Endoscopic plantar fasciotomy vs. open release: Which is better? (Svenska)

Ronald W. Smith,MD
Moderator

Moderator

Ronald W. Smith,MD
Director, Balance Orthopaedic Foot and Ankle Center, Long Beach,California; member of the Foot & Ankle Section of the OrthopedicsToday Editorial Advisory Board

Participants

Richard G., Alvarez,MD
Direktör, Södra Ortopediska Fots & Vrist Center,Chattanooga, Tennessee

Glenn B. Pfeffer,MD
Omedelbart Förutvarande Presidenten, Svensk Ortopedisk Fots & AnkleSociety; Styrelse, American Academy of Orthopaedic Surgeons, Ortopedisk kirurg, California Pacific Medical Center, San Francisco,Kalifornien

Ronald W. Smith, VD: Dr., Pfeffer, även om du har föreläst om den operativa behandlingen av plantar fasciit, har du haft ett särskilt intresse av att studera icke-operativa behandlingsmetoder och har behandlat arbetstagarnas ersättningsfrågor. Jag skulle vilja ställa er frågor som delvis berör dessa perspektiv.

det har sagts att plantar fasciit är det vanligaste fotproblemet bland vuxna i allmänhet och även för arbetstagarnas kompensationskador. I vilken utsträckning är detta sant i din erfarenhet,och finns det data tillsätt omfattningen av detta problem i perspektiv?

Glenn B., Pfeffer, MD: det exakta antalet fallav proximal plantar fasciit (PPF) är svår att bestämma. Det finnstimerar att mellan 4 och 8 miljoner amerikaner påverkas av PPF varje år.De nationella databankerna placerar dessa fall i mindre specifika ICD-9-koder och håller inte särskilt koll på diagnosen PPF. Cirka 4% av allaskador avser PPF.

det är ingen tvekan om att PPF är en av de vanligastekontraumatiska skador som behandlas bland arbetstagare som har fot-och fotledsklagomål.,Vi vet att ungefär 10% av arbetsskador är relaterade till foten ochankle, men det finns inga uppgifter jag känner till som specifikt anger antalet fall av PPF.

det har dock skett en definitiv ökning av antalet arbetsförares ersättningsärenden i samband med PPF i Kalifornien under de senaste fem åren. Orsaken är troligtvis en ökad medvetenhet bland arbetstagarna om att PPF kan betraktas som en arbetsskada. Om fler fall lämnas in somarbetsrelaterade skador kommer det tydligt att finnas ett ökande antal patientersom besöker läkarmottagningen och i slutändan upplever funktionshinder.,

Smith: i din erfarenhet och i de data duhar granskat, vilka är indikatorerna i en patients historia som tyder på att plantar fasciit är en arbetsskada?

Pfeffer: den exakta orsaken till PPF är fortfarande okänd; alla indikationer är dock att det är en kumulativ traumatyp av störning, som liknar armbågens laterala epikondylit. I själva verket har PPF tidigare kallats ”tennishäl”, betonar likheten mellande två villkoren.,

det har förekommit flera nyligen utmärkta studier av Riddle, vilketvisar att överviktiga patienter och patienter som står på fötterna för arbetsdagens majoritet riskerar att utveckla PPF.

för FDA heel painsyndrom-studien behandlades patienter med chockvågor på en poliklinisk basis.,

med TILLSTÅND AV HEALTHTRONICS

När jag tar en patients historia för att avgöra om notthis tillstånd bör anses vara arbetsrelaterade, jag skulle särskilt överväga thepatient vikt, mängden av vikt att patienten har att carryduring arbetsdagen och den tid som patienten är på hans eller herfeet. Typen av arbetsskor och gångyta är också kritiska faktorer.

