hydrering och näring är de ingrepp som har störst inverkan på akut diarré. Användningen av kliniska dehydreringsskalor / poäng för utvärdering av svårighetsgraden av dehydrering och tidig initiering av rehydrering kan positivt påverka resultaten.
läkemedel som loperamid, opiater, antikolinergika, vismutsubsalicylat och adsorbenter rekommenderas inte vid uttorkning på grund av tvivelaktig effekt och potentiella biverkningar.,
allvarlig dehydrering garanterar sjukhusantagning för rehydrering med isotonisk saltlösning, liksom hypernatremiska eller hyponatremiska tillstånd.
oförmåga att tolerera oral rehydreringsbehandling (ORT) kan kräva sjukhusintagning för nasogastrisk eller intravenös vätsketerapi.
Oral rehydreringslösningar
under gastroenterit behåller tarmslimhinnan absorptionsförmåga. Natrium och glukos i rätt proportioner kan passivt cotransporteras med vätska från tarmlumen i cirkulationen., Snabb oral rehydrering med lämplig lösning har visat sig vara lika effektiv som intravenös vätsketerapi för att återställa intravaskulär volym och korrigera acidos.
tabell 3. Sammansättning av lämpliga orala rehydreringslösningar (Öppet bord i ett nytt fönster)
Världshälsoorganisationen (WHO) och FN: s internationella barns akutfond (UNICEF) har en standard och minskad osmolaritetsformulering av deras orala rehydreringslösning.
tabell 4., WHO-UNICEF Oral rehydreringslösningar (Öppet bord i ett nytt fönster)
alla kommersiellt tillgängliga rehydreringsvätskor är acceptabla för oral rehydreringsbehandling (ORT). De innehåller 2-3 g / dL glukos, 45-90 mekv / l natrium, 30 mekv / l bas och 20-25 mekv / l kalium. Osmolalitet är 200-310 mOsm / L.,
hos barn med svår akut undernäring och diarré, låg osmolaritet oral rehydreringslösning (ORS) (osmolaritet: 245, natrium: 75 mekv/l) med tillsatt kalium (20 mmol/l) verkar vara lika effektiv för framgångsrik rehydrering som modifierad Världshälsoorganisation–rekommenderad rehydreringslösning (ReSoMal) (osmolaritet: 300, natrium: 45 mekv/L) men uppnår rehydrering snabbare. Båda lösningarna korrigeras också för hypokalemi, men hyponatremi kan påverka färre barn med låg osmolaritet ellers formulering., Dessa resultat tyder på att den låga osmolariteten eller kan vara ett alternativ i regioner där ReSoMal inte är tillgängligt (t.ex. Indien).
tabell 5. Sammansättning av olämpliga lösningar för oral rehydrering (Öppet bord i ett nytt fönster)
traditionella klara vätskor är inte lämpliga för ORT. Många innehåller alltför stora koncentrationer av CHO och låga koncentrationer av natrium. Det olämpliga förhållandet mellan glukos och natrium försämrar vattenabsorptionen, och den stora osmotiska belastningen skapar en osmotisk diarré, vilket ytterligare förvärrar graden av uttorkning.,
ORT för mild eller måttlig dehydrering
Mild eller måttlig dehydrering kan vanligtvis behandlas mycket effektivt med ORT.
kräkningar är i allmänhet inte en kontraindikation för ORT. Om tecken på tarmobstruktion, ileus eller akut buk noteras, indikeras intravenös rehydrering.
beräkna vätskeunderskottet. Fysiska fynd som överensstämmer med mild dehydrering tyder på ett vätskeunderskott på 5% kroppsvikt hos spädbarn och 3% hos barn., Måttlig uttorkning sker med ett vätskeunderskott på 5-10% hos spädbarn och 3-6% hos barn (se Tabell 1 och Tabell 2). Vätskeunderskottet bör ersättas under 4 timmar. Dokumenterad nyligen genomförd viktförändring är fortfarande standard för beräkning av vätskeunderskott om värdena är tillgängliga. (Detta är särskilt användbart med spädbarn eftersom de har relativt ofta bra barnomsorgsbesök som inkluderar viktkontroller.)
oral rehydreringslösning bör administreras i små volymer mycket ofta för att minimera gastrisk distention och reflex kräkningar., I allmänhet tolereras 5 mL oral rehydreringslösning varje minut väl. Timintag och produktion ska registreras av vårdgivaren. När barnet blir rehydrerat minskar kräkningar ofta och större vätskevolymer kan användas.
