I. Problem/tillstånd.
den elektrokardiografiska T-vågen representerar ventrikulär repolarisering. Avvikelser i T-vågen är förknippade med en bred differentialdiagnos och kan associeras med livshotande sjukdom eller ge ledtrådar till en annars Obskyr sjukdom.
när avvikelser i T-vågen noteras på ett 12-bly elektrokardiogram är det viktigt att få patientens kliniska historia att bära för att hjälpa till med att göra rätt diagnos., Till exempel kan höga, toppade T-vågor hos en patient som missade tre körningar av dialys sannolikt representera hyperkalemi, medan höga ”hyperakut” T-vågor hos en patient som klagar över den akuta starten av krossning, kan sub-sternal bröstsmärta representera den akuta starten av transmural myokardiell ischemi. Således påverkar den kliniska historien och inställningen där EKG erhålls pre-test sannolikheten för särskilda diagnoser vid bedömning av tolkningen av T-våg abnormiteter.
slutligen, när det är möjligt, är det viktigt att jämföra de abnormiteter som noterats på ett 12-bly EKG till en tidigare spårning., Denna jämförelse kan vara ovärderlig vid bedömning av abnormalitetens kronicitet samt identifiering av subtila morfologiska förändringar som kanske inte har varit annars uppenbara.
A. Vad är differentialdiagnosen för detta problem?
differentialdiagnosen av T-vågavvikelser kan i stort sett kategoriseras i sjukdomsenheter associerade med höga T-vågor och de som är associerade med inverterade T-vågor.,
höga T-vågor
Hyperakut T-vågor av tidigt ST-höjningsinfarkt:
höga T-vågor med en karakteristisk bredbaserad morfologi förekommer inom 0 till 30 minuter efter fullständig koronarartär ocklusion och kan vara den tidigaste EKG-signaturen för ST-höjningsinfarkt.
Till skillnad från de sjukdomsenheter som diskuteras nedan är t-vågorna inte smala, inte spetsiga och symmetriska. Abnormiteten bör lokaliseras till det EKG-territorium som motsvarar kransartären som är ockluderad., Hyperakut T-vågor utan ST-höjning är vanligtvis en övergående abnormitet, närvarande under de första 30 minuterna efter bröstsmärta. Därefter börjar ST-segmentet stiga vilket ger den mer typiskt sett morfologin hos ST-segmentet MI.
hyperkalemi:
hyperkalemi är en vanlig orsak till höga eller toppade T-vågor. Minns att generering av myocyte-aktionspotentialen är beroende av inrättandet av en transmembrane elektrisk gradient med natrium som den dominerande extracellulära katjon och kalium som den dominerande intracellulära katjon., Hyperkalemi påverkar denna gradient, ökar verkan av myokardiala kaliumkanaler, vilket påverkar repolarisering och depolarisering.
bland de första EKG-manifestationerna av hyperkalemi är effekten på T-vågor. T-vågorna blir smala, spetsiga och långa. Tänk dig att gripa T-vågen med fingrarna och dra den uppåt. Således är både morfologi och höjd av T-vågen onormala. Abnormiteterna hos T-vågor är diffusa, sett till en grad i alla EKG-ledningar, även om de kan vara mer framträdande i vissa territorier., Associerade EKG-fynd inkluderar minskad p-vågsamplitud, utvidgad QRS-varaktighet, progressiv PR-förlängning och, i en terminalfas, ett sinusformat EKG-mönster. Dessa associerade egenskaper, när de är närvarande, kan belysa diagnosen om det är oklart helt enkelt på grundval av T-vågavvikelser.