om fetma predisponerar en patient till PPF, så är det säkert enormalviktig person som är skyldig att bära extra vikt under arbetsdagenkommer också att vara predisponerad för detta tillstånd., Antalet patienter med Ppfsom har en akut smärta på jobbet, i överensstämmelse med bristning avplantar fascia, är mycket liten. I en undersökning utförde jag 695 ortopediskakirurger över hela landet, 77% av dem anser att PPF är en arbetsskada i aperson som ligger på fötterna i sex eller flera timmar på en åtta timmars arbetsdag.

det finns naturligtvis faktorer som begränsad dorsiflexion ochobesity som predisponerar en person för plantar fasciit men är inte relaterade tillspecifika arbetsförhållanden., Gåta och kollegor visade att personer med ankledorsiflexion begränsad till mindre än 0º var på betydligt större odds ofhaving plantar fasciit jämfört med personer med större än 10º ofdorsiflexion. De visade också signifikant större odds för att ha plantarfasciit när de hade ett kroppsmassindex på 30 kg / m2 jämfört med ett normalkroppsmassindex. Ett exempel på en 30 kg/m2 bmi är aperson som är 5’5″ och väger 180 kg.

Smith: vilken typ av arbetstagare påverkas mest avplantar fasciit? Är långvarigt stående mer av en faktor än förlängtvandring?, Och spelar typen av golvyta en roll?

Pfeffer: det verkar inte finnas någon klar skillnad mellan långvarig stående mot promenader, även om patienter som står under en längre tidsperiod kan ha någon fördel eftersom de kan stå på en vadderad matta. Retail checkers är ett bra exempel på patienter somstå som kan använda en matta.

vikt bärs upp av människor på grund av deras ökade body-massindex eller de verktyg som krävs för deras handel, tillsammans med shoewear och walkingsurfaces, är viktiga. I nya militära rekryter är 9% av fot-och fotledskadorna PPF., Vi vet från litteraturen att bekväma vadderade skor minskarfot och fotledsproblem i militären. Detsamma gäller för en yrkesmässig inställning.

Smith: hur användbart är benskanningar,MR, ultraljud och/eller elektrodiagnostiska test för att bekräfta en diagnos av plantarfasciit? Vilka är de bästa kriterierna för att gå utöver icke-operativ vårdoch besluta om kirurgisk behandling (dvs mer än ett år av symptom, lokaliserad ömhet,positiv benskanning eller MR)?PPF är en klinisk diagnos., En lateralradiograf av hälen är ofta viktigt att inkludera andra problem som therare stressfraktur av calcaneus eller tumör. En MR kan ha en mycketviktig roll i ett omtvistat arbetstagares comp-fall. Hos patienter som har haft mer än sex månader av PPF, kommer Mr alltid att visa signifikant förtjockning av det mediala bandet av plantar fascia. Den normala tjockleken på detta band ärca 2 mm till 3 mm medan hos patienter med PPF är det vanligtvis dubbelt., Om en person klagar över betydande PPF som påverkar hans eller hennes arbete,och ändå har en normal Mr, bör diagnosen allvarligt ifrågasättas.

nittio procent av patienterna med PPF löser sig med ett konservativprogram för sträckning, nattstänger, hälkoppar och/eller ortoser, användning avkortisoninjektioner, skomodifiering och/eller tillfällig arbetsmodifiering. Om patientens aktivitet efter sex månader påverkas av hans symtom Ärföreslå operativ vård., Litteraturen tyder på att patienter som har hadesymptom i mer än ett år inte gör lika bra med kirurgisk ingrepp somde som drivs under sexmånadersperioden till ett års fönster avsymtom.

Smith: vad är din preferens för behandling närrekommenderar mer än icke-operativ vård: chockterapi, endoskopisk frisättning oropen release?

