sedan introduktionen har ART lett till signifikanta minskningar i AIDS-associerad sjuklighet och dödlighet . Dessa fördelar är delvis ett resultat av partiell återhämtning av immunsystemet, manifesterad av ökningar i CD4 + T-lymfocytantal och minskningar i plasma HIV-1 virusbelastningar ., Efter inledande av ART uppträder opportunistiska infektioner (OI) och andra HIV-relaterade händelser fortfarande sekundära till en fördröjd återhämtning av adekvat immunitet .
vissa patienter som initierar ART upplever unika symptom under immunsystemets återhämtning. Hos dessa patienter uppträder klinisk försämring trots ökade CD4 + T-lymfocytantal och minskade virusbelastningar i plasma. Denna kliniska försämring är ett resultat av ett inflammatoriskt svar eller” dysregulering ” av immunsystemet till både intakta subkliniska patogener och resterande antigener ., Resulterande kliniska manifestationer av detta syndrom är olika och beror på det infektiösa eller icke-infektiösa medlet som är involverat. Dessa manifestationer inkluderar mykobakteriell lymfadenit, paradoxala tuberkulosreaktioner, försämring av progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) , återkommande kryptokockos och Pneumocystis jirovecii lunginflammation (PCP) , cytomegalovirus (CMV) retinit , bältros och viral hepatit , liksom icke-infektiösa fenomen .,
eftersom klinisk försämring inträffar under immunåterhämtning har detta fenomen beskrivits som immunreparationssjukdom (IRD), immunreparationssyndrom (IRS) och paradoxala reaktioner. Med tanke på den roll som värd inflammatorisk respons i detta syndrom, termen immun rekonstitution inflammatorisk syndrom (IRIS) har föreslagits och har blivit den mest använda och accepterade termen för att beskriva den kliniska enheten. Eventuella infektiösa och icke-infektiösa etiologier av IRIS sammanfattas i Tabell 1.,
hittills har inga potentiella terapeutiska studier avseende hantering av IRIS utförts. All bevisning om hantering av IRIS i litteraturen avser fallrapporter och rapporter om småfallsserier om förvaltningspraxis., Detta ger inte tillförlitliga bevis för säkerheten eller effekten av dessa tillvägagångssätt, utan endast vägledning om andras praxis för att hantera detta svåra tillstånd. I allvarliga fall där avbrytande av ART är en möjlighet, bör de potentiella nackdelarna med terapiavbrott, såsom utveckling av virusresistens eller AIDS-progression, övervägas.
patogenes av IRIS
trots många beskrivningar av irisens manifestationer är dess patogenes i stor utsträckning spekulativ., Aktuella teorier om patogenesen av syndromet involverar en kombination av underliggande antigenbörda, graden av immunåterställning efter HAART och värdgenetisk mottaglighet. Dessa patogena mekanismer kan interagera och sannolikt bero på den underliggande bördan av infektiöst eller icke-infektiöst medel.
oavsett om det framkallas av ett infektiöst eller icke-infektiöst medel, förefaller närvaron av en antigenisk stimulans för utveckling av syndromet nödvändig. Denna antigena stimulans kan vara intakt, ”kliniskt tysta” organismer eller döda eller döende organismer och deras återstående antigener., IRIS som uppstår som ett resultat av” unmasking ” av kliniskt tyst infektion kännetecknas av atypisk exuberant inflammation och/eller en accelererad klinisk presentation som tyder på en restaurering av antigenspecifik immunitet. Dessa egenskaper skiljer IRIS från incident opportunistiska infektioner som uppstår på ART som ett resultat av fördröjd adekvat immunitet.