Normal variant och överbelastningssyndrom:
T-vågor kan förekomma höga i inställningen av ett annars normalt EKG., Detta sker vanligtvis hos unga patienter och idrottare och manifesterar sig som en lång T-våg i de främre prekordiala ledningarna (V2-V4) med en asymmetrisk bas bestående av en gradvis uppslukning och abrupt nedslöja. Höga T-vågor i inställningen av vänster ventrikulär hypertrofi (liksom associerade tillstånd som ger upphov till LVH, såsom hypertrofisk kardiomyopati och aortastenos) kan ha liknande morfologi med de långa, upprättstående t-vågorna som finns i leder med dominerande negativ spänning.
inverterade T-vågor
ischemi:
myokardiell ischemi är en vanlig orsak till inverterade T-vågor., Inverterade T-vågor är mindre specifika än st-segmentdepression för ischemi och förmedlar inte i sig en dålig prognos (jämfört med patienter med akut koronarsyndrom och St-segmentdepression). Trots detta är inverterade T-vågor i inställningen av en lämplig klinisk historia mycket suggestiva av ischemi.
ischemi kan bero på ett akut koronarsyndrom som orsakas av bristning av en aterosklerotisk plack eller på grund av faktorer som ökar syrebehovet eller minskar syreförsörjningen, såsom allvarlig anemi eller sepsis., De akuta koronarsyndrom associerade med inverterade T-vågor inkluderar instabil angina och icke-ST-höjningsinfarkt, den främsta skillnaden mellan de två syndromen är frånvaron eller närvaron av serumbiomarkörer av myocytnekros såsom troponin, CK och CK-MB.
ett särskilt viktigt ischemiskt syndrom associerat med inverterade T-vågor är Wellens syndrom. Patienter med Wellens syndrom manifesterar djupa, symmetriskt inverterade T-vågor i de främre prekordiala ledningarna., Dessa T-vågor är suggestiva av en allvarlig stenos av den proximala vänstra främre nedåtgående kransartären och, vänster obehandlad, kan utvecklas till ett stort främre ST-höjningsinfarkt. Således är erkännande av detta syndrom på EKG kritiskt viktigt.
cerebrala T-vågor:
allvarlig förolämpning mot centrala nervsystemet kan orsaka djupa, symmetriska T-våg inversioner på EKG, vanligtvis diffus snarare än begränsad till ett EKG-territorium. Förlängning av QT-intervallet ses också. Dessa abnormiteter tros bero på sympatisk urladdning från centrala nervsystemet., Specifika sjukdomsenheter associerade med cerebrala T-vågor inkluderar subaraknoidalblödning, massiv ischemisk stroke, subdural hematom och traumatisk hjärnskada.
medicinering effekt och elektrolytavvikelser:
läkemedel såsom digoxin, klass i, och klass III antiarytmika, och psykoaktiva läkemedel kan orsaka T-våg inversion som kan svår hypokalemi, hypomagnesemi, och hypokalemi. Abnormiteterna är diffusa snarare än lokaliserade till ett koronärt territorium.,
vänster ventrikulär hypertrofi:
som noterats ovan i avsnittet på höga T-vågor kan vänster eller höger ventrikulär hypertrofi orsaka abnormiteter hos T-vågan. Leder som evince T våg inversion är typiskt leder med stor positiv spänning, och T-vågen kommer att avleda motsatt den av QRS-komplexet. Som med st-segmentdepression i inställningen av ventrikulär hypertrofi kallas dessa T-vågavvikelser ibland som ett” stam ” mönster.,
ledningsfördröjning:
vänster eller höger grenblock resulterar i onormal repolarisering av myokardiet och kan associeras med T-våg inversion. I inställningen av höger grenblock förväntas T-våg inversioner i leads V1-V3. I inställningen av vänster buntgrenblock bör t-vågorna avleda motsatt den stora avböjningen av QRS (till exempel förväntar man sig att t-vågorna inverteras i leads V6 och 1 om vänster buntgrenblock är närvarande). Dessa T-våg inversioner kallas ”sekundära” t-vågförändringar, som i sekundär till ledningsfördröjningen.,
perikardit:
senare stadier av perikardit kan manfest med diffus T-våg inversioner på 12-bly-EKG. Sekvensen av EKG-förändringar i akut perikardit utvecklas över 2-3 veckor. De initiala förändringarna inkluderar ST-segmenthöjning som är konkav uppåt. Därefter blir T-vågen inverterad. ST-segmentet återgår till baslinjen och lämnar diffusa T-våg inversioner som den isolerade abnormiteten som normaliserar därefter.,
lungemboli:
akut lungemboli tillräckligt stor för att orsaka överbelastning av höger ventrikeltryck kan orsaka flera abnormiteter på 12-bly-EKG. Det klassiska ”s1q3t3” mönstret består av en djup s-våg i bly i och Q-våg med T-våg inversion i bly III. detta mönster ses i en minoritet av lungemboli fall. Septal och anterior T-våg inversioner kan också associeras med stor lungemboli och representerar ett akut höger ventrikulärt stammönster, ibland med associerat höger buntgrenblock., Den vanligaste EKG-abnormiteten som ses i lungemboli är dock helt enkelt sinus takykardi.
