Immunrekonstitution inflammatoriskt syndrom

är du säker på att din patient har immunrekonstitution inflammatoriskt syndrom? Vad ska du förvänta dig att hitta?

• immunrekonstituering inflammatoriskt syndrom (IRIS) representerar försämringen av en erkänd (paradoxal IRIS) eller okänd (unmasking IRIS) befintlig infektion i inställningen av förbättrad immunologisk funktion.

• IRIS har rapporterats uppträda som svar på många olika patogener men representerar oftast en reaktion på mykobakterier (t. ex. Mycobacterium tuberculosis och M., aviumkomplex), svampar (t.ex. Cryptococcus neoformans) och virus (t. ex. Cytomegalovirus och humant herpesvirus -8).

• presentationen av IRIS beror delvis på den presenterande patogenen men det finns ett antal vanliga funktioner:

  de som utvecklar IRIS har i allmänhet minst en 2 log minskning av virusbelastningen som svar på antiretroviral terapi (ART) och nästan universellt minst en 1 log minskning. Kluster av differentiering (CD)4 Svar är variabel men är i allmänhet ökat vid tidpunkten för IRIS.,logiktestning är inte tillgänglig på grund av resursbegränsningar, dokumentation av utmärkt vidhäftning till första linjens konst kan ersätta kravet på ett dokumenterat virologiskt svar

  mediantiden till utvecklingen av IRIS är ungefär 1 månad efter starten av ART men kan ibland presentera upp till och även efter ett år av behandling, särskilt hos dem med ett försenat svar på ART

• för paradoxal IRIS måste patienten per definition ha en övergående förbättring före utvecklingen av nya symtom eller förvärringen av av befintliga symtom.,

• för att avslöja IRIS måste den vanliga presentationen av en ny opportunistisk infektion (OI) uteslutas, det vill säga att presentationen av den nya OI som avslöjas av IRIS måste vara ovanligt svår eller ha atypiska kliniska egenskaper.

• de fysiska fynden av IRIS beror på den berörda patogenen:

  tuberkulos (TB) IRIS liknar presentationen av TB under andra omständigheter och kan manifesteras som feber, nya eller förstorande lymfkörtlar, kalla abscesser eller annan fokal vävnadsengagemang (t. ex.,(t ex fokala neurologiska underskott eller meningismus), ny eller förvärrad serosit (t ex tecken på pleurautgjutning, ascites eller perikardiell utgjutning) och hepatosplenomegali.

• Mycobacterium avium complex (MAC) IRIS presenterar oftast med feber och fokal lymfadenit (cervikal eller buk i de flesta fall) men kan också förekomma med ökande hepatosplenomegali, vertebrala och paravertebrala abscesser eller subkutana knölar.,

• i motsats till kryptokockmeningit i obehandlat humant immunbristvirus (HIV) är kryptokock IRIS i allmänhet associerad med meningealtecken på grund av en intensiv inflammatorisk reaktion och förhöjt intrakraniellt tryck. Dessutom kan lungsjukdom (tecken som överensstämmer med en ny lunginflammation), lymfadenit eller fokala neurologiska tecken (från intrakraniella eller spinala kryptokocker) också förekomma.,

• cytomegalovirus (CMV) IRIS presenterar vanligtvis med tecken på retinit eller med tecken på vitritis, uveit, papillit, grå starr, fibrovaskulära membran eller makulärt ödem.

hur utvecklade patienten immunrekonstitueringsinflammatoriskt syndrom?