exempel på IRIS som svar på intakta organismer inkluderar, men är inte begränsade till, unmasking av latent kryptokockinfektion och infektion med Mycobacterium avium complex (MAC) ., De oftast rapporterade IRISSYMTOMEN som svar på tidigare behandlade eller delvis behandlade infektioner inkluderar rapporter om klinisk försämring och återkommande kliniska manifestationer av Mycobacterium tuberculosis (TB) och kryptokockmeningit efter inledande av ART . I icke-infektiösa orsaker till IRIS spelar autoimmunitet mot medfödda antigener en trolig roll i syndromet. Exempel inkluderar förvärring av reumatoid artrit och andra autoimmuna sjukdomar ., Med tanke på denna antigenstimulans roll kan frekvensen och manifestationerna av IRIS i en given population bestämmas av förekomsten av opportunistiska och icke-opportunistiska infektioner till initiering av ART.
den mekanism som får mest uppmärksamhet innebär teorin att syndromet utfälls av graden av immunåterställning efter ART. Vid bedömningen av denna teori har utredare undersökt sambandet mellan CD4 – cellantal och virusbelastningar och risken för IRIS., Vissa studier tyder på skillnader i baslinjen CD4 profiler eller kvantitativ virusmängd vid ART initiering eller deras förändringstakt under HAART mellan IRIS och icke-IRIS patienter , medan andra studier visar endast trender eller ingen signifikant skillnad mellan IRIS och icke-IRIS patienter . Dessa immunologiska skillnader mellan grupper har varit svåra att kontrollera på grund av ett litet antal IRISFALL och brist på kontrollgrupper. En alternativ immunologisk mekanism kan innebära kvalitativa förändringar i lymfocytfunktion eller lymfocytfenotypiskt uttryck., Till exempel, efter ART observeras en ökning av minne CD4 celltyper möjligen som ett resultat av omfördelning från perifer lymfoid vävnad . Denna CD4 fenotyp primas för att känna igen tidigare antigena stimuli, och därmed kan vara ansvarig för manifestationer av IRIS ses strax efter ART initiering. Efter denna omfördelning ökar naiva T-celler och tros vara ansvariga för den senare kvantitativa ökningen av CD4-cellantal ., Dessa data tyder IRIS kan bero på en kombination av både kvantitativ restaurering av immunitet samt kvalitativ funktion och fenotypiska uttryck observerades strax efter starten av ART.
den tredje påstådda patogena mekanismen för IRIS innefattar värdgenetisk mottaglighet för ett exoberant immunsvar mot den infektiösa eller icke-infektiösa antigena stimulansen vid immunåterställning. Även om bevisen är begränsade, föreslår transport av specifika HLA-alleler föreningar med utveckling av IRIS och specifika patogener ., Ökade nivåer av interleukin-6 (IL-6) hos IRISPATIENTER kan förklara det sprudlande Th1-svaret på mykobakteriella antigener hos patienter med klinisk IRIS . Sådana genetiska predispositioner kan delvis förklara varför manifestationer av IRIS skiljer sig åt hos patienter med liknande antigenbelastning och immunologiska svar på ART.
epidemiologi av IRIS
trots många beskrivningar av de infektiösa och icke-infektiösa orsakerna till IRIS är den totala förekomsten av syndromet i sig i stort sett okänd., Studier hittills är ofta retrospektiva och fokuserar på specifika manifestationer av IRIS, såsom tuberkulosassocierad IRIS (TB-IRIS). I en stor retrospektiv analys som undersökte alla former av IRIS uppvisade 33/132 (25%) av patienterna en eller flera sjukdomsepisoder efter initiering av ART . Andra kohortanalyser som undersöker alla manifestationer av IRIS uppskattar att 17-23% av patienterna som initierar ART kommer att utveckla syndromet . En annan stor retrospektiv studie rapporterade 32% av patienterna med M. tuberculosis, M. avium complex eller Cryptococcus neoformans coinfection utvecklade IRIS efter initiering av ART.,
riskfaktorer som identifierats för utveckling av IRIS i en kohort inkluderade manligt kön, ett kortare intervall mellan initiering av behandling för OI och STARTKONST, ett snabbt fall av HIV-1 RNA efter ART och att vara ART-naiv vid tidpunkten för OI-diagnosen . Andra signifikanta prediktorer har också inkluderat yngre ålder, en lägre baslinje CD4-cellprocent, ett lägre CD4-celltal vid ART-initiering och ett lägre CD4-till CD8-cellförhållande vid baslinjen . Det bör noteras kohorter skiljer sig väsentligt i studiepopulationer och typen av IRIS (dvs, Endast TB-IRIS) undersöktes, vilket gör slutsatser om riskfaktorer för IRIS svårt. Kliniska faktorer i samband med utvecklingen av IRIS presenteras i Tabell 2.