om kräkningar kvarstår kan infusion av oral rehydreringslösning via ett nasogastriskt rör tillfälligt användas för att uppnå rehydrering. Intravenös vätsketillförsel (20-30 mL/kg isotonisk natriumklorid 0, 9% lösning över 1-2 timmar) kan också användas tills oral rehydrering tolereras., Enligt en Cochrane systematisk granskning, för varje 25 barn som behandlas med ORT för uttorkning, misslyckas man och kräver intravenös behandling.
byt ut pågående förluster från avföring och emesis (uppskatta volym och ersätt) förutom att ersätta det beräknade vätskeunderskottet.
en åldersanpassad diet kan startas så snart barnet kan tolerera oralt intag.
allvarlig dehydrering
laboratorieutvärdering och intravenös rehydrering krävs., Den bakomliggande orsaken till uttorkning måste bestämmas och behandlas på lämpligt sätt.
fas 1 fokuserar på akuthantering, återställande av hemodynamisk integritet. Allvarlig uttorkning kännetecknas av ett tillstånd av hypovolemisk chock som kräver snabb behandling. Initial hantering innefattar placering av en intravenös eller intraosseös linje och snabb administrering av 20 mL / kg av en isotonisk kristalloid (t.ex. lakterad Ringer-lösning, 0,9% natriumklorid). Ytterligare vätskebolus kan krävas beroende på svårighetsgraden av uttorkning., Barnet bör ofta omprövas för att bestämma svaret på behandlingen. När intravaskulär volym fylls på, bör takykardi, kapillärpåfyllning, urinproduktion och mental status förbättras. Om förbättring inte observeras efter 60 mL / kg vätsketillförsel, bör andra etiologier av chock (t.ex. hjärt , anafylaktisk, septisk) övervägas. Hemodynamisk övervakning och inotropiskt stöd kan anges.
fas 2 fokuserar på obehindrat underskott efter fas 1, tillhandahållande av underhållsvätskor och ersättning av pågående förluster., Underhålls vätskekrav är lika med uppmätta vätskeförluster (urin, avföring) plus okänsliga vätskeförluster. Normal okänslig vätskeförlust är cirka 400-500 mL / m2 kroppsyta och kan ökas med faktorer som feber och takypné.,
Alternativt kan det dagliga underhållet (exklusive patologisk pågående förlust) vätskebehovet uppskattas ungefär enligt följande:
-
mindre än 10 kg = 100 mL/kg
-
10-20 kg = 1000 + 50 mL/kg för varje kg över 10 kg
-
större än 20 kg = 1500 + 20 mL/kg för varje kg över 20 kg
allvarlig uttorkning genom klinisk undersökning tyder på ett vätskeunderskott på 10-15% kroppsvikt hos spädbarn och 6-9% kroppsvikt hos äldre barn., Den dagliga underhållsvätskan läggs till vätskeunderskottet. I allmänhet är den rekommenderade administreringen hälften av denna volym administrerad under 8 timmar och administrering av återstoden under de följande 16 timmarna. Fortsatta förluster (t.ex. kräkningar, diarré) måste omedelbart bytas ut.
om barnet är isonatremiskt (130-150 mekv / L) kan natriumunderskottet i allmänhet korrigeras genom att administrera det återstående vätskeunderskottet efter fas 1 plus underhåll som 5% dextros i 0.45-0.9% natriumklorid., Kalium (20 mekv/l kaliumklorid) kan tillsättas till underhållsvätska när urinproduktionen är etablerad och serumkaliumnivåerna ligger inom ett säkert område.
ett alternativt tillvägagångssätt för underskottsbehandling är snabb ersättningsbehandling. Med detta tillvägagångssätt administreras ett barn med svår isonatremisk dehydrering 20-40 mL / kg isotonisk natriumkloridlösning eller lakterad Ringer-lösning under 15-60 minuter. När perfusion återställs förbättras barnet och kan tolerera en oral rehydreringslösning för resten av hans rehydrering., Detta tillvägagångssätt är inte lämpligt för hypernatremisk eller hyponatremisk uttorkning.
Hyponatremisk dehydrering
fas 1 hantering av hyponatremisk dehydrering är identisk med den för isonatremisk dehydrering. Snabb volymexpansion med 20 mL / kg isoton (0, 9%) natriumkloridlösning eller Lakterad Ringer-lösning ska administreras och upprepas tills perfusion återställs.
Allvarlig hyponatremi (< 130 mekv / L) indikerar ytterligare natriumförlust som överstiger vattenförlusten., I fas 2-hantering beräknas rehydrering som för isonatremisk uttorkning. Det extra natriumunderskottet måste beräknas och läggas till rehydreringsvätskorna. Underskottet kan beräknas för att återställa natrium till 130 mekv / L och administreras under 48 timmar enligt följande:
ett förenklat tillvägagångssätt är att använda 5% dextros i 0.9% natriumklorid som ersättningsvätska. Natrium övervakas noggrant och mängden natrium i vätskan justeras för att upprätthålla en långsam korrigering (ca < 0.5 mekv/l/h, med ett korrigeringsmål på 8 mekv/l över 24 timmar).,
ofta ompröva serumnatriumnivån under korrigering är absolut nödvändigt. Snabb korrigering av kronisk hyponatremi (>2 mekv/l/h) har associerats med central Pontin Myelinolys. Snabb partiell korrigering av symptomatisk hyponatremi har inte associerats med biverkningar. Därför, om barnet är symptomatiskt (anfall), indikeras en snabbare partiell korrigering. Hypertonisk (3%) natriumkloridlösning (0, 5 mekv/mL) kan användas för snabb partiell korrigering av symptomatisk hyponatremi., En bolusdos på 4 mL / kg höjer serumnatriumet med 3-4 mekv / L.
Hypernatremisk dehydrering
fas 1 Behandling av hypernatremisk dehydrering är identisk med den för isonatremisk dehydrering. Snabb volymexpansion med 20 mL / kg isotonisk natriumkloridlösning eller Lakterad Ringer-lösning ska administreras och upprepas tills perfusion återställs.
varierade regimer kan följas framgångsrikt för att uppnå korrigering av svår hypernatremi (>150 mekv/L)., I fas 2-hantering är det viktigaste målet att återupprätta intravaskulär volym om det inte redan gjorts i steg 1 och returnera serumnatriumnivåer mot referensområdet med högst 10 mekv/l/24h. snabb korrigering av hypernatremisk uttorkning kan ha katastrofala neurologiska konsekvenser, inklusive hjärnödem och död.
det mest försiktiga tillvägagångssättet är att planera en långsam korrigering av vätskeunderskottet över 48 timmar. Efter adekvat intravaskulär volymexpansion bör rehydreringsvätskor initieras med 5% dextros i 0, 9% natriumklorid., Serumnatriumnivåerna bör bedömas var 2-4: e timme. Om natrium har minskat med mindre än 0,5 mekv/l / h, minskar natriumhalten i rehydreringsvätskan. Detta möjliggör en långsam kontrollerad korrigering av hypernatremiskt tillstånd.
hyperglykemi och hypokalcemi är ibland associerade med hypernatremisk uttorkning. Serumglukos och kalciumnivåer bör följas noggrant.,
farmakologisk behandling
notera följande:
-
Antidiarrheal medel rekommenderas inte på grund av en hög förekomst av biverkningar inklusive letargi, andningsdepression och koma.
-
rutin empiriska antibiotika bör undvikas och kan förvärra vissa specifika diarrésjukdomar (t.ex. hemolytiskt uremiskt syndrom, Clostridium difficile).
-
antiemetika över disk rekommenderas inte på grund av biverkningar inklusive dåsighet och nedsatt oral rehydrering.,
-
i en studie av 170 barn i åldern 3 månader till 5 år med akut diarré med kräkningar och viss uttorkning, de som fick behandling med en enda dos av oral ondansetron (n = 85) och standard uttorkning protokoll visade snabbare rehydrering, färre kräkningar episoder, och bättre vårdgivare tillfredsställelse än de som administrerades placebo och standardhantering av uttorkning (n = 85).,
-
i en akutavdelningstudie har ondansetron visat sig minska sannolikheten för kräkningar, öka oralt intag och minska akutavdelningens längd men har inte visat signifikanta effekter på sjukhusvistelse eller långsiktiga resultat.,
-
i en nyare studie av 1313 italienska barn med akut gastroenterit fann undersökare att hos barn för vilka initial oral rehydrering misslyckades minskade en enda oral dos av ondansetron behovet av intravenös hydrering samt andelen av dem som fortsatte att kräkas. I jämförelse var domperidon ineffektivt för symptomatisk lindring av kräkningar under akut gastroenterit.
-
dimenhydrinat, även om det används i Europa och Kanada, har inte visat sig förbättra oral rehydrering.