Av: Meghan Huff PA-C och Douglas Drossman MD
läkekonst har tappat mark när det rör sig längre in i världen av tekniska framsteg. Med den ökade användningen av bilddiagnostikstudier och ökningen av telemedicin ökar antalet patienter som får sjukvård utan att faktiskt ses., Tyvärr, även inom personbesök, pressas medicinska leverantörer ofta för tid eftersom de kämpar för att möta patientkvoter. Dessa två element tillsammans har lett till att fler och fler patienter har mindre fysisk kontakt med sina leverantörer. Medan fysisk tentamen fortfarande lärs ut i skolorna, försummas ett element i den fysiska tentamen, speciellt digital rectal exam (DRE). Under de senaste månaderna har jag haft mer än en tillfällig patient hänvisade till mig säga att jag var den första gastroenterolog att göra en rektal undersökning för deras förstoppning eller bäckenbotten problem.,
Betydelsen av Rektal Exam
I en undersökning vi publicerade under 2012 i American Journal of Gastroenterology, Dr Drossman tillsammans med sakkunnig gastroenterologer, Reuben Wong, Arnold Wald, Adil Bharucha och Satish Rao gjorde en undersökning av över 650 kliniker för att utvärdera användningen av rektal exam, som på den tiden var redan diminishing1., Medan många leverantörer kanske inte ser varför de ska göra en rektal examen, och absolut inte alla leverantörer bör vara, fördelarna med den digitala rektal examen långt uppväger den tillfälliga fysiska obehag med patienten eller möjligen övergående emotionell tafatthet kände av patienten eller kliniker. Fördelarna med DRE inkluderar bedömning av overt eller ockult blod i avföringen, bäckenbotten dyssynergi, analfissurer, rektal prolaps, prostatahypertrofi hos män och bäckenbotten prolaps och rectocele hos kvinnor2., En rektal examen är en viktig del av fysisk undersökning och är viktigt för patienter som presenterar med förstoppning, eller någon typ av anorektala svårigheter.
förstoppning är ett ganska vanligt klagomål inom gastroenterologi och primärvården. Kronisk förstoppning kan leda till betydande obehag och ha en negativ inverkan på hälsorelaterad livskvalitet. Behandlingar för kronisk förstoppning kommer att variera beroende på sjukdomens patofysiologi, vilket kan variera., En komponent av kronisk förstoppning är bäckenbotten dyssynergi( PFD), förekommer i mer än 1/3 av patienter som presenterar för gastroenterologer och vissa patienter med PFD inte ens har förstoppning. Det är viktigt att detta identifieras eftersom det effektivt kan behandlas med biofeedback enligt vad som diskuteras nedan3.
bäckenbotten Dyssynergi
Så, vad är bäckenbotten dyssynergi? Bäckenbotten består av skelettmuskler som omger bäckenbenen och stöder inre organ, såsom blåsan, underifrån., Huvudmuskeln, kallad Levator Ani, består av tre delar: iliococcygeusmuskeln, pubokockygeusmuskeln och puborectalis muskeln. Dessa muskler skapar spänning för att dra ändtarmen från att vara rak naturligt i rätt vinkel, vilket skapar en fysisk barriär som gör att människor kan vara kontinent med kontroll över när vi defekerar. Under avföring slappnar levatormuskelgruppen, rektum rätar och avföring kan lätt evakueras., Hos patienter med bäckenbotten dyssynergi dras levatormuskelgruppen som omger ändtarmen tätt och de kommer inte att slappna av, eller kan till och med dra åt även när patienten aktivt försöker defekera. Detta leder till ansträngning mot den vinklade rektum och när allvarligare kan leda till smärta, bäckenbotten prolaps eller utveckling av en rectocele. Diagnosen kan enkelt göras under rektalprovet eller bekräftas med en anorektal motilitetsstudie (se figurer). En gång identifierat, PFD kan behandlas genom biofeedback samt utbildning under rektal examen.,
