benskador i nedre extremiteten kan ha en invecklad presentation samt överlappande egenskaper som delas av benigna och maligna bentumörer. Med tanke på dessa utmaningar diskuterar dessa författare för-och nackdelar med olika bildmetoder och erbjuder viktiga insikter om en mängd olika benskador som sträcker sig från osteosarkom och fibrosarkom till osteoblastom och unicamerala bencyster.
utvärderingen av bentumörer kan vara en utmaning för någon utövare., Målet är att urskilja den godartade benskadan från den maligna benskadan på kontoret eller sjukhuset. Vid utvärdering av en patient med benskada är det viktigt att ta hänsyn till flera faktorer. Man kan vanligtvis begränsa sannolikheten för att en tumör är godartad eller malign baserat på patientens ålder, platsen för lesionen i kroppen, lesionens plats inom benet och radiografiska fynd.1
det är dock viktigt att notera att detta inte alltid är enhetligt sant., Aggressiva lesioner kan tenderar att vara maligna även om vissa godartade tumörer kan också visa liknande egenskaper.2 Det är också lika viktigt att försöka avgöra om en lesion är en ”primär” tumör eller en” sekundär ” bentumör, som har metastaserats från en annan del av kroppen. Karakteristiskt har många maligna tumörer kliniska symptom på smärta i samband med lesionen, men detta kan också vara sant för vissa godartade tumörer.
den mest användbara modaliteten för att utvärdera en benskada är den vanliga filmens röntgenbild., Fördelen med röntgenbilder är att de kan ge viktig information och egenskaper om bentumörens storlek, plats och aggressivitet när du utvärderar en primär lesion.1,3,4 radiografiska fynd kan säkert hjälpa till i differentialdiagnosen och rikta uppmärksamheten på mönstret av benförstöring och periostealt svar är viktigt.
Efter att ha bestämt en misstänkt lesion är sannolikt aggressiv och möjligen malign, utnyttja andra avbildningsmetoder., Magnetic resonance imaging (Mr) anses vara ”modalitet av val” när lesionen i fråga sannolikt är malign.1 fördelen med MR är förmågan att utvärdera benmärgsförändringar och omfattningen av en lesion. Nackdelen med MR är att det kan sakna specificitet på grund av många lesioner som har fynd av en låg T1-och hög T2-signal, vilket kan representera ”ödem, pus och tumör” infiltrera.1
datortomografi (CT) skanningar kan också vara fördelaktigt att observera beniga förändringar som är mer subtila än vanliga röntgenbilder kan representera., Datortomografiskanningar kan också vara användbara i benbiopsier.1,5
särskilt när det gäller fall av metastatiska lesioner är ben scintigrafi en annan bildteknik, som är mycket känslig för att detektera benomsättning med Tc-99m bisfosfonat.6 om några tvivel kvarstår, bekräfta den definitiva diagnosen av en benskada via benbiopsi.,
en Guide till radiografiska presentationer av aggressiva och godartade benskador
det radiografiska utseendet av benskador och deras mönster av benförstöring kan ge ledtrådar till det aggressiva kontra godartade tillståndet hos en viss lesion. Periosteala reaktioner kan också vara en guide till aggressiviteten hos lesionen. Godartade och maligna benskador kan emellertid ha en ” hög grad av överlappning ”och aggressiva lesioner kan ha relativt” godartad utseende periosteal reaktion eller ingen alls.,”1,7 detta gäller också för mönster av benförstöring i förhållande till skador som verkar mindre aggressiva.
det finns tre typer av benförstörande mönster: geografisk, mal-ätit och permeativ.
godartade benskador visar vanligtvis geografisk benförstöring. Denna typ av lesion är vanligtvis en långsamt växande tumör med väldefinierade marginaler. Lesioner som visar tjockare sklerotiska marginaler tenderar också att vara mindre aggressiva.,2 även om detta mönster är vanligtvis godartad, var medveten om att detta mönster också kan vara närvarande med maligna sjukdomar, osteomyelit och metastatisk patologi. Följaktligen föreslår detta mönster inte alltid en godartad process.2
det mal-ätna mönstret av benförstöring indikerar en mer aggressiv lesion. Det kan typiskt finnas en längre zon av övergång mellan normalt och onormalt ben, vilket indikerar en snabbt växande lesion. Maligniteter och osteomyelit kan visa detta mönster.
