När en patient presenterar med misstänkt granulom annulare, kan en noggrann diagnos underlätta en effektiv behandlingsregim. Denna författare ger en guide till de olika formerna av granulom annulare och hur man hanterar detta dermatologiska tillstånd med hjälp av en illustrativ fallstudie.
granulom annulare presenterar typiskt som icke-skalande erytematösa ringformiga plack som vanligtvis är lokaliserade till händer och fötter.,1 Vanligtvis är det en självbegränsad sjukdom som försvinner gradvis över tiden men absolut inte snart nog för läkaren eller patienten.2
även om den klassiska formen av granulom annulare kännetecknas av ringade erytematösa plack finns det flera olika kliniska former eller subtyper. De olika kliniska utseendena kan se annorlunda ut men dela en gemensam patologi av dermal lymfohistiocytisk infiltration med kollagendegenerering som pekar på en traumatisk utlösande av en immunresponsmekanism.,1
den lokaliserade formen av granulom annulare tenderar att påverka de laterala eller dorsala ytorna på fingrar, armbågar, dorsala fötter och anklar.1 den presenterar som en väldefinierad cirkulär plack med en papulär kant. I denna lokaliserade form av granulom annulare finns det ingen erytem eller skalning. Lokaliserad granulom annulare står för 75 procent av rapporterade granulom annulare fall och tenderar att remittera inom två år.1
den generaliserade formen av granulom annulare är mer slående med sina erytematösa ringar, vilket också gynnar ben och fötter., Med den subkutana formen finns det smärtfria knölar på barnens extremiteter. Den subkutana formen av granulom annulare gynnar de främre nedre benen, skinkorna och hårbotten. Plåsterformen tenderar att utvecklas på det proximala låret och är vanligtvis icke-skalning. Både ringformigt granulom annulare och generaliserat granulom annulare påverkar vanligtvis kvinnor mellan 30 och 70 år äldre än män.,2
en intressant subkutan sort av granulom annulare presenterar som en smärtfri, fast nodulär som är känd som en pseudorheumatoid nodulär, som förekommer uteslutande på barnens nedre extremiteter.1 dessutom är en sällsynt akral sort som påverkar palmerna och/eller sålarna karakteristiskt smärtsamma.3
det finns en perforeringsform av granulom annulare med klar eller vit steril vätska som dränerar från pruritiska eller smärtsamma pustler. Denna form kan förekomma hos unga vuxna eller barn från Hawaiiöarna.4 dessa dräneringsskador kan utstråla skadat dermalt kollagen., Dessa perforerande granulom annulare lesioner utbrott typiskt på underbenen och är mer benägna att lämna ärr.4 granulom annulare kan också visa ett isomorfiskt eller Koebnerfenomen, vilket är synligt vid psoriasisutbrott i traumatiserade områden. Sol exponering kan också utlösa skadorna.2
som man kan se, morfologiska lesion beskrivningar ensam kan inte tydligt utesluta alla potentiella skillnader så det bästa tillvägagångssättet i tvetydiga fall är att planera en diagnostisk kutan biopsi. Konstigt nog har det rapporterats att biopsi av lesionen utlöste läkning.,2
granulom annulare histologiskt visas främst som palisaded mönster av lymfohistiocytisk infiltrat med kollagen degeneration och mucin avsättning.5 ofta finns det granulomatös inflammation i ett palisadingmönster med en central zon av nekrotisk kollagen omgiven av histiocyter och lymfocyter.1
I allmänhet, de flesta granulom annulare fall läker utan ärrbildning men i vissa fall, förlust av elastiska fibrer kan lämna en aningen deprimerad atrofisk plack som liknar mitten av dermal elastolysis eller anetoderma.,2
fallstudie: erkänner den typiska presentationen av granulom Annulare
överväga följande patient. En trevlig 70-årig dam presenterar med flera ljusröda cirkulära lesioner på hennes vänstra nedre kalv strax ovanför hennes socklinje. Hennes tidigare historia innehåller två koronar bypass-transplantat för två år sedan, kontrollerad Barretts matstrupe och typ 2-diabetes. Hennes läkemedel inkluderar metformin och hydroklortiazid med en kombination av lisinopril och omeprazol.,
hon beskriver upplever flera återkommande anfall av röda hudutslag som började med en subtil, myggbett – liknande känsla i hennes hud. Patienten rapporterar utslag utvidgas till hennes bagage och armar varje sommar under de senaste fem till sex år. Det nuvarande utbrottet har ännu inte spridit sig bortom hennes underben. Hon medger regelbundet arbetar i sin trädgård och specifikt förnekar upplever några bugg biter. Hon noterar att hon alltid bär skyddskläder som en försiktighetsåtgärd mot solen och insektsbett., Varje episod börjar som erytematösa papiller som förstoras till plack som gradvis rensar centralt. Patienten beklagar att skadorna vanligtvis tar månader att lösa och lesionerna dikterar hennes kläder som täcker hennes utslag. Hon hanterar för närvarande utbrotten genom att omedelbart applicera en aktuell kortikosteroidkräm vid första tecken på stickningar för att kontrollera utbrotten.