Hyperventilation:
slutligen kan hyperventilation orsaka djupa, reversibla St-segmentavvikelser. T-våg inversioner och t-vågplattning är ibland närvarande utan tydlig klinisk anledning, därför kallas ”icke-specifika t-vågavvikelser.”
B. beskriv ett diagnostiskt tillvägagångssätt/metod för patienten med detta problem.,
den diagnostiska metoden för T-våg abnormiteter som identifierats på 12-bly-EKG innefattar först med tanke på indikationen för att utföra EKG i första hand. Utfördes spårningen för att hjälpa till vid diagnos av bröstsmärta syndrom? Som svar på elektrolyt abnormiteter noterade på kemipanelen? Som en rutinmässig screening spårning före initiering av en ny medicinering? Var och en av dessa indikationer påverkar pre-test sannolikheten för de sjukdomar som anges ovan i differentialdiagnosen och kommer att påverka tolkningen i enlighet därmed., För det andra kommer en jämförelse mellan spårning och föregående spårning att ge värdefull information om abnormalitetens kronicitet.
historisk information som är viktig vid diagnosen av detta problem.
om höga T-vågor identifieras kan närvaron eller frånvaron av bröstsmärta, dyspné, illamående, diaphores eller andra symtom som tyder på ett akut hjärtinfarkt föreslå hyperakut T-vågor i samband med hjärtinfarkt., Förekomsten av känd eller misstänkt njursvikt, dialysberoende och granskning av läkemedelslistan kan fungera som viktiga ledtrådar till diagnosen hyperkalemi. På samma sätt, om T-våg inversioner identifieras, bör symtom på hjärtischemi aktivt avgränsas om det är närvarande.
karakteristisk historia av pleuritisk bröstsmärta, eller dyspné, hosta och hemoptys kan föreslå perikardit respektive lungemboli. Huvudvärk eller rapport om nytt neurologiskt underskott skulle implicera cerebrala T-vågor som orsaken till t-vågens inversioner., En översyn av läkemedelslistan och tidigare serumkemister, om det finns tillgängligt, är ett värdefullt diagnostiskt hjälpmedel.
fysisk undersökning manövrar som sannolikt kommer att vara användbara vid diagnos av orsaken till detta problem.
den fysiska undersökningen kan vara oupplöslig eller kan ge ytterligare ledtrådar till diagnosen. Akut ischemi kan uppstå med tecken på hjärtsvikt som en S3, förhöjt jugulärt venöst tryck eller lungraler., Akut ischemi kan också orsaka övergående blåsljud av mitral regurgitation om en papillär muskel är ischemisk eller en övergående S4 (om sinusrytm är närvarande) på grund av nedsatt ventrikulär avslappning. Inte ovanligt är undersökningen normal är inställningen av ischemi.
cerebrala T-vågor kan associeras med neurologiskt underskott eller fotofobi och nedsatt medvetenhet på grund av den underliggande patologin., Gnugga friktion föreslår perikardit och hög pulmonell komponent i det andra hjärtljud och blåsljud trikuspida uppstötningar och pulmonell insufficiens kan vara associerad med lungemboli.
laboratorie -, radiografiska och andra tester som sannolikt kommer att vara användbara vid diagnos av orsaken till detta problem.
serumkemister och biomarkörer av myocytnekros är användbara om elektrolytdyskrasi eller akut koronarsyndrom misstänks. Kranialbildning är obligatorisk om cerebrala T-vågor misstänks., Ventilation-perfusion scan eller datortomografi (CT) lungangiografi kan medhjälpare vid diagnos av lungemboli. Om diagnosen av hjärtischemi är oklar kan ekkokardiografi visa väggrörelseavvikelser och ge en kompletterande bit data som gynnar ischemi.