• irisens patofysiologi är inte väl definierad, men den rådande uppfattningen är att IRIS representerar en överexuberant återställning av patogenspecifikt immunsvar.

vilka individer har större risk att utveckla immunrekonstitution inflammatoriskt syndrom?,

• patienter som löper störst risk för IRIS är de som påbörjar antiretroviral behandling med avancerad immunsuppression, med vissa opportunistiska infektioner och som löper stor risk att få odiagnostiserade opportunistiska infektioner på grund av sina epidemiologiska riskfaktorer.

  patienter med CD4 T-celltal på mindre än 100 celler / uL löper störst risk för utveckling av IRIS eftersom individer på denna nivå av immunsuppression löper större risk att ha odiagnostiserade OIs.,

  patienter med mykobakteriell och kryptokocksjukdom vid tidpunkten för initiering av ART löper högre risk att utveckla IRIS med en ungefärlig risk på 15%.

  patienter som kommer från endemiska områden för tuberkulos och kryptokocksjukdom löper större risk att utveckla IRIS.

• förhållandet mellan tidpunkten för konst under en akut OI och utvecklingen av IRIS är komplex och sannolikt patogenspecifik.

  I TB, i randomiserade studier, tidigare ART (t ex inom 2 veckor jämfört med vid 6 veckor) ökar risken för IRIS.,

  i Cryptococcus visar prospektiva studier inte ett samband mellan tidigare KONSTSTART och IRIS, även om tidigare konst har förknippats med ökad dödlighet i kryptokockmeningit i två randomiserade studier utförda i resursbegränsade inställningar.

  i andra OIs har tidigare konst inte associerats med utvecklingen av IRIS.

  för de flesta OIs uppvägs emellertid den potentiella ökade risken för IRIS med tidigare art av överlevnadsfördelarna i samband med ART under en akut OI hos en individ med avancerad immunsuppression., Därför är rädsla för IRIS inte en tillräcklig anledning att skjuta upp konst hos en patient som behandlas för en aktiv OI.

• låg CD4+ cellantal eller CD4-procentandel vid ART-initiering har konsekvent visat sig vara en riskfaktor för IRIS.

• större svårighetsgrad av den framläggande opportunistiska infektionen, mätt genom närvaron av fungemi i Cryptococcus eller disseminerad sjukdom i tuberkulos har också förknippats med utvecklingen av IRIS.,

• ett mer robust svar på ART mätt genom en större minskning av HIV-ribonukleinsyra (RNA) nivå eller ökning av CD4 T-celltalet är associerad med IRIS.

Akta: det finns andra sjukdomar som kan efterlikna immunrekonstituering inflammatoriskt syndrom:

• IRIS är en diagnos av uteslutning.

• man måste utesluta andra potentiella diagnoser, inklusive:

  behandlingssvikt eller återfall på grund av icke-adherens, farmakologisk svikt (t. ex., eller läkemedelsresistens

  den typiska presentationen av en ny OI

  läkemedelstoxicitet

vilka laboratorieundersökningar ska du beställa och vad ska du förvänta dig att hitta?

resultat som överensstämmer med diagnosen

• ett adekvat virologiskt svar på ART—generellt en 2 log minskning av virusbelastningen eller större (men åtminstone en 1 log minskning).

• de flesta patienter har en ökning av CD4 från baslinjen vid tidpunkten för IRISDIAGNOSEN.,

resultat som bekräftar diagnosen

• IRIS är en diagnos av uteslutning så det finns ingen guldstandard för diagnos och inget specifikt laboratorietest är tillgängligt.

• diagnosen avmaskerande IRIS kräver i allmänhet mikrobiologisk bekräftelse som kan kräva en invasiv procedur.

• i paradoxala IRIS bör rimliga ansträngningar göras för att utesluta en ny process., Till exempel, i möjliga paradoxala IRIS till Pneumocystis jirovecii lunginflammation (PCP), respiratoriska prover bör erhållas för att utesluta andra orsaker till en respiratorisk dekompensation.

vilka avbildningsstudier kommer att vara till hjälp för att göra eller utesluta diagnosen immunrekonstitution inflammatoriskt syndrom?

• avbildningsstudierna för utvärdering av potentiella fall av IRIS kommer i stor utsträckning att baseras på patientens framläggande symtom.,

• för kryptokock IRIS bör en huvud CT med kontrast ($$$) utföras före en upprepad lumbalpunktion för att utesluta förekomsten av en massskada eller annan kontraindikation för ländryggspunktur. De med lungsymtom kommer att dra nytta av en lungröntgen ($).