kalvskadorna är breda, ringformade fläckar med central clearing. Hon förnekar alla andra hudskador, ledsmärta, trötthet, hosta, bröstsmärta eller synfältsstörningar., Intressant är att de ringformiga fläckarna inte uppvisar skalning. Hon tar med sina bilder som visar hur utslaget gradvis har förbättrats över tiden.
vilka är Differentialdiagnoserna att överväga?
den viktigaste kliniska funktionen för att hjälpa till att känna igen granulom annulare är närvaron av icke-skalande plack på extremiteterna. Men man kan lätt förvirra denna patients skador med en ganska lista över differentialdiagnoser. Tinea corporis, lichen planus, sarkoidos, lymfom, Lyme-sjukdom samt granulom annulare alla, åtminstone i vissa subtyper, delar liknande lesionspresentationer.,5 Låt oss granska var och en av dessa skillnader.
periferin av tinea corporis lesioner har vanligtvis skalor medan lesioner av granulom annulare vanligtvis inte. En enkel hudskrapning och KOH wet mount prep-analys kan bekräfta en dermatofytinfektion, men på grund av KOH: s låga känslighet utesluter testet inte helt tinea.
patienter med ringformig lichen planus tenderar att ha pruritiska polygonala papler och plack medan icke-pruritiska papler i allmänhet är närvarande med ringformig granulom annulare., Fördelningen av ringformig lichen planus innefattar pungen och penis medan fördelningen av ringformigt granulom annulare inte omfattar dessa områden.2
ringformig sarkoidos kan också förekomma som erytematösa, indurerade, ringliknande plack. Sarkoidos kan innebära naglar, orsakar ett brett sortiment av nail dystrophies inklusive onychoschizia och pterygium samt klubbverksamhet, som hjälper till att skilja sarkoidos från granulom annulare. Respiratoriska symptom på sarkoidos inkluderar kronisk hosta, dyspné och bröstsmärta, vilket bör leda till en lungröntgen för att leta efter lunggranulom., En kutan biopsi skulle hitta de icke-kaseating granulomavlagringar som är karakteristiska för sarkoidos.6
T-cellslymfom kan förekomma i huden som icke-lesionell klåda samt erytematösa fläckar av mycosis fungoides. Detta kliar utan några förändringar i huden, vilket kan vara ganska förvirrande. Mycosis fungoides kan förekomma på låren och i en badstamfördelning. Denna kutana form av T-cellslymfom presenterar ofta som erytematösa, ringformiga upphöjda plack som säkert kan likna vissa former av granulom annulare., Den platta patchtypen av mycosis fungoides saknar i allmänhet den gradvisa centrala clearing som är synlig i vår patients fall.2,7
de ovan nämnda patientens erytematösa ringar liknar också det centralt clearing mönstret av erythema migrans som finns i disseminerad Lyme-sjukdom. Erythema multiforme lesioner av Lyme sjukdom skulle uppmana en att beställa serum immunoglobulin tester och anti-Borrelia burgdorferi antikroppar., En traditionell tvåskiktad testalgoritm använder en känslig enzymimmunanalys, såsom en hel cellbaserad enzymbunden immunosorbentanalys (ELISA) följt av mer specifika Western blot-test för immunoglobulin M (IgM) och immunoglobulin G (IgG).8
Vad orsakar granulom Annulare?