fallrapporter som beskriver olika kliniska manifestationer av IRIS fortsätter att dyka upp och utökar syndromets kliniska spektrum., Eftersom definitionen av IRIS är en av klinisk misstanke och sjukdomsspecifika kriterier ännu inte har utvecklats, kommer det att vara svårt att bestämma den sanna förekomsten. Tillsammans tyder dessa studier på att IRIS kan påverka en betydande del av HIV-patienter som påbörjar ART. Framtida epidemiologiska och genetiska studier som genomförs inom olika kohorter kommer att vara viktiga för att bestämma vikten av värdkänslighet och underliggande opportunistiska infektioner på risken att utveckla IRIS.,
sjukdomsspecifika manifestationer av IRIS
för att hjälpa kliniker i hanteringen av IRIS granskar vi epidemiologi, kliniska egenskaper och behandlingsalternativ för de vanliga smittsamma manifestationerna av IRIS. Dessutom granskas också manifestationer som är förknippade med signifikant sjuklighet och dödlighet, såsom CMV-associerad immunåtervinning vitritis (IRV) eller immunåtervinning uveit (iru). Behandlingsalternativ och deras bevis presenteras., Tills sjukdomsspecifika riktlinjer utvecklas för IRIS, bör behandlingen baseras på befintliga bevis och individualiseras enligt svårighetsgraden av presentationen.
Mycobacterium tuberculosis IRIS
epidemiologi
Mycobacterium tuberculosis (TB) är bland de vanligaste rapporterade patogenen i samband med IRIS. Narita et al utförde den första prospektiva studien för att utvärdera förekomsten av paradoxala svar hos patienter på TB-behandling och initierades därefter på ART. Av 33 HIV / TB-infekterade patienter som genomgick dubbelbehandling utvecklade 12 (36%) paradoxala symptom ., Frekvensen av symtom i denna grupp var större än de som observerades i HIV-infekterade kontroller som fick TB-terapi ensam, stödja rollen som ett överdrivet immunsystemsvar i patogenesen av syndromet. Retrospektiva studier bekräftar slutsatsen att en betydande andel av de patienter med samtidig HIV/TB som genomgår HAART har symtom som överensstämmer med IRIS, med uppskattningar som sträcker sig från 7-45% .
sambandet mellan en kortare fördröjning mellan TB-behandlingsstart och ART-initiering är ett diskussionsområde., Medan vissa utredare har funnit någon skillnad i tid från TB terapi till initiering av konst mellan IRIS och icke-IRIS ämnen, andra har rapporterat en betydande skillnader mellan grupper . I allmänhet inträffade IRIS hos patienter som initierades på ART inom två månader efter TB-behandlingsstart . Baserat på dessa och andra data fann en beslutsanalys på ART initiation timing hos TB-patienter de högsta Irish raterna hos patienter som initierades på ART inom två månader efter TB-behandlingsstart ., Dock var undanhållande eller uppskjutande av ART till två till sex månader av TB-terapi associerad med högre dödlighet i scenarier där IRISRELATERAD dödlighet var mindre än 4,6%. Framtida rapporter från stora observationskohorter kan bidra till att lösa denna svåra fråga.