Permeativ benförstöring indikerar en malign process med dåligt definierade marginaler., Dessa lesioner växer snabbt och dåligt avgränsade.
periosteala svar kan hjälpa till vid bedömningen av benskador när det gäller den relativa aggressiviteten hos den aktuella lesionen. Typiskt är periosteal buttering och förtjockning av periosteum en indikation på en långsam växande lesion med tumörens process långsamt ”eroderar” benkortiserna med ny periosteal benbildning.2
andra periosteala reaktioner indikerar snabb och eventuellt aggressiv tumörtillväxt., Codmans triangel är en triangulär höjd av periosteumet på grund av en aggressiv lesion som sticker ut genom benbarken. Sunburst och hair-on-end periosteal formationer är också associerade med aggressiva bentumörer och utstrålar spicules av periostealt ben. Lökskalmönstret av periostealt svar är ett mönster av flera lager av ny periosteal benbildning och associerad med aggressiva benskador.
tumörens position inom benet kan hjälpa till vid diagnos av tumören., Det är viktigt att få flera vanliga filmvisningar för att fastställa läget för lesionen i både tvärgående och längsgående plan.
lesioner i den tvärgående slätten identifieras enligt följande: central, excentrisk, kortikal och juxtakortisk. Till exempel är enchondromas typiskt belägna i den centrala delen av medullärkanalen och kallas centrala lesioner. De flesta bentumörer har en förkärlek för en position inom ben i tvärplanet såväl som det längsgående Planet. I långa ben är dessa plan epifysen, metafysen och diafysen., Till exempel tenderar osteosarkom och kondrosarkom att vara metafyseala lesioner.
mängden reaktivt benmärgsödem och peritumoralt ödem kan ge inblick i aggressiviteten hos en primär benskada. Fördelen med MR är den höga känsligheten för vätskor på både T2-och short tau inversion recovery (STIR) – bilderna.1 studier har visat att vid bedömning av en bentumör kan mindre benmärgsödem korrelera med ökad sannolikhet för malignitet.1,8,9 därför indikerar ökat benmärgsödem runt en liten tumör mer sannolikt en godartad process.,1 Dessa fynd är i allmänhet icke-specifika men kan hjälpa till vid differentiering av en tvivelaktig bentumör.
en relevant översikt över maligna bentumörer
När det gäller att diagnostisera de flesta benskador måste man ta hänsyn till många faktorer. Läkare kan vanligtvis inte göra en noggrann diagnos baserad på imaging fynd ensam. Den kliniska presentationen, patientens ålder, plats och plats för benskadorna och radiografiska fynd är avgörande för korrekt diagnos.,3,10
en studie av Ma och kollegor fann att MR-studier tillsammans med vanliga filmer och kliniska fynd gav en 73-procentig diagnostisk noggrannhet av maligna och godartade tumörer i jämförelse med bara 55-procent med Mr ensam.1,11 följande är en representation av de kliniska och radiografiska resultaten för att hjälpa podiatric practitioner vid differentiering av godartade kontra maligna bentumörer.
osteosarkom. Detta är den vanligaste maligna bentumören med undantag för multipelt myelom., Det är också den vanligaste primära maligna bentumören i barndomen och ungdomar. Denna tumör står för ”0,2 procent av alla maligna tumörer hos barn”med en nästan lika manlig till kvinnlig förekomst.12 osteosarkom härrör från benbildande mesenkymala celler och påverkar omogna ben. Cirka 80 procent av dessa tumörer bildas i de långa, rörformiga benen med 40 procent av de lesioner som bildas i lårbenet och 16 procent av de lesioner som förekommer i tibia.,10
denna malignitet är vanligast hos den 10 – till 25-årige patienten med en toppincidens under det andra decenniet av livet under ungdomstillväxten.Lesionen påverkar oftast benmetafysregionen på grund av accelererad bentillväxt under denna fas i livet. Den kliniska presentationen innebär vanligtvis smärta över det drabbade området med eventuella klagomål om svullnad eller till och med en palpabel massa. Det är inte heller ovanligt att dessa tumörer har en associerad mjukvävnadsmassa med lesionen., Normala laboratorietester kan ge ökade alkaliska fosfatasnivåer på grund av tumörens benproduktion.
radiografiska fynd som är gemensamma för denna malignitet är en blandning av lytiska och sklerotiska lesioner och kortikal benförstöring.13 periosteala reaktioner är de som är associerade med aggressiva fynd som en sunburst-reaktion eller codmans triangeltypsreaktion. MRI visar hög T2 och RÖRVÄGDA bilder med låg signal på T1 viktade vyer. Gadoliniumadministration hjälper till att förbättra tumörens signalintensitet.,10 magnetisk resonanstomografi är också mycket värdefull för att bedöma spridningen av den aggressiva tumören i epifysen och kan hjälpa till att bestämma någon neurovaskulär inblandning.13
Ewings sarkom. Den näst vanligaste maligniteten hos ben i barndomen och ungdomar är Ewings sarkom. Dessa tumörer tros vara av neuroektodermalt ursprung och är mycket aggressiva i naturen. Toppincidensen är vid 15 års ålder med cirka 90 procent av dessa neoplasmer som uppträder mellan 5 och 30 år.,10 Ewings sarkom är vanligare hos män och förekommer nästan uteslutande hos kaukasier.
den kliniska presentationen är mycket lik osteosarkom med smärta som ett vanligt fynd. Dessutom kan svullnad och viktminskning också uppstå. Denna tumör har en förkärlek för långa ben i nedre extremiteten som påverkar lårbenet och tibia vanligen i metadiaphysealområdet av ben.13 vanliga radiografiska fynd av Ewings sarkom är mycket aggressiva. Dessa förändringar inkluderar osteolys av ben med kortikala erosioner och dåliga benmarginaler., Dessa skador visar aggressiva periosteala reaktioner som lökskal och hår-på-end mönster. MRI fynd är mycket lik osteosarkom med låg signalintensitet på T1 imaging ännu ökad känslighet på T2 och rör om bilder.13
fibrosarkom. Detta är en sällsynt malign bindvävstumör som uppträder under det tredje till sjätte decenniet av livet. Dessa tumörer förekommer lika hos män och kvinnor, och tenderar att hittas i den metafyseala regionen av långa ben, som står för 70 procent av fallen.,10 kliniska fynd hos patienter är klagomål på smärta och svullnad med möjlig begränsning av rörelseomfång. Fibrosarkom har också varit kända för att sträcka sig in i epifysområdet av ben och upp till 80 procent av fallen uppstår runt knäet.10
den radiografiska presentationen är den för en aggressiv benskada med typiska benförstörande mönster. Det är intressant att notera att dessa lesioner tenderar att ha aggressiv benförstöring med liten eller ingen periosteal reaktion närvarande.
kondrosarkom., Chondrosarcoma är en malign, broskbildande tumör som uppträder under det tredje till sjätte decenniet av livet. Dessa tumörer förekommer oftare hos män med 45 procent av fallen förekommer i långa ben med lårbenet är vanligast. Dessa tumörer är oftast belägna i metafyseal regionen av ben men har varit kända för att sträcka sig in i epifysen samt. Den kliniska presentationen innehåller symtom på smärta med fysisk undersökning som avslöjar en möjlig mjukvävnadsmassa. Dessutom kan upp till 3 procent av patienterna presentera med en patologisk fraktur.,10
kondrosarkom definieras som låg – till höggradiga tumörer baserat på flera radiografiska fynd. Låggradiga tumörer tenderar att ha fynd som liknar godartade endochondromas och kan vara svåra att diagnostisera på radiografisk, histologisk och klinisk undersökning.14 en vanlig radiografisk undersökning kan hjälpa till vid diagnos av dessa tumörer baserat på flera fynd. Typiskt är välorganiserade förkalkningar och förkalkade ”ringar” inom tumören indikativa för ett lägre klass kondrosarkom.,10 i långa rörformiga ben kan det radiografiska utseendet av osteolys och endosteal benförstöring med spridd förkalkning vara uppenbart. Dessa radiografiska utseende av dessa tumörer kan variera och kan ha utåt aggressiva egenskaper hos benförstöring eller långsamt progressiva fynd.
vad du bör veta om godartade bentumörer
som med maligna bentumörer är det lika viktigt att förlita sig på kliniska och radiografiska fynd för att bestämma den mest sannolika diagnosen för en benskada., De flesta benigna benskador visar inte aggressiva benförstörelsemönster eller periosteala reaktioner som liknar de hos maligna lesioner i nedre extremiteterna. Därför bör den podiatric läkaren lätt kunna begränsa en differentialdiagnos och bestämma den bästa åtgärden för patienten. Följande är exempel på vanliga godartade benskador som finns i foten och nedre extremiteterna och deras karakteristiska radiografiska fynd.
Osteochondroma. Den vanligaste godartade bentumören, osteokondrom, står för upp till 15 procent av alla primära benskador.,15 dessa tumörer tenderar att inträffa mellan de första till tredje decennierna av livet. Dessa brosk täckta beniga utsprång tenderar att förekomma i metafysen av långa ben och involverar de små benen i handen eller foten i 10 procent av fallen.10
kliniska fynd är vanligtvis en icke-smärtsam, långsam växande massa. Radiografiskt tenderar dessa beniga utskjutningar att växa bort från den närliggande leden. Osteochondromas har sällan noterats att omvandlas till kondrosarkom med mycket låg förekomst.,15,16 MRT-fynden visar ökad intensitet på T2-vägda bilder och kan användas för att bestämma förändringar i brosklock vid misstänkt malignitet.15 i foten är en subungual exostos en osteokondromal typ av skada. Typiskt uppträder denna lesion vid den mest dorsala aspekten av den distala hallux med kliniska patientfynd av smärta och svullnad.
Enchondroma. En enchondroma är en godartad hyalinbrusktumör som uppträder ofta i händer och fötter. Dessa tumörer har en lika manlig till kvinnlig fördelning och uppträder mellan de första och tredje decennierna av livet., Enchondromas tenderar att bo i metafysealområdet av ben som i lårbenet och tibia. I hand och fot kan dessa tumörer förekomma mer i diaphysealområdet av ben. Vid mycket sällsynta tillfällen kan dessa tumörer omvandlas till ett kondrosarkom. Radiografiskt är lesionen en ensam, väl marginerad tumör, som kan visa endosteala kortikala erosioner. Mr-resultaten visar en väldefinierad lesion med hög T2-signalintensitet och låg T1-signalintensitet.10
Osteoid osteom., Detta är en godartad benbildande tumör som uppträder oftare hos män mellan de första och andra decennierna av livet. Lesionen består av en kärnkärlvävnad med en yttre zon av benskleros. Den klassiska kliniska presentationen är den av nattsmärta lättad med salicylater. Dessa tumörer involverar primärt diafysen av långa ben och finns inte sällan i lårbenet, tibia och ben i foten. Radiografiskt är dessa lesioner radiolucent, kortikala lesioner som är omgivna av benskleros och kortikal förtjockning och är vanligtvis mindre än 1 cm i diameter.,
Osteoblastom. En relativt godartad bentumör, osteoblastom kan bli aggressiv och malign. Dessa tumörer förekommer oftast hos män mellan andra och tredje decennierna av livet. Patienter kliniskt närvarande med nattvärk som kan eller inte kan lindras med salicylater. Osteoblastomer är oftast lokaliserade i diafysen av långa ben med 10 procent av fallen i benens händer och fötter.10
på vanliga röntgenbilder är dessa lesioner expansiva och osteolytiska med benskleros och periostit närvarande också., Den radiografiska presentationen gör dock diagnosen svår och återkommande lesioner kan representera ett malignt osteoblastom.
Jättecellstumör. En jättecelltumör är en aggressiv tumör som består av bindväv, stromala celler och jätteceller. Dessa tumörer är vanligare hos kvinnor mellan fjärde och femte decennierna av livet. Kliniskt upplever patienter smärta och svullnad vid platsen för lesionen. Dessa lesioner är inte ovanliga i nedre extremiteterna med 30 procent av fallen som involverar lårbenet och 25 procent som involverar tibia.,10 tumören kan ha sitt ursprung i metafysen men sträcker sig vanligtvis in i epifysregionen av långa ben.
på vanliga filmer tenderar dessa expansiva lesioner att vara osteolytiska och sträcker sig till subkondralt ben och visar kortikal gallring också. Marginalerna i lesionen kan vara antingen väl eller dåligt definierade och tenderar att vara ganska stora. Magnetiska resonansbilder av lesioner kan hjälpa till att bestämma omfattningen av lesionen och visa hög T2-signalintensitet.
Unicameral bencyst., Detta är en godartad tumör av okänt ursprung som uppträder oftare hos män mellan de första och andra decennierna av livet. Dessa lesioner är vanligtvis asymptomatiska i naturen och upptäcks vanligtvis efter en patologisk fraktur.
i nedre extremiteten är dessa tumörer belägna i metafysregionen av långa rörformiga ben i lårbenet och tibia och är vätskefyllda. Lesioner hos patienter över 20 år tenderar att ligga i det innominata benet och calcaneus., Vanliga röntgenbilder av dessa lesioner visar en radiolucent, centralt belägen tumör med kortikal gallring och viss osseös expansion.10
calcaneala lesioner är vanligtvis väldefinierade och belägna i benets neutrala triangel. Det fallna fragmenttecknet är typiskt för patologiska frakturer och representerar ett fragment av sprickat ben ”flytande” till den beroende aspekten av cysten.
Sammanfattningsvis
bentumörer kan vara en utmaning för även den mest erfarna radiologen eller onkologen., Nyckeln till att skilja den godartade från den aggressiva och potentiellt maligna lesionen är att förstå de grundläggande radiografiska skillnaderna mellan de två. Den podiatric läkaren ska kunna begränsa differentialdiagnosen baserat på patientens kliniska fynd, ålder, lesionens plats i benet och tumörens radiografiska utseende.
Efter att ha konstaterat detta kan läkaren bestämma det bästa tillvägagångssättet för att ge patienten bästa möjliga prognos., Om det behövs kan en kirurg som har erfarenhet av behandling av dessa tumörer få en benbiopsi för att bestämma en noggrann diagnos och behandlingsregim.
dr. Dolce är tidigare ordförande för avdelningen för podiatrisk kirurgi vid Ohio College of Podiatric Medicine. Han är i privat praktik i Norwalk, Ohio.
Dr.Brown är en personalläkare vid Cleveland Clinic Foundation i Wooster, Ohio.,
för vidare läsning, se ”diagnostisera maligna bentumörer i nedre extremiteten ”i augusti 2004-numret av Podiatry idag eller” hur man diagnostiserar godartade tumörer i nedre extremiteten ” i maj 2004-numret. För att komma åt arkiven, besök www.podiatrytoday.com.