• CMV IRIS är en klinisk diagnos baserad på en erfaren oftalmologisk undersökning och kräver i allmänhet ingen avbildning.

vilken konsulttjänst eller tjänster skulle vara till hjälp för att göra diagnosen och hjälpa till med behandlingen?,

om du bestämmer att patienten har IRIS, vilka terapier ska du initiera omedelbart?

• i allmänhet bör ART fortsätta och bör endast stoppas om det är absolut nödvändigt om det föreligger allvarliga farhågor för eventuell toxicitet (t. ex. överkänslighet mot nevirapin/abakavir eller allvarlig hepatotoxicitet).

• antimikrobiell behandling till den identifierade patogenen bör initieras eller fortsättas.

• i allmänhet är ledningen förväntad och stödjande.

2., Andra viktiga terapeutiska modaliteter

• kortikosteroider, initierade vid 1.5 mg/kg/dag och avsmalnande över en 4 veckors kurs, har visat sig förbättra symtomen och förkorta sjukhusvistelse tid i paradoxal TB IRIS.kortikosteroider bör också övervägas vid andra orsaker till IRIS som involverar centrala nervsystemet eller andningsorganen.

• i inställningen av PCP kan IRIS kräva förlängning av kortikosteroiderna utöver vad som vanligtvis rekommenderas som en del av behandlingen av svår PCP.,

• anekdotiskt kan icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel vara till hjälp i fall som involverar feber eller smärta.

vilka komplikationer kan uppstå som en följd av immunrekonstitution inflammatoriskt syndrom?

• IRIS är i allmänhet inte associerat med negativa långsiktiga resultat men kan resultera i behovet av sjukhusvistelse eller invasiva förfaranden.

• den fruktade konsekvensen av IRIS från TB och kryptokock sjukdom är död från andningssvikt eller förhöjt intrakraniellt tryck., Men med aggressivt andningsstöd och hantering av förhöjt intrakraniellt tryck som rutinmässigt är tillgängligt i utvecklade inställningar är IRIS sällan dödlig.

What-if scenarier:

• en frekvent oro är att bestämma den optimala tidpunkten för initiering av konst vid fastställandet av en akut OI.

  i TB visar tre randomiserade studier tidig konst (vid 2 veckor efter initiering av antituberkulös behandling) minskar mortaliteten hos de med CD4+ T-celltal mindre än 50 celler/uL.,

  hos dem med TB och högre CD4
  + T-cellantal verkar det som om behandlingen kan fördröjas säkert till cirka 6 veckor efter initiering av antituberkulös behandling.

  i en population med hög dödlighet påverkade tidig konst inte dödligheten hos patienter med svår TB meningit, sannolikt på grund av den totala dåliga prognosen i denna population.

  i PCP visade en randomiserad studie (och flera retrospektiva studier) en minskning av förvärvat immunbristsyndrom (AIDS) progression eller död med tidig behandling.,

  tidig konst i kryptokocksjukdom ledde till ökad dödlighet i två randomiserade studier i resursbegränsade inställningar. Den ökade dödligheten verkade driven av de med den allvarligaste sjukdomen.

  hos individer med mindre allvarliga kryptokockmeningitinställningar (t. ex. normal mental status) i Inställningar där amfotericin och aggressiv hantering av intrakraniellt tryck finns tillgängliga kan tidig konst minska död och AIDS-progression.

