Figur 9 visar betyder HHI över storstadsområden, snarare än på nationell nivå. Det ökar därför inte när ett sjukhus i New York går samman med ett sjukhus i Kalifornien, till exempel. Även om detta är lämpligt för att förstå utbud av valmöjligheter för patienten är den inte fånga skadliga effekter av sammanslagningar över geografiska områden (Dafny, Ho och Lee 2019; Lewis och Pflum 2017)., Som förklaras i Gaynor (2020) får sjukhus som konsoliderar över områden hävstång i förhandlingar med försäkringsgivare, som föredrar att erbjuda stora arbetsgivare en hälsoplan som innehåller många leverantörsalternativ i hela USA.
omvänd konsolidering som redan har inträffat kommer sannolikt att vara svår. Men beslutsfattare kan vidta åtgärder för att förhindra ytterligare konsolidering – och främja konkurrens på andra sätt-som beskrivs i ett Hamilton-projektförslag av Martin Gaynor (2020).
fakta 10: USA, de administrativa kostnaderna för hälso-och sjukvård är de högsta av alla avancerade ekonomier.
administrativa sjukvårdskostnader är högre som en andel av BNP i USA än i andra länder. Dessa administrativa (dvs. icke-kliniska) kostnader tar flera former: handläggning och betalning av fordringar, förhandstillstånd och beslut om stödberättigande samt kvalitetsmätning, bland annat. Medan en viss del av denna administrativa kostnad är oundviklig och nödvändig för ett väl fungerande system, offentliga eller privata, överskottet av USA., kostnader jämfört med andra avancerade ekonomier är en del av förklaringen till höga amerikanska hälso-och sjukvårdskostnader totalt (Cutler och Ly 2011).
Figur 10 visar två olika uppskattningar av administrativa kostnader i hälso-och sjukvårdssystemen i USA och flera andra länder. OECD: s uppskattningar omfattar endast betalarens kostnader för att administrera hälsofördelar och täckning, medan skattningarna från Himmelstein och coauthors endast omfattar administrativa kostnader för sjukhus (OECD 2020a; Himmelstein et al. 2014). Skillnaderna mellan USA och andra länder är anmärkningsvärda., USA spenderade 1,4 procent av BNP på sjukhus administrativa kostnader 2010, jämfört med 0.8 procent i Nederländerna och bara 0.4 procent i Kanada. På betalarens sida är Förenta Staterna också en avvikare och spenderar 1,2 procent av BNP på betalarens administrativa kostnader, jämfört med bara 0,2 procent i Storbritannien.
en orsak till administrativa kostnader är att minska icke-administrativa kostnader i samband med överdriven användning av hälso-och sjukvårdstjänster. Till exempel kan krav på förhandstillstånd minska kostnaderna och begränsa användningen av de dyraste läkemedelsalternativen (Soumerai 2004)., Dessa krav medför dock kostnader för patienter och leverantörer som måste beaktas, och i vissa fall kan de helt enkelt återspegla en kamp om vem som betalar för nödvändiga förfaranden.
administrativa kostnader kan och bör inte helt elimineras, även i ett offentligt system som Förenade kungarikets, men de kan påverkas av politik och praxis. I ett Hamilton-projektförslag beskriver David Cutler (2020) reformer som skulle minska administrativa kostnader utan att försämra hälso-och sjukvårdssystemets viktiga funktioner.
fakta 11: USA, läkare arbetskraft utbudet är tätt begränsad.
vårdgivare har blivit en större andel av arbetskraften, som stiger från 5.0 procent av sysselsättningen 1980 till 8.5 procent i 2019 (BLS 1980-2019b och författarnas beräkningar). Arbetskraftsutbudet har dock begränsats på viktiga sätt. I figur 11a visar vi graden av medicinsk hemvist positioner per 100 000 amerikanska invånare som var tillgängliga under de senaste 60 åren. Dessa positioner är en nödvändig del av läkarutbildningen, som krävs strax efter läkarutbildningen., Historiskt har den federala regeringen kraftigt subventionerat ett visst antal bosättningspositioner (Heisler et al. 2018); sjukhus har varit ovilliga att ge många bostäder utan bidrag.
från 1960 till 2010 ökade medicinska residenspositioner per capita bara något och ökade från 6,9 till 7,4 per 100 000 personer. En snabbare ökning inträffade sedan 2010, eftersom ett antal osteopatiska program gick in i data, vilket gav hastigheten till 9,8 i 2019 (cirka 32 000 totala positioner), men fortfarande under applikationshastigheten.,Schablonbeloppet-i motsats till stigande utgifter och hälso—och sjukvårdsbehov för en åldrande och rikare befolkning-tyder på att begränsat utbud har varit ett problem.
