Ganesh Bavikatte, Poh Lin Sitta och Ali Hassoon
Citera denna artikel: BJMP 2012;5(1):a507
Ladda ner PDF
Sammanfattning
Dregling, även känd som ptyalism eller sialorrhea kan definieras som saliv inkontinens eller att ofrivilligt läckage av saliv över underläppen. Drooling kan orsakas av överdriven produktion av saliv, oförmåga att behålla saliv i munnen eller problem med att svälja., Dregling kan leda till funktionella och kliniska konsekvenser för patienter, familjer och vårdgivare. Fysisk och psykosocial komplikation innefattar maceration av huden runt munnen, sekundär bakteriell infektion, dålig lukt, uttorkning och social stigmatisering. Personer med dreglande problem har också ökad risk att andas in saliv, mat eller vätskor i lungorna, särskilt när kroppens normala reflexmekanismer, såsom gagging och hosta också försämras., Framgångsrik hantering av sialorrhea kan lindra de associerade hygienproblemen, förbättra utseendet, förbättra självkänslan och avsevärt minska vårdtiden för dessa drabbade.Kronisk dregling kan vara svår att hantera; denna artikel ger översikt över orsakerna, effekterna och hanteringen av dregling av saliv i allmän praxis.,
saliv är vattnig och vanligtvis skummande substans som produceras i och utsöndras från de tre parade stora spottkörtlarna (parotid, submandibular och sublingual) och flera hundra mindre spottkörtlar, som består mestadels av vatten, men innehåller också elektrolyter, slem, antibakteriella föreningar och olika enzymer. Friska personer beräknas producera 0,75 till 1,5 liter saliv per dag. Minst 90% av den dagliga spottproduktionen kommer från de stora spottkörtlarna medan de mindre spottkörtlarna producerar cirka 10%., På stimulering (lukt, taktil eller gustatory) ökar spyttflödet fem gånger, med parotidkörtlarna som ger spytans övervägande.1
saliv är ett viktigt skydd av vävnader och organ i munnen. I sin frånvaro kan både hårda och mjuka vävnader i munhålan vara allvarligt skadade, med ökad sårbildning, infektioner, såsom candidiasis och tandförfall. Saliv består av serös del (alfa-amylas) och en slemkomponent, som fungerar som ett smörjmedel. Den är mättad med kalcium och fosfat och är nödvändig för att upprätthålla friska tänder., Bikarbonathalten i saliv gör det möjligt att buffra och producera det tillstånd som är nödvändigt för uppslutning av plack som håller syror i kontakt med tänderna. Dessutom hjälper saliv med bolusbildning och smörjer halsen för enkel passage av mat. De organiska och oorganiska komponenterna i salivsekretion har en skyddande potential. De fungerar som hinder för irriterande ämnen och ett sätt att ta bort cellulära och bakteriella skräp., Saliv innehåller olika komponenter som är involverade i försvar mot bakteriell och viral invasion, inklusive muciner, lipider, sekretoriska immunoglobuliner, lysozymer, laktoferrin, salivary peroxidise och myeloperoxidas. Salivary pH är ca 6-7, som gynnar matsmältningsverkan av salivary enzym, alfa-amylas, som ägnas åt stärkelseförtunning.