även om det huvudsakligen består av fallrapporter , utgör TB-IRIS som påverkar centrala nervsystemet (CNS) ett unikt problem. Eftersom tillgången på konst ökar i endemiska länder kan incidensen av CNS TB-IRIS öka. Således bör kliniker vara vaksamma vid diagnosen.,
kliniska egenskaper
de vanligaste kliniska manifestationerna av TB-IRIS är feber, lymfadenopati och förvärrade respiratoriska symptom . Lungsjukdomar, såsom nya lunginfiltrat, mediastinal lymfadenopati och pleurautgjutningar är också vanliga . Extrapulmonell presentationer är också möjliga, inklusive disseminerad tuberkulos med tillhörande akut njursvikt, systemiska inflammatoriska svar (SIRS) och intrakraniella tuberkulom ., Pulmonell TB-IRIS kan diagnostiseras genom övergående försämring av bröstradiografer, speciellt om gamla röntgenbilder är tillgängliga för jämförelse. Andra symtom är ospecifika och inkluderar ihållande feber, viktminskning och förvärrade respiratoriska symptom. Abdominal TB-IRIS kan presentera med ospecifik buksmärta och obstruktiv gulsot.
i de flesta studier sker TB-IRIS inom två månader efter KONSTINITIERING ., Bland 43 fall av MTB-associerad IRIS var medianinkomsten av IRIS 12-15 dagar (intervall 2-14 dagar), med endast fyra av dessa fall som inträffade mer än fyra veckor efter initieringen av antiretroviral behandling . Dessa studier tyder på uppkomsten av mykobakterierelaterade IRIS är relativt snart efter påbörjandet av konst, och kliniker bör upprätthålla en hög vaksamhet under denna period.
paradoxala CNS TB-reaktioner beskrivs väl hos HIV-negativa patienter, och inkluderar expanderande intrakraniella tuberkulom, tuberkulös meningit och ryggmärgsskador ., TB-associerad CNS IRIS har också rapporterats hos HIV-positiva patienter . Jämfört med icke-CNS TB-IRIS, symptom tenderar att inträffa senare, vanligtvis 5-10 månader efter ART initiering . Crump et al beskrev en HIV-seropositiv patient hos vem som utvecklade cervikal lymfadenopati efter fem veckors konst. Fem månader senare uppträdde CNS-symtom i samband med ett expanderande intrakraniellt tuberkulom efter initiering av antituberkulös behandling. Den signifikanta sjukligheten i detta fall illustrerar vikten av att upprätthålla en hög klinisk misstanke för sjukdomen, särskilt i endemiska områden.,
behandling
behandling för mykobakterierelaterade IRIS beror på presentation och sjukdomens svårighetsgrad. De flesta patienter presenterar med icke-livshotande presentationer som svarar på Institutionen för lämplig antituberkulös behandling. En rad livshotande presentationer , såsom akut njursvikt och akut andnödssyndrom (ARDS), beskrivs dock och har signifikant sjuklighet och dödlighet. Sjuklighet och dödlighet kan också vara större i resursbegränsade inställningar där begränsade hanteringsalternativ finns., Eftersom patogenesen av syndromet är en inflammatorisk, kan systemiska kortikosteroider eller icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) lindra symtomen. I studier där behandling för IRIS nämndes var användningen av kortikosteroider variabel och anekdotiskt effektiv. Terapier varierade från intravenös metylprednisolon 40 mg var 12: e timme till prednison 20-70 mg/dag i 5-12 veckor. Dessa metoder återspeglar bristen på bevis från kontrollerade studier för användning av antiinflammatoriska medel i IRIS. En randomiserad, placebokontrollerad studie som undersökte doser av prednison 1.,5 mg/kg/dag i två veckor följt av 0, 75 mg/kg / dag i två veckor vid mild till måttlig TB-IRIS pågår för närvarande i Sydafrika. Tills data blir tillgängliga är det rimligt att administrera kortikosteroider för svåra fall av IRIS som trakealkompression på grund av lymfadenopati, eldfast eller försvagande lymfadenit eller svåra respiratoriska symptom, såsom stridor och ARDS. Avbrott i konst är sällan nödvändigt men kan övervägas i livshotande situationer.,