inom hälso-och sjukvårdssektorn har utbildningskraven i allmänhet ökat stadigt. År 2000 var till exempel fysiska terapeuter skyldiga att ha antingen en fyraårig examen eller en magisterexamen i varje stat. Senast 2015 krävde 43 stater att de fick doktorsexamen för att vara lagligt tillåtna att öva (Cai och Kleiner 2016).,
begränsad arbetskraft bidrar till höga löner, vilket i sin tur bidrar till höga hälso-och sjukvårdspriser i USA som visas i figur 11b, median årliga inkomst av amerikanska läkare är $ 199.500, långt över 90: e percentilen av den totala inkomsten ($126.900). I 1980 tjänade den typiska läkaren 3,27 gånger medianlönen för alla arbetstagare, jämfört med 3,84 gånger idag. Tillväxten i läkarnas löner har sammanfallit med den allmänna ökningen av ojämlikhet högst upp i inkomstfördelningen. I jämförelse med andra avancerade ekonomier, USA, läkare tjänar betydligt högre löner än sina motsvarigheter (Kane et al. 2019; Peterson och Burton 2007).
Fact 12: Surprise billing är förknippad med höga hälso-och sjukvårdskostnader.
på en väl fungerande marknad kan konsumenterna observera pris-och kvalitetsskillnader mellan olika alternativ. Hälso-och sjukvårdsmarknaderna misslyckas ofta med att uppfylla denna standard. Ett slående sätt på vilket de misslyckas är en praxis som kallas ”surprise billing”, när försäkrade patienter får reda på (efter att ha fått hälso-och sjukvårdstjänster på en nätverksanläggning) att en leverantör (t. ex., en kirurg i akutmottagningen eller anestesiologen som administrerar en epidural under förlossningen) var utanför deras försäkringsnätverk och är följaktligen mycket dyrare än de hade förväntat sig. Detta medför kostnader för konsumenterna och gör det också möjligt för leverantörerna att ta ut högre priser än de som försäkringsgivarna förhandlat fram, vilket ökar de totala kostnaderna.,
Figur 12 visar att överraskningsfakturering är mycket vanligt när patienter använder ambulanstjänster (51-69 procent) eller akutmottagningsbesöken (19-22 procent) och något vanligt även vid mottagande av elektiv sjukhusvård (9 procent). Överraskning fakturering i nödsituationer presenterar speciella problem: patienter och deras familjer har liten eller ingen förmåga att jämföra priser och välja det bästa alternativet även om de är medvetna om de priser de står inför.,
dessutom kan sjukförsäkringen inte fungera som försäkring om patienter ofta drabbas av utomordentligt stora (och oväntade) räkningar när behovet av dyra medicinska förfaranden uppstår, och försäkringsgivarna kan inte heller pruta ner priserna på sina stödmottagares vägnar. Överraskning fakturering är verkligen förknippas med betydligt högre medicinska räkningar., Enligt USC-Brookings Schaeffer initiativ för hälsopolitiska beräkningar, de medicinska leverantörer som ofta har förmågan att engagera sig i överraskning fakturering—utövare i anestesiologi, akutmedicin, diagnostisk radiologi, och patologi, till exempel—tenderar att ta ut stora multiplar av Medicare tillåtna mängder. Medelavgifter för akutmedicin är 5.4 gånger högre än Medicare-priser, till exempel jämfört med en 2.2-multipel för primärvård (Adler et al. 2019), vilket är mer sannolikt att vara i nätet och har priser förhandlas fram av en försäkringsplan.,
slutnoter
andelen hälso-och sjukvårdssysselsättning avser andelen anställda inom hälso-och sjukvården.
Se dock Acemoglu, Finkelstein och Notowidigdo (2013) för en kontrasterande vy. De finner att Inkomst elasticitet hälso-och sjukvård är sannolikt under en.
denna dynamik kallas baumols kostnadsjukdom och återspeglar behovet av löner inom tjänstesektorn för att hålla jämna steg med stigande löner inom sektorer med hög produktivitetstillväxt.,
dessa beräkningar använder panelen för medicinska utgifter (parlamentsledamöter), som utesluter långtidsvård och andra komponenter i hälso-och sjukvårdsutgifter som ingår i National health care expenditure accounts (nhea) data från Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS) som används på annat håll i detta dokument. Dessa uteslutna utgifter kan fördelas ojämnt över befolkningen och kan därför påverka de mönster som visas i siffror baserade på parlamentsledamöternas uppgifter., För mer information om en jämförelse av de typer av utgifter som omfattas av parlamentsledamöterna och utgifter som omfattas av NHEA, som används i andra siffror i detta dokument, Se Bernard et al. (2012).
högavdragsgilla planer har ibland föreslagits som ett sätt att öka patienternas känslighet för vårdpriser. Dessa planer verkar dock leda till att patienterna minskar sina utgifter urskillningslöst och skär värdefull och mindre värdefull vård lika (Brot-Goldberg et al. 2017).,>
det är dock viktigt att inte överbelasta hälsoutgifternas roll vid generering av konkurser. ny forskning tyder på att sjukhusvistelser av oförsäkrade vuxna genererar endast cirka 6 procent av konkurserna för den gruppen (Dobkin et al. 2018).