hur ofta är immunrekonstitution inflammatoriskt syndrom?,

uppskattningar för prevalensen av IRIS hos asymtomatiska HIV-patienter som påbörjar ART varierar från 3% till 38%. Det breda utbudet beror sannolikt på ett antal faktorer, inklusive bristen på en konsensus falldefinition för IRIS, graden av immunsuppression före initiering av ART, och bördan av opportunistiska infektioner i den studerade befolkningen. I väst, där det finns relativt låga nivåer av tuberkulos och kryptokockos, är räntorna i den låga änden av det angivna intervallet., En sekundär analys av en stor randomiserad studie (AIDS Clinical Trials Group study a5202) rapporterade prevalensen av IRIS hos 1 848-försökspersonerna som initierade ART att vara 2, 8%. Randomiserade studier tyder på att IRIS förekommer hos cirka 15% av patienterna med mykobakteriella eller kryptokockinfektioner som initierar ART.

vilka patogener är ansvariga för denna sjukdom?

mykobakterier

IRIS till Mycobacterium tuberculosis uppträder vanligen inom de första 60 dagarna av ART., Även om paradoxala reaktioner också uppträder hos HIV-oinfekterade individer som initierar antituberkulös behandling, är dessa reaktioner vanligare hos HIV-infekterade patienter. Det kan vara svårt att skilja mellan unmasking av en subklinisk infektion som var närvarande innan ART kontra ny förvärv av sjukdom som TB inträffar vid ökade hastigheter i alla stadier av HIV-sjukdom. För att bidra till att standardisera rapporteringen har det internationella nätverket för studier av HIV-associerad IRIS (INSHI) fastställt kriterier för diagnos av ommaskering och paradoxal TB IRIS., (Tillgänglig på: http://www.med.umn.edu/inshi/. Nås 9 Juni 2014.) INSHI-kriterierna för att avslöja TB IRIS kräver att diagnosen ska göras inom de första 3 månaderna av KONSTINITIERING och vara associerad med en ökad intensitet av kliniska manifestationer och ett alltför stort inflammatoriskt svar.

paradoxal TB IRIS kännetecknas ofta av återlämnande av konstitutionella symtom och försämring av respiratoriska symptom med förvärrade parenkymala lesioner eller utvidgning av intratorakala lymfkörtlar på lungröntgen., Patienter med extrapulmonell sjukdom kan ha förvärrad lymfadenit eller pleurautgjutning eller potentiellt dödliga reaktioner som expanderande intrakraniella tuberkulom, peritonit eller tarmperforation. Emellertid, övergripande paradoxala TB IRIS är sällan dödlig. Även om det finns rapporter om upp till 25% dödlighet i unmasking TB IRIS, dödlighet med en aktiv opportunistisk infektion, särskilt i behandlingsbegränsade resurser, är också hög, och dessa fall dödsfall kan ha dött utan konst också, om än sannolikt med olika kliniska manifestationer.,

MAC IRIS (antingen unmasking eller paradoxal) presenterar oftast som feber och fokal (och ibland suppurating) lymfadenit (cervikal eller abdominal i de flesta fall), vanligtvis inom de första 2 månaderna av ART initiering. Ökad hepatosplenomegali och buksmärta beskrivs också ofta i paradoxal MAC IRIS. Mer ovanliga fallrapporter av MAC IRIS har inkluderat osteomyelit, vertebrala och paravertebrala abscesser, granulomatös hepatit, hjärnabscesser, förvärrade lunginfiltrat, subkutana knölar och hyperkalcemi., Biopsier av involverade vävnader visar i allmänhet relativt få syra-snabba baciller med många välformade granulom. I motsats till disseminerad MAC i en patient med obehandlade AIDS, benmärg och blodkulturer i MAC IRIS är vanligtvis negativa.

svamppatogener

kryptokock IRIS presenterar oftast med centrala nervsystemet men kan också förekomma med lungsjukdom och / eller lymfadenit.Figur 1 är ett exempel på kryptokock IRIS., Hjärnhinneinflammation med kryptokock IRIS kan ha en högre cerebrospinalvätska vita blodkroppar och en lägre kryptokockantigen titer än vad som är typiskt för kryptokock meningit hos AIDS-patienter. Vanligtvis är förhöjda intrakraniella tryck en del av IRISREAKTIONEN. Cerebrospinalvätska svampkulturer kommer ofta att vara negativa. Kryptokock IRIS kan också presentera med intrakraniella eller spinal kryptokockom. Kanske på grund av den långsiktiga persistensen av kryptokockantigen kan kryptokock IRIS väsentligt försenas efter starten av ART (enligt uppgift upp till 2 år)., INSHI har också fastställt konsensusdefinitioner för unmasking och paradoxal kryptokock IRIS.