bild -1. (Källa till denna bild – http://www.entdoctor.co.nz)
spottkörtlar är innerverade av det parasympatiska och sympatiska nervsystemet., Parasympatiska postganglionära kolinerga nervfibrer levererar celler av både den sekretoriska ändstycket och kanalerna och stimulera hastigheten för salivavsöndring, inducera bildandet av stora mängder av ett lågprotein, serös saliv. Sympatisk stimulering främjar salivflöde genom muskelkontraktioner vid salivkanaler. I detta avseende resulterar både parasympatiska och sympatiska stimuli i en ökning av spyttkörtelsekretioner. Det sympatiska nervsystemet påverkar också spottkörtelsekretioner indirekt genom att innervera blodkärlen som levererar körtlarna.,>
matsmältning och sväljning
Initial process av matsmältningen
smörjning av mun, tänder, tunga och mat bolusar
provsmakning mat
amylas – digestion av stärkelse
desinfektionsmedel och skyddande roll
effektivt rengöringsmedel
Oral homeostas
skydda karies, tandhälsa och munlukt
bakteriostatiska och bakteriocidalegenskaper
reglera oral pH
tala
smörjer tunga och munhålighet
dreglande (även känd som som drivande, ptyalism, sialorrhea eller slobbering) är när Saliv strömmar utanför munnen, definierad som ”saliv bortom läppens marginal”., Detta tillstånd är normalt hos spädbarn men stannar vanligtvis med 15 till 18 månaders ålder. Sialorrhea efter fyra års ålder anses generellt vara patologisk., Förekomsten av dregling av saliv i de kroniska neurologiska patienterna är hög, med nedsatt social integration och svårigheter att utföra orala motoraktiviteter under ätning och tal, med repercussion i livskvaliteten förekommer hos ungefär en av två patienter som drabbats av motorneuronsjukdom och en av fem behöver kontinuerlig salivavlägsnande7, dess prevalens är cirka 70% vid Parkinsons sjukdom8 och mellan 10 till 80% hos patienter med cerebral pares9.
patofysiologi
patofysiologi för drooling är multifaktoriell., Det orsakas i allmänhet av tillstånd som resulterar i
- överdriven produktion av saliv – på grund av lokala eller systemiska orsaker (tabell 2)
- oförmåga att behålla saliv i munnen – dålig huvudkontroll, konstant öppen mun, dålig läppkontroll, oorganiserad tunga rörlighet, minskad taktil känsla, makroglossi, dental maloklusion, nasal obstruktion.
- problem med att svälja-vilket resulterar i överskott av saliv i den främre delen av munhålan, t.ex. brist på medvetenhet om uppbyggnaden av saliv i munnen, sällan sväljning och ineffektiv sväljning.,
Drooling beror huvudsakligen på neurologisk störning och mindre ofta till hyper salivation.Under normala omständigheter kan personer kompensera för ökad salivation genom att svälja. Sensorisk dysfunktion kan emellertid minska en persons förmåga att känna igen drooling och anatomisk eller motorisk dysfunktion vid sväljning kan hindra förmågan att hantera ökad utsöndring.,tiology av hypersalivation
Fysiologiska
Graviditeten
Lokala orsakerna
Oral inflammation – barnsjukdomar
– Infektion –munhålan infektion, karies, halsfluss, peritonsilar abscess
Systemisk
Toxin exponering för bekämpningsmedel, kvicksilver, capsaicin, orm förgiftning
Medicinering av lugnande medel, antiepileptika, anticholinesterases, litium
Neuromuskulära –cerebral pares, Parkinsons sjukdom, motor neuron sjukdom, bulbar/ pseudobulbar pares, Stroke
– Infektion – rabies
Gastric – gastroesofageal reflux
Beroende på längden av dreglande, det kan klassificeras som akuta e.,g. under infektioner (epiglottit, peritonsilar abscess) eller kroniskneurologiska orsaker.