PFD kan övervägas först med den medicinska historien. Patienten kan fråga om de spänner med normal eller mjuk avföring (ansträngning hos friska personer uppstår när avföringen är hård eller i bitar). Dessutom, patienter med PFD pressa deras bäckenbotten medan de utan PFD pressa bara deras buk och slappna av deras botten när defecating. Den rektala examen tekniken avser utövaren att ha patienten slappna av i botten och sedan bära ner som om att ha en avföring., Hos patienter med bäckenbotten dyssynergi, när bära downing, kan dessa muskler inte slappna av eller ofrivilligt dra åt igen. Leverantörer som är skickliga i att utföra digitala rektala tentor kan inte bara upptäcka denna dyssynerga avföring, men de kan också använda provet för att instruera patienter om hur man slappnar av bäckenbotten vilket möjliggör enkel avföring. Om leverantören aldrig undersöker patienterna och inte ställer de rätta frågorna kan denna diagnos helt missas.,
Levator ani syndrom
ett annat relaterat tillstånd kallas Levator Ani syndrom som uppstår när musklerna i bäckenbotten är spända nog att orsaka rektal smärta. Om smärtan är relativt kort (mindre än 20 minuter) kallas det Proctalgia Fugax. Men när smärtan varar längre perioder kallas det Levator Ani syndrom. Som med bäckenbotten dyssynergi kan detta diagnostiseras genom rektal tentamen; utövaren bedömer applicerar tryck på levatorn på både höger och vänster sida av ändtarmen., Patienter med levator ani syndrom kommer att rapportera smärta med detta ökade tryck, vilket vanligtvis är svårare på vänster sida. Tack och lov kan den digitala rektala tentamen också vara användbar vid behandling av levator ani syndrom genom mild rektal massage. Patienter med Levator Ani syndrom och / eller bäckenbotten Dyssynergi kan också dra nytta av bäckenbotten sjukgymnastik och modifierade Kegel övningar. Specifikt ber patienten att hitta sina bäckenbottenmuskler, kontrahera dem, slappna av och sedan upprätthålla avslappning, tryck ner., Dessa övningar kan instrueras om besöket med DRE och sedan praktiseras hemma, med en omvärdering av DRE vid nästa besök.
utmaningar för rektal Examen
patienter kan känna sig obekväma eller generad genom att ha en rektal examen, men de flesta inte och om väl förberedda kommer lätt att acceptera detta viktiga förfarande. Leverantörer behöver korrekt lära sig dessa tekniker och när de är bekväma och kompetenta med tentamen.patienten är mer accepterande och korrekta diagnoser kan göras. Patienterna bör vara säkra på att tentamen bara kommer att ta några minuter., Patienter är mer villiga att undersökas om de känner att deras leverantör är erfaren i tentamen. Medicinska skolor, residens och stipendier måste fortsätta att undervisa och uppmuntra andra att öva dessa viktiga praktiska färdigheter, till förmån för patienter vars diagnos annars kan missas.
Figur 1a. som visas ovan, i position 1 sätts fingret in i analkanalen för att känna styrkan eller tonen i den yttre sfinkteren genom att be patienten att klämma.,
Figur 1b. nästa fingret sätts djupare till strax ovanför puborectalis muskeln som känns bakre i ändtarmen som en ås. Denna muskel kommer att dra åt och trycka mot fingret när patienten uppmanas att klämma.
figur 1C. därefter testas utvisning genom att be patienten att slappna av bäckenbotten medan man trycker ner från buken för att simulera avföring. När det görs på rätt sätt anorektala vinkeln vidgas som puborectalis slappnar., Med dyssynerg avföring ökar inte vinkeln eller blir mer akut som levatorkontrakten. Detta är diagnostiskt för dyssynerg avföring och kan behandlas genom bäckenbottenträning under klinikbesöket eller med biofeedback med hjälp av en rektal sondanordning.
referenser
- Wong RK, Drossman DA, Bharucha AE, Rao SS, Wald En Morris, CB, Oxentenko SOM, Van Händel DM, Edwards H, Hu Y, Bangdiwala S. digital rektal exam: En multicenter undersökning av läkare och studenters uppfattningar och praxis mönster. Am J Gastroenterol 2012;107:1157-1163.
- Talley nj., Hur man gör och tolkar en rektal undersökning i gastroenterologi. Am J Gastroenterol 2008;103:820-822.
- Rao SS, Valestin J, Brown CK, Zimmerman B, Schulze K. långsiktiga effekten av biofeedback terapi för dyssynergic avföring: Randomiserad kontrollerad studie. Am J Gastroenterol 2010;105:890-896.