den specifika orsaken till granulom annulare är fortfarande ett mysterium. Forskare har implicerat och undersökt olika potentiella etiologier inklusive trauma, insektsbett, inokuleringar, vaccinationer, droger, sol exponering, immunterapi, hepatit, HIV och Epstein-Barr-virus., Dessa undersökningar av möjliga orsaker i olika utsträckning hade dock inga avgörande resultat.5
smittämnen som bakterier och svampar har till synes uteslutits som orsaker. I en studie av Avitan och kollegor erhöll de kulturer för Borrelia från fem vävnadsprover och serologiska tester hos sju patienter med granulom annulare.9 alla kulturer var negativa.
flera rapporter om familjär association tyder på en genetisk känslighet för granulom annulare., En intressant fallrapport gäller identiska tvillingar som utvecklade granuloma annulare och delade HLA-AH8.1-genotypen.10 HLA-AH8.1-genen är ansvarig för produktionen av tumörnekrosfaktor alfa genom perifera mononukleära celler. Tvillingarna svarade båda på adalimumab (Humira, AbbVie) 40 mg per vecka i tre månader. Även om den exakta etiologin av granulom annulare förblir osäker, är en autoimmun cellmedierad reaktion den gynnade mekanismen.,5
när andra tillstånd är associerade med granulom Annulare
både typ 1 och typ 2-diabetes har associerats med de lokaliserade och generaliserade typerna av granulom annulare.11 Friedman-Birnbaum och kollegor studerade 78 patienter med generaliserat granulom annulare och fann deras histokompatibilitet HLA-A31 och B35 antigener ökade signifikant. Detta var inte fallet hos patienter med lokaliserad form.12
sköldkörtelsjukdom har associerats med granulom annulare. Vazquez och kollegor utforskade en specifik förening med thyroidit.,13 de fann frekvensen av vuxen thyroidit hos 24 kvinnor med biopsi-bekräftad granulom annulare var 12 procent medan incidensen var endast 1 av 100 matchade kontroller. Denna förening stöder verkligen teorin att granulom annulare ligger inom spektrumet av autoimmuna sjukdomar. Det visar sig att båda störningarna delar histokompatibiliteten HLA – bw35-antigen hos vissa patienter.
Wu och medarbetare har visat ett samband mellan granulom annulare och dyslipidemi genom en fallkontrollerad studie av 140 vuxna med idiopatisk granulom annulare.,14 alla 23 patienter med generaliserat granulom annulare hade dyslipidemi och 86 procent av patienterna med ringformigt granulom annulare hade dyslipidemi. Kanske finns det ett samband mellan mikrovaskulär inflammation och lipidavvikelser som sätter patienter med granulom annulare med ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, precis som vi nu vet som förekommer hos patienter med psoriasis.5
om granulom annulare är associerad med en ökad risk för malignitet är en varnande berättelse., Retrospektiva studier har inte hittat en definitiv koppling mellan granulom annulare och malignitet, men en studie rapporterade malignitet 18 till 42 månader efter en diagnos av granulom annulare.15 hälften av dessa associerade fall var lymfom och inträffade hos patienter med atypiskt granulom annulare så en utvärdering för underliggande malignitet kan vara försiktig. Den andra halvan av maligniteterna var fasta tumörer.
Nyckelpärlor för hantering av granulom Annulare
i många milda fall av granulom annulare krävs ingen behandling., Patienter rapporterar regelbundet upplösning av lesionerna efter en diagnostisk biopsi.2 läkare har provat en mängd olika behandlingar för mer allvarliga fall men det finns fortfarande ingen behandling av val.