symptom
dregling av saliv kan påverka patientens och / eller deras vårdnadshavares livskvalitet och det är viktigt att bedöma graden och svårighetsgraden av symtom och dess inverkan på deras liv.,
illaluktande lukt
Aspiration/ lunginflammation
talsvårigheter
störningar med utfodring
hinder för utbildning (skador på böcker eller elektroniska enheter)
ökat beroende och nivå/intensitet av vård
skador på elektroniska enheter
minskad självkänsla
svår social interaktion
bedömning
bedömning av svårighetsgraden av drooling och dess inverkan på livskvaliteten för patienten och deras vårdgivare bidrar till att fastställa en prognos och att bestämma den terapeutiska regimen., En mängd olika subjektiva och objektiva metoder för bedömning av sialorré har beskrivts3.,(patient/ vårdare)
fysisk undersökning
utvärdera nivån av vakenhet, emotionellt tillstånd, hydrationsstatus, hunger, huvudställning
undersökning av munhålan – sår på läppen eller hakan, tandproblem, tungkontroll, sväljningsförmåga, nasal luftvägsobstruktion, minskad intraoral känslighet, bedömning av tandhälsa, tandkött, munslimhinnan, tonsiller, anatomisk stängning av tänder, tandkött, munslemhinnan, tonsiller, anatomisk stängning av munnen, tandställning, tandställning, tandställning, munhygien, munhygien, munhygien.munhålighet, tunga storlek och rörelse, käftstabilitet.,N=”2″> andra metoder för att bedöma spyttproduktion och dregling
1) 1 – 10 visuell analog skala (där 1 är bäst möjligt och 10 är sämsta möjliga situation)
2) Räkna antalet pappersnäsdukar av standardstorlek som används under dagen
3) Mät saliv som samlats in i koppar som är fastspända till Chin
4) sätta in bitar av gasbindning med känd vikt i munhålan under en viss tidsperiod och sedan mäta om vikten och beräkna skillnaden mellan de torra och våta vikterna.,
5) spottkörtel scintigrafi/teknetiumskanning
6) Spottkanalkanalkanalproduktion 12 och mätning av salivproduktion.
hantering
dregling av saliv, ett utmanande tillstånd, hanteras bättre med en tvärvetenskaplig gruppstrategi. I teamet ingår primärvård läkare, logoped, arbetsterapeut, Tandläkare, ortodontist, otolaryngologist, barnläkare och neurolog., Efter första bedömning kan en förvaltningsplan göras med patienten. Personen / vårdgivaren bör förstå målet att behandla drooling är en minskning av överdriven salivflöde, samtidigt som man behåller en fuktig och hälsosam munhålan. Undvikande av xerostomi (torr mun) är viktigt.
det finns två huvudsakliga tillvägagångssätt
- icke invasiva modaliteter, t.ex. oral motorterapi, farmakologisk terapi
- invasiva modaliteter, t. ex. kirurgi och strålbehandling
ingen enskild metod är helt effektiv och behandlingen är vanligtvis en kombination av dessa tekniker., Det första steget i hanteringen av drooling är korrigering av reversibla orsaker. Mindre invasiva och reversibla metoder, nämligen oral motorterapi och medicinering genomförs vanligtvis innan operationen genomförs5
icke invasiva modaliteter
Positioneringprior för genomförandet av någon terapi, det är viktigt att titta på patientens position. När du sitter, ska en person vara fullt stödd och bekväm. God hållning med korrekt bagage och huvudkontroll ger grunden för att förbättra oral kontroll av drooling och sväljning.,
äta och dricka färdigheter-dregling kan förvärras av pureating färdigheter. Särskild uppmärksamhet och utveckling av bättre tekniker i läppförslutning, tunga rörelse och svälja kan leda till förbättringar i viss utsträckning. Sura frukter och alkohol stimulerar ytterligare salivproduktion, så att undvika dem hjälper till att kontrollera drooling10
Oral ansiktslättnad – denna teknik hjälper till att förbättra oral motorisk kontroll, sensorisk medvetenhet och sväljningsfrekvens.,Scott och staios et al 18 noterade förbättring av drooling hos patienter med både hyper-och hypo-toniska muskler med hjälp av denna teknik. Detta inkluderar olika tekniker som normalt utförs av talterapeut, vilket förbättrar muskelton och salivkontroll. De flesta studier visar kortsiktiga fördelar med liten nytta på lång sikt. Denna teknik kan praktiseras enkelt, utan biverkningar och kan stoppas om inga fördelar noteras.
a) isbildning – effekt varar vanligtvis upp till 5-30 minuter. Förbättrar tonen, svälja reflex.,
b) borstning – som effekt kan ses upp till 20 – 30 minuter, föreslog att genomföra före måltid.
