors uppföljningsperiod. 32,33 i en annan rapport visade 17 patienter med palmoplantar pustulär psoriasis en genomsnittlig förbättring på 79%, vilket var signifikant högre än de med plackpsoriasis.MEL varierade mellan 250 mJ / cm2 och 350 MJ / cm2 och ett medelvärde på 5, 3 behandlingar., I dessa studier kunde MEL användas med högre flytförmåga på grund av dess förmåga att mer selektivt rikta psoriasisplack, vilket resulterade i kortare behandlingstid och en lägre minimal erytemdos än för tidigare ljusterapiformer som NB-UVB. 24,34 även om mer nyligen motsägs av arbetet med Goldinger et al, de positiva resultaten av dessa små försök har ännu inte validerats av större skala studier., 35

traditionella systemiska terapier: metotrexat, cyklosporin, retinoider

Palm och ensam sjukdom kräver ofta användning av systemiska terapier såsom retinoider, cyklosporin och metotrexat. 3,5 traditionella systemiska terapier för psoriasis, inklusive retinoider, cyklosporin och metotrexat har visat någon fördel, men patienter är föremål för samma systemiska toxiciteter i samband med generaliserad psoriasisbehandling med dessa terapier., 6,17 I en retrospektiv studie av Adisen et al, diagram 62 patienter med PPP och 52 patienter med palmoplantar pustulös psoriasis har granskats, och 17 av 62 patienter visade en markant förbättring till topikala kortikosteroider (n=12) eller för att kalcipotriol (n=5). De återstående patienterna behandlades med systemiska terapier. Acitretin (n = 24) var det vanligaste medlet som användes initialt, medan lokal PUVA (n=12) och metotrexat (n=9) var mindre förskrivna. Markant förbättring sågs hos 53%, 47% och 53% av patienterna som behandlades med acitretin, metotrexat respektive oral PUVA., Cylosporin användes inte första linjens. 5

biologiska läkemedel

PPP är ofta resistenta mot konventionell behandling. Även om det inte finns några huvud-till-huvudförsök, är det allmänt trott att biologiska medel, såsom adalimumab, etanercept och alefacept (Humira, Enbrel respektive Amevive), erbjuder mer målinriktad terapi med förbättrad tolerans över traditionella medel som acitretin, metotrexat och cyklosporin., 17,36,37 flera studier genomfördes också med en undersökning av behandling av refraktär PPP med efalizumab (Raptiva), som sedan dess har dragits ut från marknaden baserat på ett samband med en ökad risk för progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), en sällsynt och vanligtvis dödlig sjukdom i centrala nervsystemet. 11,38,39 men inte tillgänglig vid denna tidpunkt, resulterade detta läkemedel i clearance av lesioner i en ofta kort tid (27% till 33% uppnådde PASI 75 efter 12 veckors behandling och 44% av de behandlade patienterna uppnådde PASI 75 efter 24 veckors behandling)., 40,41 det är viktigt att notera att många försök genomfördes som undersökte effekterna av biologiska medel som etanercept, alefacept och adalimumab på patienter med palmoplantar pustulos, vilket är en distinkt enhet som inte omfattas av detta dokument. 42-46 eftersom patienter med PPP utgör en liten andel av den totala populationen av psoriasispatienter, och eftersom sjukdomen är begränsad och ofta faller under 10% inklusionskriterierna för systemiska prövningar behövs mycket arbete på detta område.,

andra behandlingar

förutom traditionella systemiska medel och biologiska läkemedel har många läkemedel använts off-label, inklusive kolchicin. 16, 47 Det har också förekommit enstaka fallrapporter som visar effekten av interferentiell ström och strålbehandling. 7,48 med tanke på bristen på litteratur för att behandla PPP med dessa terapier, kan leverantörer inte vara medvetna om dessa alternativ eller ha möjlighet att tillhandahålla dem., Stora kliniska studier som utvärderar systemisk terapi palmoplantar sjukdom existerar inte, delvis eftersom ren PPP utan inblandning någon annanstans påverkar mindre än 5% kroppsyta, ett kriterium som faller under kravet på 10% kroppsyta för de flesta systemiska prövningar, och delvis eftersom denna form av psoriasis är så motsträvig till behandling., 3 medan det inte finns någon algoritm för behandling av PPP, är det allmänt överenskommet att patienter behandlas initialt med aktuella läkemedel, inklusive topiska kortikosteroider i kombination med icke-steroidala läkemedel, såsom vitamin D-analoger, mycket som placktyp psoriasis behandlas. 7 om tillfredsställande behandling inte uppnås i tid, tillsätts systemiska retinoider som acitretin som första linjens behandling. 5 framgång på upp till 53% har uppnåtts. 5 PUVA kan läggas till regimen om den förra inte är effektiv, även om litteraturen är ambivalent om dess effekt., Dessutom kan metotrexat-eller cyklosporinbehandling övervägas, även om dessa systemiska behandlingar är förknippade med signifikant toxicitet och i allmänhet inte anses vara första linjens. Alternativt har biologiska läkemedel i många små studier och fallrapporter visat sig vara effektiva för PPP. Senast ökar lasrar som excimerlasern popularitet och kan användas tillsammans med aktuell eller systemisk behandling., 49

slutsats

Sammanfattningsvis är PPP en pleomorf, historiskt svår att behandla form av psoriasis som tidigare kallades ” recalcitrant utbrott av palmer och sålar. 3 ” majoriteten av patienterna kommer att kräva en systemisk behandling, och framgångsfrekvensen för acitretin, metotrexat och oral PUVA i litteraturen är ungefär 53%, 47% respektive 53%. Biologiska läkemedel som alefacept, adalimumab och etanercept kan också vara användbara, även om de flesta studier som genomförts för PPP undersökte efalizumab, som inte längre finns på marknaden., Alternativa terapier, såsom interferentiell ström och strålbehandling, kan också försökas i behandlingsresistenta fall, även om dessa alternativ kanske inte är lättillgängliga. Ofta krävs en kombinationsbehandling för att uppnå signifikant clearance, men om uppnåendet av plackremission är lika viktigt som minskning av funktionshinder har ännu inte spolats ut i litteraturen. En sak är säker, mer storskaliga randomiserade kontrollerade kliniska prövningar behövs för att ge en behandlingsalgoritm för utövare som behandlar denna svåra sjukdom., Dr Frankel är en klinisk dermatopharmacology kolleger vid Institutionen för Dermatologi vid Mount Sinai Medical Center, new York, Ny. Dr. Goldenberg är Biträdande Professor i Dermatologi och Patologi, Medicinsk Chef för Dermatologi Fakulteten Praktiken, Mount Sinai School of Medicine i New York. Han är styrelse certifierad i dermatologi och Dermatopatologi. Upplysningar: författarna har inga intressekonflikter med något material som finns i den här artikeln.