hos HIV-negativa patienter ger adjuvant kortikosteroid användning i tuberkulös meningit bevis på förbättrad överlevnad och minskad neurologisk följd över standardbehandling enbart . När andra infektiösa etiologier har uteslutits, bör standardbehandling med antituberkulos initieras eller fortsättas i enlighet med den kliniska situationen och en behandling med kortikosteroider bör övervägas för TB-IRIS i CNS. Fortsättning av ART är önskvärd, även om dess avbrytande kan vara nödvändigt i oansvariga fall eller hos dem som uppvisar avancerade neurologiska symtom.,
atypisk mykobakteriell IRIS
epidemiologi
förutom TB rapporteras också atypiska mykobakterier ofta som orsakspatogener i IRIS. Tidiga observationer med atypiska presentationer av Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) noterades först vid zidovudinbehandling . Rapporter om atypiska presentationer av både Mycobacterium tuberculosis (MTB) och MAC ökade i frekvens med införandet av proteashämmare och ART. I större kohorter är MAC fortfarande det vanligaste rapporterade atypiska mycobacterium ., Andra atypiska mykobakterier som sällan förknippas med IRIS hänvisas till i Tabell 1.
kliniska egenskaper
i allmänhet presenterar MAC-associerad IRIS typiskt med lymfadenit, med eller utan abscessbildning och suppuration . Andra mindre vanliga presentationer inkluderar andningssvikt sekundärt till akut andnödssyndrom (ARDS), spetälska , pyomyosit med kutana abscesser , intra-abdominal sjukdom och involvering av leder, hud, mjuka vävnader och ryggrad .
flera studier har karakteriserat tiden för starten av Mycobacterium-associerade IRIS., I en studie av MAC lymfadenit var uppkomsten av en febril sjukdom det första tecknet på IRIS och inträffade mellan 6 och 20 dagar efter påbörjad antiretroviral behandling . I en annan studie var mediantidsintervallet från början av antiretroviral behandling till utveckling av mykobakteriell lymfadenit 17 dagar (intervall 7-85 dagar) .
behandling
som med TB-IRIS är bevis för behandling av IRIS på grund av atypiska mykobakterier knappa. Ibland rapporteras kirurgisk excision av djupt förstorade noder eller debridering av nekrotiska områden anekdotiskt ., Men läkning är ofta dålig lämnar stora, ihållande bihålor. Nålaspiration är ett annat alternativ för förstorade, fluktuerande och symptomatiska noder. Annars liknar behandlingen TB-IRIS(se Mycobacterium tuberculosis IRIS – behandling).
cytomegalovirusinfektion
epidemiologi
i pre-ART eran, CMV retinit, en syn-hotande sjukdom, bar en hög årlig incidens och var en av de mest signifikanta AIDS-associerade morbiditeter ., Efter införandet av HAART beskrev Jacobson et al fem patienter som diagnostiserats med CMV-retinit 4-7 veckor efter ART-initiering. De spekulerade att ett HAART-inducerat inflammatoriskt svar kan vara ansvarigt för att avslöja en subklinisk infektion . Förutom klassisk CMV-retinit ledde ART till nya kliniska manifestationer av infektionen, kallad immunåtervinning vitritis (IRV) eller immunåtervinning uveit (IRU), hos patienter som tidigare diagnostiserats med inaktiv AIDS-relaterad CMV-retinit ., Distinkt från den minimala intraokulära inflammationen av klassisk CMV-retinit uppvisar dessa manifestationer signifikant bakre segmentets okulära inflammation som tros bero på närvaron av kvarvarande CMV-antigener eller proteiner som tjänar som den antigena stimulansen för syndromet . Kliniska manifestationer inkluderar synfel och floaters.