C) Vibration – förbättrar tonen i högtonsmusklerna
d) manipulering – som att knacka, strida, klappa, fast tryck direkt till muskler med fingertopparna som är kända för att förbättra oral medvetenhet.
e) Oral motor sensorisk träning – inkluderar läpp-och tungövningar.
talterapi-talterapi bör startas tidigt för att få bra resultat., Målet är att förbättra käftens stabilitet och stängning, för att öka språkrörligheten, styrkan och positioneringen, för att förbättra läppförslutningen (särskilt vid sväljning) och för att minska nasal regurgitation vid sväljning.
beteendeterapi-detta använder en kombination av cueing, overcorrection och positiv och negativ förstärkning för att hjälpa drooling. Föreslagna beteenden, som att svälja och torka munnen uppmuntras, medan öppen mun och tummen suger avskräcks., Beteendemodifiering är användbar för att uppnå (1) ökad medvetenhet om munnen och dess funktioner, (2) Ökad sväljningsfrekvens, (3) ökad sväljningsförmåga. Detta kan göras av familjemedlemmar och vänner. Även om det inte finns någon randomiserad kontrollerad studie gjort, visar över 17 artiklar publicerade under de senaste 25 åren lovande resultat och förbättrad livskvalitet. Inga rapporterade biverkningar gör beteendeinterventioner till ett första alternativ jämfört med kirurgi, botulinumtoxin eller läkemedelshantering., Beteendeinterventioner är användbara före och efter medicinsk hantering såsom botulinumtoxin eller kirurgi.
Munprotesanordning – olika protesanordningar kan vara fördelaktiga, t.ex. hakkopp och tandapparater, för att uppnå mandibulär stabilitet, bättre läppförslutning, tungposition och sväljning. Samarbete och komfort hos patienten är viktigt för bättre resultat.
farmakologiska metoder
systematisk granskning av antikolinerga läkemedel, visar benstropin, glykopyrrolat och Benshexolhydroklorid, som effektiva vid behandling av drooling., Men dessa läkemedel har negativa biverkningar och ingen av drogerna har identifierats som överlägsen.
hyoscin-effekten av orala antikolinerga läkemedel har begränsats vid behandling av drooling. Transdermal scopolamin (1.5 mg/2.5 cm2) erbjuder fördelar. En enda applikation anses göra en stabil serumkoncentration i 3 dagar., Transdermal scopolamin har visat sig vara mycket användbar vid hantering av dregling, särskilt hos patienter med neurologiska eller neuropsykiatriska störningar eller allvarliga utvecklingsstörningardet frigör skopolamin genom huden in i blodomloppet.
Glykopyrrolatestudies har visat 70-90% svarsfrekvens men med en hög biverkningshastighet. Cirka 30-35% av patienterna väljer att avbryta på grund av oacceptabla biverkningar som överdriven torr mun, urinretention, minskad svettning, hudrodnad, irritabilitet och beteendeförändringar., En studie på 38 patienter med dreglande på grund av neurologiska underskott hade visat upp till en 90% response rateMier et al21 rapporterade glykopyrrolat att vara effektiv vid kontroll av överdriven sialorrhea hos barn med utvecklingsstörning. Cirka 20% av barnen som får glykopyrrolat kan uppleva betydande biverkningar, tillräckligt för att kräva utsättande av läkemedlet.
Antimuskarina läkemedel, såsom benzhexol, har också använts, men begränsad på grund av deras besvärliga biverkningar.,
Antireflux medicinering: rollen av antireflux medicinering (Ranitidin & cisaprid) hos patienter med gastroesofageal reflux på grund av esofageal dysmotilitet och lägre esofageal ton visade inga fördelar i en studie 21.