Data är för 2014, det senaste året för vilket utgiftsdata efter ålder är tillgängliga från CMS, och justeras till 2018-dollar med hjälp av BNP-kedjans prisindex., Dessa kostnader per capita är för utgifter för personlig hälso-och sjukvård, vilket är en delmängd av de totala utgifterna som presenteras i Figur 1a och utesluter offentlig förvaltning, nettokostnad för sjukförsäkring (skillnaden mellan de premier som betalas för privat sjukförsäkring och det belopp som betalas för förmåner), offentliga folkhälsoaktiviteter och investeringar i forskning och strukturer.
denna beräkning fokuserar på perioden 1980-2014, snarare än 1980 till 2018, på grund av begränsade uppgifter om utgifterna efter ålder.,
denna uppskattning för USA är något lägre än den som visas i Figur A, som är baserad på data från CMS.
denna jämförelse utesluter Italien, som inte ingår i Papanicolas, Woskie och Jha (2018).
i parlamentsledamöterna, som utesluter långtidsvård och andra komponenter i hälso-och sjukvårdskostnader som ingår i de nationella hälso-och sjukvårdskostnaderna räkenskaper uppgifter från CMS, både Out-of-pocket och totala utgifterna för recept är ungefär 25 procent av totala Out-of-pocket utgifter respektive totala utgifter.,
ledamöterna utesluter långtidsvård och andra delar av hälso-och sjukvårdsutgifterna som ingår i National health care expenditure accounts data från CMS som används på annat håll i detta dokument. Dessa uteslutna utgifter fördelas sannolikt ojämnt över befolkningen och kan därför påverka de mönster som visas i siffror baserade på parlamentsledamöternas uppgifter. För mer information om en jämförelse av de typer av utgifter som omfattas av parlamentsledamöterna och utgifter som omfattas av NHEA, som används i andra siffror i detta dokument, Se Bernard et al. (2012).,
det är inte alltid klart i förväg att sådan vård är livets slut—med andra ord är hoppet att patienterna kommer att återhämta sig till följd av vården. Som sådan är det belopp som spenderas medvetet i slutet av livet ännu lägre (Einav et al. 2018).
det är inte förvånande att USA har högre priser än fattigare länder. Balassa-Samuelson-effekten noterar att höginkomstländer har högre priser för icke-handlade varor och tjänster (som sjukvård) än låginkomstländer (Balassa 1964; Samuelson 1964)., Men Balassa-Samuelson-effekten förutspår inte mycket variation bland höginkomstländer, och ändå är USA klart i övre änden av prisfördelningen för hälso-och sjukvård.
andra studier av internationella prisskillnader har ibland funnit att USA är mindre av en avvikande, men fortfarande hög. Till exempel fann en undersökning att amerikanska sjukhuspriser bara är 30 procent högre än OECD-genomsnittet och bara något över de länder som Kanada och Österrike (Lorenzoni och Koechlin 2017).,
ingen av dessa uppskattningar omfattar administrativa kostnader för leverantörerna. Dessa beräkningar förkroppsligar således en annan redovisning av administrativa kostnader än vad som anges i Cutler (2020), och de uppskattade fraktionerna av hälso-och sjukvårdsutgifterna är betydligt lägre.
vårdgivares andel av arbetskraften avser vårdyrken.
som beskrivits av American Medical Association, ” antalet tillgängliga första året (PGY-1) positioner ökade till 32,194, en ökning med 1,962 (6,5 procent) under föregående år., Den ökningen av möjligheten återspeglar tillväxten i antalet osteopatiska program som går med i Huvudbostadsmatchen som ett resultat av den pågående övergången till ett enda ackrediteringssystem för Graduate medical education (GME) – program” (Murphy 2019).
beräkning artighet av Morris Kleiner.
det är dock mindre tydligt vad begränsad hälso-och sjukvård arbetskraftsförsörjning innebär för serviceanvändning, vilket kan minska när arbetsförsörjningen är begränsad.
Överraskningsfakturering är också mer sannolikt när en hälsoplan inte har några nätverksalternativ på ett sjukhus i en viss leverantörskategori., I en studie av Texas sjukhus hade mellan 21 procent och 56 procent av sjukhusen i nätverket inga akutläkare, beroende på hälsoplanen (Hall et al. 2016, med hänvisning till Centrum för Politiska Prioriteringar 2014).