Pfeffer: för en skadad arbetstagare som har haft PPFfor mer än sex månader och finner att det påverkar hans arbete, rekommenderar jag endoskopisk frisättning av plantar fascia., Sjukligheten från en partiell frisättningav fascia (endoskopiskt) är mycket låg i erfarna händer. Jag har en 85% framgång hos patienter som hade PPF i en fot.

patienter med bilateral PPF gör dock inte så bra. En openrelease av plantar fascia har en lång återhämtning och jag föredrar att se anendoskopisk frisättning. Det finns mindre än en 1% chans att göra en person förvärrasmed en endoskopisk frisättning. Åtminstone kan hans fall föras till aklos inom två månader efter operationen.

Jag föredrar att inte använda chockvågsterapi i arbetstagarnas kompenseringsfall., De variabla resultaten med den behandlingen i skadade arbetskamrater ledde mig till endoskopisk frisättning som behandling av val.

Smith: med hjälp av American Medical Association (ama) riktlinjer, vad skulle du säga är den ”ideala” försämring av lugnare extremitet där det finns objektiva bevis på plantar fasciit, såsom en positiv benskanning och lokaliserad ömhet, men ingen kalv atrofi eller förlustav rörelseomfång?

Pfeffer: en av begränsningarna av Amaguiderna är att smärta vanligtvis inte är en viktig faktor i försämringsbetygen.,Plantar fasciit kan vara ganska invalidiserande och ändå ha få objektiva resultat.Det finns sällan kalvatrofi eller förlust av rörelseomfång, faktorer som ärdirekt raterbar. Men ama guider är vad de heter-guider.

läkaren kan ge en försämring betyg baserat påfysikerns bedömning av smärtan. Till exempel, ett fall som involverar infraktär plantar fasciit kan ha en angiven försämring av 5% av den lägreextremiteten baserat på uppskattningen av den behandlande eller utvärderande läkaren. Detta skulle vara jämförbart med fotled instabilitet med mild radiografisk slapphet påstress röntgenbilder.,

Smith: från din studie, vilka var faktorerna förstor nytta I icke-operativ vård för plantar fasciit?

Pfeffer: vi studerade 256 patienter. De randomiserades i fyra olika grupper av konservativ vård. Gruppen med den största fördelen utförde plantar fascia stretching övningaroch använde en specifik viskoelastisk hälinsats.

vad vi fann intressant från den studien var att patienter somperformerade Achilles och plantar fascia stretching ensam gjorde bättre än patientersom sträckte sig och använde en styv ortotisk., Det är vettigt att användningen av en rigidplastisk ortotisk är inte den bästa behandlingen för en inflammerad häl.

vår studie behandlade endast den första behandlingen av PPF under de första åtta veckorna och gjorde inga slutsatser efter de första åtta veckorna.

Smith: Dr. Alvarez, förutom dinextensiv erfarenhet av den icke-operativa vården av plantar fasciit, har dubeen en av de tidiga forskarna av chockvågsbehandling för plantarfascciit. Vi skulle vilja få mer insikt om denna moderna behandlingsmetod.,

det finns minst två metoder för chockterapi tillgänglig förplantar fasciit. Skulle du förklara skillnaden och varför du föredrar enmetod över den andra?

Richard G. Alvarez, MD: Det finns två typer avchockvågproducerande enheter: hög energi och låg energi. Lågenergianordningarleverera mindre fokusvolymer med grunt penetration av vävnaden.Högenergianordningar ger en större fokusvolym och tränger in i vävnadensökare; därmed kan mer energi bytas ut. Förresten, den högenergienhetenkan användas för osteogenes., Flera behandlingar krävs av lågenergienheter, medan enstaka behandlingar från högenergienheter vanligtvis är tillräckliga.

inga enheter med låg energi godkänns för närvarande av FDA för behandling av plantar fasciit.

ett exempel på högenergianordningen är Ossatronen, godkänd för både proximal plantarfasciit och tennisarmbåge. Det är också den enda enheten som är känd för att produceraosteogenes.