Modafinil – en fallstudie märkte minskad dregling hos två klienter som använde läkemedlet av andra skäl, men inga ytterligare studier har gjorts.
alternativa läkemedel: (Papaya och Grape seed extract) – nämns i litteraturen som används för att torka sekret men ingen forskning om deras effektivitet har utförts.,
botulinumtoxin det var 1822 att en tysk poet och läkare, Justinus Kerner, upptäckte att patienter som led av botulism klagade över allvarlig muntorrhet som föreslog att toxinet som orsakade botulism kunde användas för att behandla hypersalivation. Det var dock bara under de senaste åren som botulinumtoxin typ A (BTx-a)har använts för detta ändamål. BTx-a binder selektivt till kolinerga nervterminaler och fäster snabbt till acceptormolekyler vid den presynaptiska nervytan., Detta hämmar frisättningen av acetylkolin från vesiklar, vilket resulterar i minskad funktion av parasympatiska kontrollerade exokrina körtlar. Blockaden men reversibel är tillfällig när nya nervterminaler spirar för att skapa nya neurala anslutningar. Studier har visat att injektion av botulinumtoxin till parotid och submandibulära körtlar, framgångsrikt avtagit symptomen på dreglande 30,31., Även om det finns stor variation i rekommenderad dosering, de flesta studier tyder på att cirka 30-40 enheter av BTx-a injiceras i parotid och submandibulära körtlar är tillräckligt för symptomen att avta injektionen ges vanligen under ultraljud vägledning för att undvika skador på underliggande kärl / nerver. De viktigaste biverkningarna från denna form av behandling är dysfagi, på grund av diffusion i närliggande bulbarmuskler, svag mastication, parotidkörtelinfektion, skador på ansiktsnerven/artären och tandkaries.,
patienter med neurologiska störningar som fick BTX-a-injektioner visade en statistiskt signifikant effekt från BTX-a vid 1 månad efter injektion, jämfört med kontroll, bibehölls denna betydelse vid 6 månader. INTRASALIVARY körtel BTX-a visades ha en större effekt än skopolamin.
effekterna av BTx-A är tidsbegränsade och detta varierar mellan individer.
invasiva modaliteter
Kirurgerkan utföras för att avlägsna spottkörtlar (de flesta kirurgiska ingrepp inriktade på parotid och submandibulära körtlar)., Ligat eller omdirigera spottkörtelkanaler, eller avbryta parasympatisk nervtillförsel till körtlar. Wilke, en kanadensisk plastikkirurg, var den första som föreslog och utförde parotidkanalomplacering till tonsillar fossae för att hantera drooling hos patienter med cerebral pares. En av de bästa studerade förfaranden, med ett stort antal patienter och långsiktiga uppföljningsdata, är submandibular kanal omlokalisering 32, 33.
Intraductal laserfotokoagulering av de bilaterala parotidkanalerna har utvecklats som ett mindre invasivt medel för kirurgisk behandling. Tidiga rapporter har visat några imponerande resultat34.,
övergripande kirurgi minskadesalivariskt flöde och drooling kan förbättras avsevärt ofta med omedelbara resultat – 3 studier noterade att 80-89% av deltagarna hade en förbättring av kontrollen av deras saliv. Två studier diskuterade förändringar i livskvaliteten. En av dessa fann att 80% av dem som deltog förbättrades över ett antal olika åtgärder, inklusive att ta emot kärlek från andra och möjligheter till kommunikation och interaktion. De flesta bevis på kirurgiska resultatav sialorrhea management är låg kvalitet och heterogen., Trots detta upplever de flesta patienter en subjektiv förbättring efterkirurgisk behandling 36.
strålbehandling-till stora spottkörtlar i doser om 6000 rad eller mer är effektiva biverkningar som inkluderar xerostomi, mukosit, tandkaries, osteoradionekros, kan begränsa dess användning.
viktiga meddelanden
- kronisk dregling kan innebära svårigheter att hantera
- tidigt engagemang av tvärvetenskapligt team är nyckeln.,
- kombination av tillvägagångssätt fungerar bättre
- börja alltid med icke-invasiv, reversibel, minst destruktiv metod
- kirurgiska och destruktiva metoder bör reserveras som sista utväg.
konkurrerande intressen
ingen förklarade
författare Detaljer
Ganesh Bavikatte, MBBS, MD (medicin), MRCP(UK), MRCP(London), Speciality Registrar Rehabilitation Medicine, Manchester, Storbritannien. Poh Lin Sitta, MBBch, Personal Klass i rehabiliteringsmedicin, Centrala Manchester University Sjukhus, Manchester, UK., Ali Hassoon, MB ChB, FRCP (London), Överläkare rehabiliteringsmedicin, Centrala Manchester NHS Trust i Manchester, STORBRITANNIEN.