i en retrospektiv kohort var CMV-relaterad IRIS vanlig (6/33 av IRISFALL eller 18%) ., Vid prospektiva kohorter förekom symtomatisk vitritis hos 63% (incidens 83 per 100 p-yr) av ART-respondenter som hade en tidigare diagnos av CMV-retinit men hade inaktiv sjukdom vid antiretroviral behandling. Mediantiden från ART initiering till IRV var (43 veckor). En annan stor prospektiv övervakningsstudie identifierade 374 patienter med en historia av CMV-retinit med 539 ögon. Trettioen av 176 konst responders (17,6%) diagnostiserades med IRU., Manligt kön, användning av konst, högre CD4 – celltal och involvering av den bakre retinala Polen som faktorer som är förknippade med en minskad risk att utveckla IRU, medan tidigare användning av intravitreösa injektioner av cidofovir, stora retinala lesioner och adekvat immunåterhämtning på ART var förknippad med ökad risk.
kliniska egenskaper & behandling
diagnosen av okulära manifestationer av IRIS kräver en hög grad av misstanke., Förutom tecken på retinit innefattar inflammatoriska symtom vitritis, papillit och makulärt ödem, vilket resulterar i symtom på förlust av synskärpa och floaters i drabbade ögon. Behandling av IRIS i samband CMV-retinit och IRV kan innebära anti-CMV-behandling med gancyclovir eller valgancyclovir. Förekomsten av IRU hos patienter som får anti-CMV-behandling ifrågasätter emellertid dess användning . Användningen av systemiska kortikosteroider har varit framgångsrik, och IRV kan kräva periokulära kortikosteroidinjektioner ., På grund av dess signifikanta sjuklighet och varierande tidsmässiga presentationer bör kliniker upprätthålla en hög vaksamhet för okulära manifestationer av CMV-associerad IRIS.
Varicella zoster-virusinfektion
epidemiologi
med införandet av proteashämmare noterades ökande frekvens av herpes zoster hos HIV-infekterade patienter. Två studier som jämförde ART-och icke-ART-patienter rapporterade ökade incidenthändelser av zoster och uppskattades till 6, 2–9, 0 fall per 100 personår, tre till fem gånger högre än de som observerades i pre-HAART-eran ., Medan en annan studie inte rapporterade någon skillnad i den totala incidensen mellan HAART-epoker (3, 2 fall per 100 personår), var användningen av HAART associerad med ökade odds för att utveckla ett Incident zoster-utbrott (eller = 2.19, 95% konfidensintervall: 1, 49 till 3, 20). Dessa studier tyder på att konst kan spela en roll för att öka risken för zoster, vilket återspeglas i stora observations IRIS kohorter, där dermatomal varicella zoster innefattar 9-40% av IRIS fall . Medelvärdet för sjukdomsuppkomsten från initiering av konst var 5 veckor (intervall 1-17 veckor) och inga fall förekom före 4 veckors behandling ., Båda studierna identifierade signifikanta ökningar av CD8 T-celler som en riskfaktor för att utveckla dermatomal zoster.
kliniska egenskaper& behandling
även om komplikationer som encefalit, myelit, kraniala och perifera nervpallar och akut retinal nekros kan förekomma hos immunkompromiserade HIV-patienter, uppvisar de allra flesta patienter typiskt eller atypiskt dermatomalt engagemang utan spridning eller systemiska symtom .,
en randomiserad, kontrollerad studie visade att oral aciklovir är effektivt för dermatomal zoster hos HIV-infekterade patienter, vilket underlättar läkning och förkortar tiden för zoster-associerad smärta . Dess användning i fall av varicella zoster IRIS verkar vara av klinisk nytta . Fördelen med kortikosteroider i kombination med acyklovir vid akut varicella zoster har visats i två stora randomiserade, kontrollerade studier., Kombinationen av kortikosteroider och acyklovir minskade läkningstider, förbättrad akut smärta och livskvalitet, men påverkade inte incidensen eller varaktigheten av postherpetisk neuralgi . Förekomsten av postherpetisk neuralgi hos immunkompetenta individer skiljer sig inte signifikant från HIV-infekterade patienter, men ökar med ökande patientålder ., Framgångsrik symptomatisk behandling med opioider, tricykliska antidepressiva medel, gabapentin och topiska lidokainplåster individuellt eller i kombination har visat sig vara fördelaktiga och bör försökas hos HIV-patienter med postherpetisk neuralgi som en komplikation av herpes zoster IRIS.