C. kriterier för att diagnostisera varje diagnos i metoden ovan.,
att göra en lämplig diagnos av en sjukdom som ligger bakom t-vågavvikelser som identifierats på elektrokardiogrammet kräver integration av kliniska, demografiska, elektrokardiografiska och laboratoriedata samt med tanke på den pretest sannolikheten för sjukdom. Om det inte är möjligt på grundval av detta att skilja mellan t-vågförändringar som är sekundära till en livshotande sjukdom och t-vågförändringar som är sekundära till en icke-livshotande sjukdom, bör diagnostiska och terapeutiska överväganden som riktas mot den misstänkta livshotande sjukdomen ordnas.
D., Överutnyttjade eller” bortkastade ” diagnostiska tester i samband med utvärderingen av detta problem.
n/a
III. hantering medan diagnosprocessen fortsätter.
om höga T-vågor identifieras måste två framväxande överväganden beaktas: den första är huruvida t-vågorna representerar hyperacute t-vågorna i tidigt ST-höjningsinfarkt. Denna diagnos föreslås av den senaste (inom 30 minuter) uppkomsten av ischemiska symtom., Om du är osäker kan diagnosen ibland bekräftas genom att upprepa EKG om 30 minuter; upprepad spårning visar ofta ST-höjningar. Om hyperakut T-vågor av tidigt ST-höjningsinfarkt diagnostiseras, bör ledningen bestå av brådskande reperfusion och adjungerade farmakoterapeuter enligt beskrivningen i STEMI-sektionen.
den andra framväxande övervägande som ska göras i inställningen av höga T-vågor är huruvida hyperkalemi är närvarande. Om det misstänks bör intravenöst kalciumglukonat administreras vilket stabiliserar hjärtmembranet., Ytterligare terapier riktade mot hyperkalemi beskrivs i hyperkalemi-sektionen.
om inverterade T-vågor identifieras och myokardischemi misstänks, innefattar lämplig behandling anti-ischemisk behandling, antitrombotisk behandling och anti-trombocytbehandling enligt beskrivningen i de instabila Angina-och icke-ST-Elevation MI-sektionerna. Om Wellens syndrom misstänks eller om patienten har högriskfunktioner såsom hjärtsvikt, instabila arytmier, kardiogen chock, eller en hög timi-eller GRACE riskpoäng, bör man överväga tidig angiografi med PCI beroende på vad som är lämpligt.,
cerebrala T-vågor på grund av intracerebral blödning eller ischemisk stroke mandat lämplig hantering som beskrivs i respektive kapitel. På samma sätt granskas hanteringen av lungemboli och perikardit i respektive kapitel.
B. vanliga fallgropar och biverkningar av hanteringen av detta kliniska Problem.
den vanligaste fallgropen i samband med tolkning av avvikelser i t-vågorna integrerar inte EKG-fynden med fynd av historia, fysisk undersökning och utvalda laboratorie-och bildtagningsstudier för att identifiera akuta tillstånd., Till exempel kan en högrisk akut koronarsyndrom vara närvarande i ansiktet av en normal EKG, och en flagrant onormal EKG med T-våg inversioner kan vara närvarande utan ischemi, hänförlig till flera andra diagnoser som ovan.
IV. vad är bevisen?
Morris, F, Brady, WJ.. ”ABC av klinisk elektrokardiografi akut hjärtinfarkt”. Del I. BMJ. vol. 324. 2002. sid 831-34.
Channer, K, Morris, S. ”ABC för klinisk elektrokardiografi myokardiell ischemi.”. BMJ. vol. 324. 2002.. sid 1023-26.
Tandy, TK, Bottomy, DP, Lewis, JG.. ”Wellens Syndrom”., Ann Em Med. vol. 33. 1999. 347-51.