Figur 1.

PCP kompliceras ibland av IRIS. I en stor amerikansk randomiserad studie på individer med akut OI utvecklade fyra av 171 (2%) patienter med PCP-initierande konst paradoxal IRIS., Vanligtvis utvecklas IRIS till PCP inom de första 8 veckorna efter initiering av ART, ofta efter avbrytande av kortikosteroider, och presenterar med återkommande hosta, feber, dyspné och förvärrad lungröntgen. Bronkoalveolär sköljning visar en övervägande av inflammatoriska celler, inklusive ett relativt högt CD4 / CD8-förhållande och brist på patogena organismer.

virus

det har dokumenterats att patienter utvecklar herpes zoster-infektion med väsentligt ökad frekvens under de första månaderna av ART. Typiskt innefattar zoster en enda dermatom och svarar på aciklovir., I detta avseende finns det lite som skiljer varicella zoster virus IRIS från zoster som kan uppstå vid varierande CD4 + celltal under HIV-infektion. Med tanke på denna svårighet anser vissa utredare inte att denna enhet representerar sann IRIS när de tillämpar sin falldefinition av IRIS. Varicella zoster virus IRIS kan också mindre typiskt närvarande som tvärgående myelit associerad med en fokal spinal lesion.

IRIS har ofta rapporterats som svar på Kaposis sarkom (dvs IRIS till HHV-8) efter initiering av ART., En prospektiv studie från Moçambique rapporterade prevalensen av paradoxala IRIS hos patienter som initierade ART med Kaposi sarkom att vara 12% (8 / 69). I en prospektiv studie i Uganda rapporterade Martin et al mycket frekvent övergående försämring av Kaposis sarkomskador efter påbörjad antiretroviral behandling. Kaposis sarkomlesioner blev ofta ömma (75%), varma (50%), svullna (61%) och utvecklade parestesier (42%) under de första 12 veckorna av behandlingsstart., Dessutom utvecklades nya lungskador hos 19% av de första 55 patienterna med Kaposi sarkom, och två av dessa patienter dog. En studie visade att KS IRIS var mindre frekvent när kemoterapi användes utöver ART (snarare än bara ART ensam) för behandling av KS. Dessutom uppträdde KS IRIS oftare med högre HIV RNA-nivåer, mer avancerade KS och med detekterbar plasma HHV-8 DNA.

IRIS till hepatit B-virus eller hepatit C-virus, som uppvisar en förvärrad hepatit, har rapporterats hos patienter med samtidig infektion som påbörjar ART., Att skilja IRIS från andra orsaker till leverskada som läkemedelstoxicitet eller aktiv viral hepatit kan dock vara utmanande. IRIS uppträder vanligen inom de första 8 veckorna av KONSTINITIERING med relativt ospecifika symtom på feber, nattsvett, illamående, trötthet och gulsot. Leverbiopsin visar typiskt nekrotiserande leverinflammation med ökad CD8 + T-cellinfiltration. Mikrobiologisk utvärdering för andra orsaker till leversjukdom är negativ, och inga tecken på läkemedelstoxicitet som eosinofili eller granulom observeras.,

de flesta patienter med Progressiv Multifokal Leukoencefalopati (PML) sekundärt till John Cunningham (JC) – virus svarar positivt på ART, men cirka 10% av patienterna kan utveckla nya eller förvärrade neurologiska symptom i samband med utvidgande av centrala nervsystemet lesioner som visar sekundär förbättring med kontrastmedel (ett konstaterande atypiskt för PML). Biopsi i IRIS fall avslöjar omfattande demyelinering och omgivande inflammation.

hur kan immunrekonstituering inflammatoriskt syndrom förebyggas?,

det mest effektiva förebyggandet av IRIS skulle innebära initiering av konst före utvecklingen av avancerad immunsuppression. IRIS är mindre vanligt hos individer som initierar antiretroviral behandling med ett CD4 + T-celltal större än 100 celler / uL.

aggressiva ansträngningar bör göras för att upptäcka asymptomatisk mykobakteriell eller kryptokocksjukdom innan ART initieras, särskilt i områden som är endemiska för dessa patogener och med CD4 T-celltal mindre än 100 celler / uL.,

två prospektiva randomiserade studier utvärderar prednison och meloxikam för förebyggande av paradoxal TB IRIS.

vad är bevisen för specifika hanterings-och behandlingsrekommendationer?

randomiserade studier som behandlar optimal hantering av IRIS

Meintjes, G, Wilkinson, RJ, Morroni, C. ”randomiserad placebokontrollerad studie av prednison för paradoxalt tuberkulosassocierat immunrekonstitueringsinflammatoriskt syndrom”. HJÄLPMEDEL. vol. 24. 2010. sid 2381-2390., (Randomiserad studie som jämför prednison med placebo hos 110 patienter med paradoxal TB IRIS i Sydafrika. Mottagandet av kortikosteroider ledde till en minskning av symtom och sjukhusvistelse dagar och en ökning av livskvaliteten. Det var en liten ökning av icke-allvarliga infektioner hos de som fick prednison.)

randomiserade studier som behandlar optimal timing av konst vid inställning av akut OI

Abdool Karim, SS, Naidoo, K, Grobler, A. ”Integration av antiretroviral terapi med tuberkulosbehandling”. New Engl J Med. vol. 365. 2011. sid 1492-1501., (Randomiserad studie av 642 patienter som jämför tidiga integrerade, sena integrerade (ART inom 4 veckor efter slutförandet av den intensiva fasen av tuberkulos, kontra Sekventiell konst i fastställandet av TB och HIV i Sydafrika. Integrerad konst minskade dödligheten jämfört med sekventiell behandling. Den andra publikationen rapporterade liknande dödlighet hos patienter randomiserade till någon av de integrerade armarna, men minskade dödligheten med tidig integrerad terapi i undergruppen av patienter med CD4 T-celler < 50 celler / uL.)

Boulware, DR, Meya, D, Muzoora, C., ”ART initiering inom de första 2 veckorna av kryptokock meningit är förknippad med högre dödlighet: en multisite randomiserad studie”. (Randomiserad studie jämförde tidig konst till fördröjd konst . Rättegången stoppades för tidigt på grund av överdriven dödlighet i den tidiga KONSTARMEN . Denna skillnad inträffade trots en till synes liknande incidens av CM-IRIS i de två grupperna ).

Havlir, DV, Kendall, MA, Ive, P. ”tidpunkt för antiretroviral behandling för HIV-1-infektion och tuberkulos”. New Engl J Med. vol. 365. 2011. sid 1482-1491., (Randomiserad studie av 806 patienter med TB och HIV och CD4 T-cellantal <250 celler/uL jämför tidig kontra fördröjd ART . Ingen skillnad i mortalitet hos patienter som tilldelats de olika armarna, men i undergruppen av patienter med CD4 T-celltal<50 celler/uL minskade tidig ART mortaliteten jämfört med fördröjd ART .)

Makadzange, AT, Ndhlovu, CE, Takarinda, K. ”tidig kontra fördröjd initiering av antiretroviral behandling för samtidig HIV-infektion och kryptokockmeningit i Afrika söder om Sahara”. Clin Infekterar Dis. vol. 50. 2010. PP., 1532-1538. (54 patienter med HIV och kryptokockmeningit på flukonazol randomiserades till omedelbar konst eller uppskjuten konst . Döden var vanligare med omedelbar konst jämfört med fördröjd konst .)

Török, ME, Yen, N, Chau, T. ”tidpunkt för initiering av antiretroviral behandling i humant immunbristvirus (HIV)–associerad tuberkulös meningit”. Clin Infekterar Dis. vol. 52. 2011. sid 1374-1383. (Randomiserad studie av omedelbar kontra fördröjd konst hos 253 patienter med HIV och tuberkulös meningit i Vietnam., Dödligheten skilde sig inte mellan de som tilldelats de omedelbara kontra uppskjutna armarna .)

Zolopa, AR, Andersen, J, Komarow, L. ”tidig antiretroviral behandling minskar AIDS progression / död hos individer med akuta opportunistiska infektioner: en multicenter randomiserad strategi rättegång”. PLoS ONE. vol. 4. 2009. PP. e5575 (randomiserade 282 patienter med akuta opportunistiska infektioner till tidig konst eller uppskjuten konst . Tidig konst minskade kombinerad endpoint av död eller ny opportunistisk infektion jämfört med uppskjuten konst .)

Bicanic’, T, Meintjes, G, Rebe, K., ”Immunrekonstitution inflammatoriskt syndrom i HIV-associerad kryptokockmeningit: en prospektiv studie”. J Frikänner Immun Defic Syndr. vol. 51. 2009. s. 130-134. (Prospektiv observationsstudie på 65 patienter med CM och HIV i Sydafrika. 17% av patienterna utvecklade IRIS men tidigare konst var inte associerad med dess utveckling.)

Bidraget, P, Komarow, L, Andersen, J. ”riskfaktor analyser för immunrekonstitution inflammatoriskt syndrom (IRIS) under en randomiserad studie av tidiga vs uppskjuten KONST under en akut opportunistisk infektion (ACTG A5164)”. PLoS One. vol. 5. 2010. PP., E11416 (sekundär analys av ACTG A5164 visar att tidig konst inte ledde till ökade IRISHASTIGHETER i en randomiserad studie av tidpunkten för konst.)

Laureillard, D, Marcy, O, Madec, Y. ”Paradoxalt tuberkulos-associerade immunrekonstitution inflammatoriskt syndrom efter tidigt insättande av antiretroviral terapi i en randomiserad klinisk prövning”. AIDS (London, England). vol. 27. 2013. sid 2577-2586. (Sekundär analys av CAMELIA visade ökade IRISHASTIGHETER med tidig konst i HIV / TB.)

Luetkemeyer, AF, Kendall, MA, Nyirenda, M., ”Tuberkulos immunrekonstitution inflammatoriskt syndrom i A5221 STEGLÄNGD: timing, svårighetsgrad och konsekvenser för HIV-TB-program”. J Frikänner Immun Defic Syndr. vol. 65. 2014. sid 423-428. (Sekundär analys av STRIDE-studien visar ökade IRISHASTIGHETER med tidig konst i HIV-TB.)

Naidoo, K, Yende-Zuma, N, Padayatchi, N. ”Den immunrekonstitution inflammatoriskt syndrom efter antiretroviral terapi inledande hos patienter med tuberkulos: resultaten från den SAPiT rättegång”. Ann Praktikant Med. vol. 157. 2012. sid 313-324., (Sekundär analys av SAPiT-studien visar ökade IRISHASTIGHETER med tidig konst i HIV / TB.)

Sungkanuparph, s, Filler, SG, Chetchotisakd, P. ”Cryptococcal immunrekonstitution inflammatoriskt syndrom efter antiretroviral behandling hos AIDS-patienter med kryptokockmeningit: en prospektiv multicenterstudie”. Clin Infekterar Dis. vol. 49. 2009. sid 931-934.

DRG-koder och förväntad vistelsetid

förväntad vistelsetid varierar beroende på symtom.