Cryptococcus neoformans infektion
epidemiologi
exakt förekomst av C. neoformans-associerad IRIS är okänd. Det rapporteras sällan i övergripande IRISKOHORTER, och många fall visas som enstaka fallrapporter., Majoriteten av kryptokock IRIS fall representerar reaktivering av tidigare behandlade fall, vilket tyder på antingen en immunologisk reaktion på ofullständigt behandlad sjukdom eller en inflammatorisk reaktion på kvarvarande antigener. Även om rapporter om kryptokock lymfadenit och mediastinit har rapporterats, förekommer de flesta kryptokock IRIS fall som meningit. Av 41 väl dokumenterade fall av kryptokock IRIS meningit, 33 (80%) resulterar som en reaktivering av C., neoformans meningit, illustrerar vikten av att upprätthålla en hög klinisk misstanke för patienter i riskzonen för kryptokock IRIS, även i de tidigare behandlade.
kliniska egenskaper
C. neoformans-inducerade IRIS meningit symptom varierar i början från sju dagar till tio månader efter initiering av ART, med 20 (49%) inträffar inom fyra veckors behandling . I en studie jämfördes patienter med C. neoformans-relaterad IRIS meningit med typiska AIDS-relaterade C. neoformans meningit. Patienter med C., neoformans-relaterade IRIS meningit uppvisade ingen skillnad i klinisk presentation. C. neoformans-relaterade IRIS-patienter uppvisade dock högre nivåer av HIV RNA i plasma vid baseline och högre nivåer av kryptokockantigen i CSF, öppningstryck, WBC-tal och glukosnivåer. Dessutom var IRISPATIENTER mer benägna att få ART initierad inom 30 dagar efter tidigare diagnostiserad C. neoformans meningit. De flesta dokumenterade fall av C. neoformans-inducerad IRIS meningit har inträffat hos patienter med CD4 räknar <100 celler/mm3 .,
behandling
en nyligen genomförd studie utvärderade antimykotiska kombinationsbehandlingar vid behandling av C. neoformans meningit hos HIV-patienter. Även om signifikanta logminskningar i kolonibildande enheter observerades med alla kombinationer förblev ett stort antal patienter kulturpositiva 2 veckor efter behandlingen. Det kan vara viktigt att fördröja ART tills CSF sterilitet kan uppnås med effektiva svampdödande kombinationer såsom amfotericin B och flucytosin. Dock är den exakta tidpunkten för konst och om att uppnå CSF kultur sterilitet viktigt för att undvika IRIS okänd., Detta illustreras av fall av reaktivering kryptokockmeningit som beskrivs hos fyra patienter som hade fått minst fyra veckors antifungal behandling före ART . Det är rimligt att administrera systemiska kortikosteroider för att lindra svarar inflammatoriska effekter, eftersom anekdotiska fördelar har observerats hos dessa patienter . Dessutom kan seriella lumbala punkteringar krävas för att hantera ihållande CSF-tryckhöjningar hos dessa patienter . Även om fortsättning av ART har utförts på ett säkert sätt , kan avbrytande av antiviral terapi vara nödvändigt i svåra eller oansvariga fall.,
andra etiologier
andra mindre vanliga smittsamma etiologier, liksom icke-infektiösa etiologier, listas i Tabell 1. Eftersom dessa andra smittsamma och icke-infektiösa etiologier är sällsynta finns inga rekommendationer för deras hantering.