Jag föredrar Ossatronen eftersom den är FDA-godkänd för både tenniselbow och proximal plantar fasciit och kan producera osteogenes., En addedplus är att det vanligtvis kräver en behandling. Slutligen, sedan dess godkännande av FDA, har ossatronbehandlingsprotokollen inte förändrats för varje sjukdom.De andra två lågenergianordningarna har ändrat sina behandlingsprotokoll fleratider.

Smith: vilka är de vanligaste komplikationernaföljande behandling, och vilken komplikation bör vi vara mest oroade över?,

Alvarez: Under vår FDA studier med thehigh-energi shock wave-enhet (OssaTron), vi stött på några komplikationer,av vilka de flesta var i samband med domningar som kan ha orsakats av theankle och häl block. Alla lösas genom 12: e veckan uppföljning.

lågenergianordningarna hade också få komplikationer och de flesta vari samband med smärta under behandlingen. Inget permanent inträffade med hellerenhet. Därför har chockvågsteknik eller orthotripsy visat sig varasäker, parallellerar sin syster, litotripteren. Ännu bättre, få, om någonpatienter blev värre.,

Smith: vad är kostnadsskillnaden för de tvåhuvudtyperna av utrustning?

Alvarez: Den OssaTron och EPOS Ultra (DornierMedTech) är jämförbara i enhetens kostnader. Den Sonocur enhet (Sonorex), som anin-office-enheten är ungefär hälften av kostnaden för OssaTron eller EPOSUltra. Det har dock bara ansökan om tennisarmbåge. Ossatronanordningenär enheten med godkännande för två applikationer: häl och armbåge. Läkarehar tillgång till ossatronanordningen utan kostnad för dem, även om Hälsovårdstjänsterkirurgiska tjänster.,

Smith: vad är den genomsnittliga kostnaden per kundcase för utrustning / anläggning?

Alvarez: den genomsnittliga kostnaden per fall för enheten, enheten bemanning och anläggningskostnader för förfarandet rummet, anestesiasuppsättningar och stödjande omvårdnadstjänster är runt $2250.

Smith: vilka är de vanliga anläggnings-och utrustningsavgifterna per fall?

Alvarez: den genomsnittliga avgiften för anläggningen ochenheten är $4500.

Smith: vad är den förväntade kostnadsutvecklingen under de senaste fem åren? Kommer priset att gå ner som vi såg med datorer?,

Alvarez: som med alla produkter, som utnyttjandeväxer och ytterligare applikationer utvecklas, kommer kostnaden att minska, somDet finns alltid stordriftsfördelar.

Smith: vilka förbättringar skulle vara önskvärda iutrustningen, om någon? Vad sägs om förbättringar i teknik?

Alvarez: läkare är alltid oroade Övertid. Vi började med en 2-hertz maskin. En behandling med en 2-hertz maskintar ca 30 minuter att utföra. Nu har vi en 4-hertz maskin, som tarhalv tid att utföra proceduren. Jag kan föreställa mig en 8-hertz maskin förframtiden.,

Smith: när mer än en behandling ärnödvändig, hur är behandlingarna åtskilda?

Alvarez: för Ossatronen, vanligtvis en behandlingär nödvändig för PPF och tennisarmbåge. Men ibland en andra behandlingbehövs vid 12 veckor för PPF och vid åtta veckor för tennisarmbåge.

För Epos Ultra rekommenderas tre behandlingar fördelade varje vecka för heel painis. För Sonocur rekommenderas sex till åtta behandlingar för tennisbågarpaced varje vecka.

Smith: vad är anestesikraven?,

Alvarez: på Grund av höga energi-och largerfocus volym, anestesi (kort allmän eller block) krävs för behandling oftennis armbåge och PPF med OssaTron. För Epos Ultra och Sonocur får tekniker sänka mängden energi som levereras tillvävnad så att patienten kan tolerera proceduren.

Smith: hur lång tid tar den postoperativa painlast?

Alvarez: med hjälp av Ossatronen är den enda signifikanta smärtan somförekommer under proceduren. Patienter får recept på DarvocetN100. Sällan får patienten receptet fyllt., Efterbehandlingssmärtamed Lågenergienheten Epos Ultra är lika låg.