KORRESPONDENS: Ganesh Bavikatte, MBBS, MD (Medicin), MRCP(UK), MRCP(London, Specialitet Registrator rehabiliteringsmedicin, 9 averhill, worsley, Manchester, M281ZN.
e-post: [email protected]
1. Stuchell RN, Mandel-ID. Spottkörtel dysfunktion och sväljningsstörningar. Otolayngol Clin North Am 1988;21:649-61.2. Costanzo, L. lärobok i Fysiologi, 3: e upplagan. Saunders Elsevier. ISBN 10:1-4160-2320-8.3. Sochaniwskyj AE., Drool kvantifiering: noninvasive teknik. Arch Phys Med Rehabil 1982;63:605-74. Neil G. Hockstein, Daniel S. Samadi, Kristin Gendron, Steven D. Hanterare, Är Fam Läkare 2004;69:2628-345. Louise Cummings, textbok för klinisk lingvistik, edin univ press, sidan 95-99, 2008 6. Hilary Johnson, Amanda Scott, textbok om ett praktiskt tillvägagångssätt för salivkontroll page31, 86.7. Giles R, Naummann M, Werner E, Riemann M, Beck jag, Puls jag, Reinners C, Toyka KV. Injektion av botulinumtoxin A in till spottkörtlar förbättrar sialorré i amyotropisk lateral skleros., J Neurol Neurosurg Psykiatri 200;69:121-38. Jongerius PH, Rotteveel JJ, Van Limbeck J, Gabreels FJM, Van Ilulst KBS, Van Den Ilogen FJA. Botulinumtoxin effekt på spottflöde hos barn med cerebral pares. Neurologi 2004;63:1371-59. Boothwell JE, Clarke K, Dooley JM, Gordon KE, Anderson R, Trä Camfied CS, Camfield PR. Botulinumtoxin A som en behandling för överdriven drooling hos barn. Paediatr Neurologi 2002; 27(1):18-2210. Johnson H, Scott A. 1993; Bok om praktisk metod för att saliv kontroll och kommunikation, 199311. Scully C, Limeres J, Gleeson ’ M, Tomás Jag, Diz P., Dregling, J Oral Pathol Med. 2009 Apr;38(4):321-7. Epub 2009 Feb 23.12. Suskind DL, Tilton A. klinisk studie av botulinumtoxin – A vid behandling av sialorré hos barn med cerebral pares. Laryngoskop 2002. 112:73-81.13. Crysdale WS, McCann C, Roske L. Saliv kontroll frågor i neurologiskt utmanade: en 30 års erfarenhet i laget ledningen. Int J Paedatr Otolarynol: 2006; 70: 519-52714. Sullivan PB, Lambert B, Rose M. prevalens och svårighetsgrad av utfodring och näringsproblem hos barn med neurologisk försämring: Oxford Feeding study. Dev Med Child Neuol 2000;42:674-68015., Meningaud JP, Pitak-Arnnop P, Chikhani L, Bertrand JC. Dregling av saliv: en översyn av etiologin och hanteringsalternativen. Muntlig Surg Oralt Med Oral Pathol Muntlig Radiol Endod. 2006;101(1):48-57.16. Hockstein NG, Samadi DS, Gendron K, Handler SD, Sialorrhoea: en förvaltning Utmaning, Är Fam Läkare 2004; 69:2628-2634.17. Jongerius PH, Van Tiel p, Van Limbeek J, en systematisk genomgång för bevis på effekt av antikolinerga läkemedel för att behandla dregling. Arch Dis Child 2003; 88: 911-91418. Scott, A., & Staios, G. (1993). Oral-ansiktslättnad. I J., Hilary & A. Scott (Red.), Ett praktiskt tillvägagångssätt för salivkontroll (s.32-42). San Antonio, TX: Kommunikation Skicklighet Byggare.19. Potulska En, Friedman, A. Kontrollera sialorrhoea: en genomgång av tillgängliga behandlingsalternativ. Expert Opin Pharmacother. 2005 Aug;6(9):1551-4.20. Mato Montero En, Limeres Posse J, Tomás Carmona Jag, Fernández Feijoo J, Diz Dios P. Med Muntliga Patol Muntlig Cir Bucal. 2008 Jan 1;13(1):E27-30.21. Mier RJ, Bachrach SJ, Lakin RC, Barker T, J Childs, Moran M. Behandling av sialorrhea med glykopyrrolat: En dubbel-blind, dos omfattande studie., Arch Pediatr Adolesc Med. 2000 Dec;154(12):1214-8.22. Blasco P. A. Glykopyrrolat behandling av kronisk dregling. Arkiv över pediatrisk ungdomsmedicin, vol 150, sept 1996: 932-935. 23. Heine R. G. effekt av antireflux medicinering på salivary drooling hos barn med cerebral pares. Utvecklingsmedicin och barnneurologi, 1996, vol 38, 1030-36.24. Blasco P. A. (2002) ledning av dregling: 10 år efter konsortiet på dregling, 1990. Dev. Med. Barn Neurol. 44, 778–78125. Camp-Bruno J. A., Winsberg B. G., Grön-Parsons A. R. (1989) Effekt av benztropine terapi för dregling. Dev. Med., Barn Neurol. 31, 309–31926. Lloyd Faulconbridge R. V., Tranter R. M., Moffat V. Översyn av hantering av dreglande problem i neurologiskt osäkra barn: En granskning av metoder och resultat över 6 år på Chailey Arv kliniska tjänster. Clin. Otolaryngol. Allierade Sci. (2001) 26, 76–8127. Porta M., Gamba M., Bertacchi G. et al. (2001) behandling av sialorré med ultraljudsstyrd botulinumtoxin typ A-injektion hos patienter med neurologiska störningar. J. Neurol. Neurokirurg. Psykiatri 70, 538-54028. Jongerius P. H., van den Hoogen F. J., van Limbeek J. et al., (2004) effekt av botulinumtoxin vid behandling av drooling: en kontrollerad klinisk studie. Pediatrik 114, 620-62729. Diamant H, Kumlien A. en behandling för drooling hos barn med cerebral pares. J Laryngol Otol. 1974;88(1):61-64.30. Peter Misra. Botulinumtoxin som en behandling för dregling av saliv. ACNR; nov/dec 2002: v2 n2 11-12.31. Dayse Manrique, tillämpning av botulinumtoxin för att minska saliv hos patienter med amyotropic lateral skleros; Rev Bras Otorrinolaringol; sept-okt 2005, v. 71, n.5, 566-6932., Borg M, Hirst, rollen av strålbehandling i förvaltningen av sialorrhea international journal of radiation oncology, biologi och fysik; 1998 jul: 1113-933. Crysdale W. S. Hantering av dreglande hos personer med neurodisability: en kirurgisk erfarenhet. Utvecklingsmedicin och barnneurologi. 2001(43) 379- 383.34. O ’ Dwyer T. P. den kirurgiska hanteringen av dregling – en 15 års uppföljning. Klinisk Otolaryngologi. 1997(22) 284-287.35. Chang C. Intraductal laser fotokoagulering av de bilaterala parotidkanalerna för minskning av drooling hos patienter med cerebral pares., Plast och rekonstruktiv kirurgi. 2001(107) 907- 913.36. Jeremy Reed, MD, MPH; Carolyn K. Mans, MD; Scott E. Brietzke, MD, MPH kirurgisk hantering av dregla en Meta-analys. Arch Otolaryngol Huvud-Hals-Surg. 2009;135(9):924-931.
ovanstående artikel är licensierad enligt en Creative Commons Attribution-Ickekommersiell-IngaBearbetningar 4.0 Internationell licens.