Andrews rekommenderar att man utvecklar en terapeutisk stege för att hjälpa till att hantera både lokaliserade och generaliserade former av granulom annulare.2 kliniker kan effektivt behandla små lokaliserade lesioner med intralesional triamcinolon suspension. För patienter som tål intralesional kortikosteroid injektion, Brodell och Stratman brukar använda triamcinolonacetonid i koncentrationer av 2.,5 till 10 mg/cc administrerat med en 30-gauge nål.5 injicera en 0,1 cc av blandningen i gränsen för en lesion. Om flera injektioner krävs, separera de injicerade områdena med cirka 5 till 10 mm. man kan upprepa injektioner var sjätte till åtta veckor efter behov. Det är viktigt att komma ihåg risken för kutana biverkningar vid kortikosteroidbehandling. Biverkningar inkluderar kutan atrofi, striae och förlust av hudpigmentering.,
utöver användningen av potenta topiska kortikosteroider har läkare använt immunmodulatorer, calcineurinhämmare och fototerapi för granulom annulare med varierande framgång.6
några fall som rapporterats av Jain och Stephens visade en accelererad förbättring med två gånger dagligen takrolimus 0, 1% salva i sex veckor.16 denna behandling ledde till fullständig clearance hos två patienter och markant förbättring hos ytterligare två patienter. Författarna noterade blekning av lesionerna inom de första 10 till 21 dagarna av denna behandling.,
psoralen ultraviolett-A (PUVA) fotodynamisk terapi kan ha någon fördel vid behandling av lokaliserad granulom annulare.17 patienter får förbehandling med psoralen, ett starkt fotosensibiliserande läkemedel och utsätts därefter för långvågigt UVA-ljus. Några av PUVA-behandlingspatienterna i en studie hade en positiv svarsfrekvens på 50 procent.17 författare har dock rapporterat återfall efter PUVA-behandling hos patienter med icke-lokaliserade former av granulom annulare och överraskande, PUVA faktiskt utlöste uppkomsten av granulom annulare hos en patient.,5
läkare har använt flera systemiska läkemedel vid behandling av generaliserat granulom annulare inklusive hydroxiklorokin, isotretinoin eller dapson. Dessa läkemedel har potential för allvarliga biverkningar. Brodell och Stratman föredrar anti-malarial hydroxiklorokin trots den potentiella agranulocytosen.5 högre doser verkar klara bättre men man bör balansera denna fördel mot risken för varierande biverkningar som sträcker sig från Stevens-Johnsons syndrom till diarré eller håravfall.5,18 hydroxiklorokin används i stor utsträckning för att förebygga och behandla malaria.,
generaliserad eller disseminerad granulom annulare är terapeutiskt utmanande. Kliniker kan använda adalimumab, en tumörnekrosfaktor (TNF)-alfaantagonist, för att behandla granulom annulare. Min och Lebwohl rapporterade sju patienter som upplevde signifikant förbättring med adalimumab.19 Man kan överväga andra TNF-hämmare, inklusive etanercept och infliximab, som har goda resultat enligt små studier.5 det finns dock också rapporter om flera TNF-hämmare som inducerar generaliserat granulom annulare.,20
Man kan använda månatliga administration av antibiotika som doxycyklin, rifampicin (Rifadin, Sanofi) och minocyklin för att behandla generaliserat granulom annulare.Cyklosporin och andra immunosuppressiva medel har varit effektiva men de potentiella toxiciteterna begränsar deras användning till patienter med betydande fall.
prognosen för granulom annulare är fortfarande mycket varierande. Det tar vanligtvis mellan tre och sju månaders behandling för att rensa granulom annulare, och hälften av lokaliserade granulom annulare fall tar två år att lösa.,5 generaliserat granulom annulare kan rensa antingen spontant eller bli ihållande i tio år.5 i lesioner som löser sig, bleknar de perifera papulerna först. Blanchable erytem varar ofta i månader. Tack och lov läker lesioner vanligtvis utan ärr.
Sammanfattningsvis
kort sagt, hur passar vår patients fall med de typiska egenskaperna hos granulom annulare? Förekomsten av icke-skalande ringformiga lesioner är det viktigaste resultatet., Vår patients återkommande episoder, lesionsfördelning och morfologi tillsammans med hennes historia av samtidig kardiovaskulär sjukdom och diabetes mellitus samt varaktigheten av hennes utslag tillsammans med ett bra svar på aktuella kortikosteroider överensstämmer alla med en diagnos av episodisk generaliserad granulom annulare.
Dr Bodman är en pensionerad Docent med Kent State University College of Podiatric Medicine. Han är styrelsecertifierad av American Board of Podiatric Medicine.,
för vidare läsning, se” How To Detect And Treat Granuloma Annulare ” i December 2004 frågan om Podiatry idag. För att komma åt arkiven, besök www.podiatrytoday.com.