Smith: i den postoperativa kursen, när görpatienten återgår till initial viktbärande?

Alvarez: med efterbehandling med chockvågor (OssaTron och Epos Ultra) återgår patienterna till full vikt-bärandeomedelbart i en mjuk sula sko. Detta är den största fördelen överförfaranden som kräver ett snitt.

Smith: när kan de förvänta sig att vara fullviktsbärande, som de skulle behöva gå i en mataffär?,

Alvarez: aktivitet efter hög energi chock vågbehandling kan börja omedelbart. Att gå i en mataffär är OK i en springningsko eller annan stödjande mjuk sulor. Mängden aktivitet bör varautbildning med 50% i två till fyra veckor. Detta innebär att om patienten gårtre miles per dag före behandling, är promenad reducerad behandling till 1½mil / dag i ungefär en månad. Löpande aktiviteter hanteras på samma sätt.

Smith: finns det patienter som utvecklar återkomst efter en period av sex månader eller mer?,

Alvarez: hållbarhet av hög energi chock vågbehandling av PPF har varit anmärkningsvärt. Våra FDA-studier med ettåriga uppföljningarvisa att återkommande i framgångsrikt behandlade fall är sällsynta. När det fungerar är förekomsten av återkommande cirka 4% på ett år. Detta är jämförbart medkirurgiskt behandlade patienter.

Smith: vad är sannolikheten för förbättring avström?

Alvarez: återkommande för proximal plantarfasciit har inte varit ett problem. Detta liknar återkommande frekvens avframgångsrik kirurgi om det är endoskopisk frisättning eller ett öppet förfarande., Av de två första FDA-studierna jag deltog i kan jag bara återkalla ett fall av återfall. Hon var fem år efter behandlingen. Hennes återkommande var framgångsriktbehandlad i ett viskoheel.

Smith: Finns det faktorer som varaktighet, thicknessof plantar fascia på MRT eller skelettscintigrafi, historia av akut bristning, orcalcification i de mjuka vävnaderna i den proximala plantar fascia whichinfluence urval av patienter för chockbehandling?

Alvarez: i våra studier var den enda faktorn som påverkade resultatet av högenergichockvågsbehandling varaktighet avsymptom., De patienter som hade hälsmärta i mindre än ett år gjorde bättreän de som hade symtom i mer än ett år. Våra studier inkluderade intemris eller benskanningar. Vi valde att beställa en MR endast för de patienter som wefelt kan ha en massa på klinisk undersökning. Vi beställer sällan en MR för afascia tår.

Smith: nyligen har det betonats attsträcka inte bara kalven utan även plantar fascia. Followingendoskopisk plantar fasciotomi, vad är rollen som sträckningsövningar ipostoperativ rehabilitering?,

Alvarez: för vår före – och efterbehandlingorthotripsy är stretching en mycket viktig del av vårt protokoll. Faktum är att vi är mycket aggressiva. Vi ber patienter att sträcka i en minut 12gånger om dagen varje dag, inte i 12 minuter en gång om dagen. Vi hoppas att få patienter ivanan att sträcka så att de gör det tills de är 98 år gamla.

för att göra detta ber vi att de sträcker sig när de är i telefon, går in i en byggnad, går på toaletten, väntar på hissen, får ut av sin vård etc., Man ser sällan en patient med proximal plantarfasciit som har sträckta ut hälband.

I ljuset av 2003 artikel i Journal of Bone andJoint Kirurgi av Dr. Judy Baumhauer grupp betonar theimportance av stretching plantar fascia och kalv, som vi har lagt till ourprotocol en massage av fascia med tårna dras manuellt intodorsiflexion.

rundabordet fortsätter nästa månad med diskussioner omendoskopisk plantar fasciotomi och öppen frisättning som behandlingar för plantarfasciit.,

Del 1: