dr. Alderson är en kollega i Avdelningen för Radiologi; Dr. Hilton är en klinisk Professor i radiologi, Co-Chief, CT avsnitt, Institutionen för radiologi; och Dr. Papanicolaou är Professor i radiologi och Co-Chief, CT avsnitt, på sjukhuset vid University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.,
avbildning av övre urinvägarna har traditionellt varit purview av intravenös (IV) urografi, men under det senaste decenniet har datortomografi urografi (CTU) blivit modalitet av val vid avbildning av urinvägarna. Med få undantag, framför allt den av den unenhanced CT som utförs för akut flanksmärta och stensjukdom, undersöks många urologiska symptom och tillstånd nu med CTU., Fortsatta förbättringar i den rumsliga upplösningen och hastigheten hos nyare CT-skannrar, kombinerat med avancerad multiplanar och volymrenderad bildrekonstruktion, har gjort CTU en omfattande undersökning där njurarna och övre uppsamlingssystemet, urinledarna och urinblåsan kan utvärderas i en inställning.
indikationer för CTU fortsätter att utvecklas. Villkor som vanligen avses för CTU inkluderar urinstenssjukdom, hematuri, flank och buksmärta, misstänkt njur-eller urotelial neoplasma, en mängd olika inflammatoriska tillstånd och medfödda anomalier hos njurarna och urinledarna., Erfarenhet av patienter som har genomgått cystektomi med urinavledning,oftast för behandling av blåscancer, fortsätter att öka, och CTU används vanligen för övervakning av urotelium hos riskpatienter. För närvarande är ct urografisk utvärdering av urinblåsan i allmänhet inte anses tillräckligt exakt för att utesluta små ytliga uroteliala tumörer, och cystoskopi är indicerat för fullständig blåsutvärdering. Förmågan att biopsi och resektera lesioner läggs till fördelar med cystoskopi.,
American Urology Association Best Practices Policy guidelines rekommenderar IV eller CT urografi som det första bildtestet för patienter med asymptomatisk mikroskopisk hematuri.1 likaledes bedömde American College of Radiology CTU som det lämpligaste avbildningsförfarandet vid utvärderingen av hematuri.1 dessutom kan extraurinära fynd, några av dem kliniskt viktiga, hittas hos en procentandel av patienterna som genomgår CTU.,1 kontraindikationer mot CTU är i allmänhet begränsade till de patienter som inte kan få joderad kontrast på grund av njurinsufficiens, tidigare allvarlig reaktion eller graviditet.
teknik
de flesta CTU-protokoll är trifasiska undersökningar som inkluderar noncontrast, förbättrade och fördröjda bilder.1-3 Noncontrast bilder som sträcker sig från toppen av njurarna genom blåsan erhålls för att utvärdera för calculi, fettinnehållande lesioner och parenkymala förkalkningar, och för att ge baseline dämpning för bedömning av lesion förbättring., Intravenös kontrast administreras och, efter en 90 – till 100-SEK-fördröjning, utförs skanning av buken och bäckenet under den nefrografiska fasen. Homogen förbättring av njurarna under den nefrografiska fasen optimerar liten renal massdetektering. Det slutliga förvärvet är under utsöndringsfasen efter en 12-till 15-min fördröjning, när det finns opacifiering och distention av insamlingssystemen, urinledarna och urinblåsan. Utsöndringsbilder möjliggör utvärdering av urothelium., Medan diagnostiska unenhanced och nefrographic förvärv är relativt lätta att erhålla, kan optimal opacifiering och distention av urinledarna under utsöndringsfasen vara mer problematisk. Suboptimal distention av urinledarna och intermittenta peristaltiska vågor kan resultera i begränsad visualisering av ett eller flera segment. En mängd olika tekniker har föreslagits för att förbättra visualiseringen, inklusive oral och IV hydrering, diuretisk administrering, användning av ett kompressionsbälte, benägen positionering och en loggrullning före excretionsförvärvet.,1,3-7
som ett alternativ till trifasiska enda bolus CTU teknik, split contrast bolus teknik har utformats där kontrasten ges som 2 bolus innan en enda förbättrad-scan förvärvas.1 den riktade kumulativa effekten är att den tidigare mindre bolusen ger utsöndringsinformation, medan den andra större bolusen ger information om vaskulär anatomi och njurparenkymen. Fördelen med detta protokoll är eliminering av ett ytterligare förvärv, vilket resulterar i en minskad stråldos; nackdelen är mindre tillförlitlig opacifikation av urinledarna., Medan det ideala protokollet inte är överens om, hydrerar många centra patienter före kontrastadministration (oral och/eller IV-väg) och injicerar furosemid IV vid kontrastinjektion.
det stora antalet mycket tunna sektionsbilder möjliggör isotropisk presentation av den axiellt förvärvade datauppsättningen i något valt plan. Ofta på en arbetsstation granskas CT-urogram ofta med hjälp av multiplanarreformationer, maximala intensitetsprojektioner (MIP) och 3-dimensionella volymrenderade bilder. Böjda plana reformationer längs urinledarnas längd är också ofta till hjälp., Inte bara gör dessa efterbehandlingstekniker det möjligt för radiologen att interagera med data för att mer fullständigt uppskatta patologiska förändringar, men de hjälper också till att kommunicera fynd till hänvisande läkare. Om så önskas kan IVU-liknande projektionsbilder skapas för dem som är mer bekanta med dessa bilder.
stråldos
eftersom 3 CT-skanningar av buken och bäckenet utförs vid undersökningen är stråldosen till patienten oroande. En studie rapporterade en genomsnittlig effektiv dosestimat på 14, 8 mSv + / – 90 för CTU och 9, 7 mSv +/- 3 för IVU.,2 en annan studie rapporterade att den totala effektiva dosen för en trifasisk CTU varierar mellan 20, 1 mSv och 66, 3 mSv.8 således kan den totala dosen vara signifikant högre än med IVU, och många rapporterar stråldoser för att CTU ska vara 1,5 till 2 gånger högre.1,2 För att begränsa dosen är den övre buken överlägsen njurarna utesluten på de obalanserade och utsöndringsförvärven., Dessutom kan strålningsreduceringstekniker, såsom automatiserad rörströmsmodulering, användas, varigenom rörpotential och rörströmsprodukt automatiskt anpassas till varje patients kropp habitus för att begränsa överexponering samtidigt som bildkvaliteten bibehålls. En ny studie som utvärderar lågdos noncontrast CT för utvärdering av stensjukdom tyder på att signifikanta dosreduktioner kan realiseras i vissa patientpopulationer utan att offra noggrannhet.,9 Men vid denna tidpunkt rapporterar de flesta författare stråldoser associerade med CTU att vara större än de med IVU, och fortsatt förfining av patientvalskriterier och bildprotokoll bör utföras för att undvika onödig exponering.
njur-och urinvägspatologi
njurparenkymala massor
en mängd godartade och maligna njurmassor är väl avbildade av CTU, särskilt under den nefrografiska fasen., Noncontrastbilder är väsentliga för att identifiera förkalkning, makroskopiskt fett inom en lesion och hög dämpning av hemorragiska eller proteinhaltiga cystiska lesioner; de ger den grundläggande dämpningen som är nödvändig för bedömning av förbättring. Förutom enkla och komplicerade/komplexa cyster innefattar andra vanliga massor njurcellkarcinom och angiomyolipom. Mindre vanligt förekommande massorna inkluderar renal lymfom (primär eller sekundär), fettfattig angiomyolipom, multiloculär cystisk nefroma, oncocytom, och metastatisk sjukdom., En detaljerad beskrivning av de radiografiska egenskaperna hos varje lesion ligger utanför ramen för denna översyn.
renal papillära/medullära abnormiteter
papillär nekros är associerad med analgetisk överanvändning, sicklecellanemi, diabetes, pyelonefrit, njurobstruktion och renal ventrombos.10 (P89,p151), 11(pt3,sec3, P46) identifierad på utsöndringsfasen, papillär nekros kan ha flera fynd, inklusive kontrastfyllda klyftor i medulla, kontrastsamlingar inom en eller flera papiller eller kalicealfyllningsfel från släpade papiller (Figur 1).,10(P89,p151), 11 (pt3,sec3, P46)
renal tubulär ektasi kännetecknas av icke-kalcifierad cystisk dilatation av uppsamlingsrör.10 (p40) patienter är ofta asymtomatiska, men kan ha mikrohematuri. Klassiskt beskrivet som att ha ETT” pensel ” utseende, kontrast opacifierar de dilaterade tubulerna, vilket resulterar i täta strimmor som sträcker sig från papillära tips till medulla.3,10 (p40) patienter med medullär svamp njursjukdom, en del av spektrumet av medullära cystiska sjukdomar, har associerat medullär nefrokalcinos med eller utan urolithiasis (Figur 2).,
uppsamlingssystem (calyces, renal pelves, ureters)
calyces, renal pelves och ureters kan påverkas av olika inflammatoriska, traumatiska, medfödda och neoplastiska processer.
Caliceal diverticula är tillfälliga fynd av liten eller ingen betydelse. Men sällan kan de innehålla stenar och / eller bli blockerade, vilket orsakar flanksmärta, hematuri eller urosepsis. Små utgångar av kalyxen identifieras som kontrastsamlingar sammanhängande med en calyx (Figur 3).10 (P43, pp105–106) stenar inom diverticula identifieras bäst på noncontrast bilder.,
små subepiteliala inflammatoriska cyster i njurbäckenet och / eller urinledaren karakteriserar pyeloureterit respektive ureteritcystica.Cystor visas som flera släta fyllningsdefekter oftast i den proximala en tredjedel av urinledaren och ses ofta i samband med kroniska urinvägsinfektioner eller stenar.6,10(pp191-192),11 (pt3,sec4,P10) fynd kan vara bilateralt symmetriska eller asymmetriska eller till och med ensidiga.Blåsans involvering kallas cystitis cystica., De radiolucenta fyllningsdefekterna bör differentieras från multifokalt uroepitelialt karcinom, där de vanligtvis inte är lika många. Ureteral pseudodiverticulosis (Figur 4) är associerad med kronisk inflammation och urothelial tumörer. Flera små kontrast-innehållande utpouchings är uppenbara på utsöndrings bilder. Betydelsen av detta fynd är dess rapporterade samband med en ökad risk för urotelialt karcinom., 10 (p89,p151)
ureterala strikturer kan vara resultatet av tidigare kirurgi eller instrumentering, stenpassage, primära uroteliala neoplasmer, penetrerande skador, tidigare strålbehandling, ischemi, retroperitoneal fibros, endometrios, metastatisk tumör inkapsling, eller en infektionssjukdom (t.ex. tuberkulos, schistosomiasis, etc.).10 (pp92,96,183-184,201) CT urografi kan diagnostisera fokalväggen förtjockning vid stället för striktur och visa dess orsak. I motsats till maligna strikturer bör godartade strikturer smidigt avsmalnas med liten luminal oregelbundenhet., Som regel samexisterar proximal urinvägsdilatation och obstruktion.
traumatisk skada på urinledaren är oftast iatrogen, men det kan bero på trubbiga eller penetrerande traumatiska skador. Hematuri efter traumatisk skada kan vara en initial klinisk ledtråd. Intramural hematom visas som väggförtjockning med strängning av periureteralt fett (Figur 5). Det kan finnas proximal dilatation om den ureterala lumen är inskränkt. Bristning eller tår av urinledaren identifieras på utsöndringsbildersom utsöndrad kontrast ackumuleras utanför uppsamlingssystemet och urinledaren (figurerna 6 och 7)., Det bör dock noteras att den mest tillförlitliga metoden för att diagnostisera en misstänkt ureteral tår är ett retrograd pyelogram.
Fibroepitheliala polyper är godartade mesodermala tumörer i urinledaren består av en fibrovaskulär kärna kantad av normal urotelium.6 vanligen ensam och i den proximala urinledaren identifieras tumören vanligtvis som en jämn lång fyllningsfel som kan ses att röra sig mellan de olika förvärven om den är fäst vid en lång stjälk.,6 ändå kan polypen inte lätt differentieras från urothelial malignitet och resekteras därför för patologisk diagnos.
detektion av urotelialt karcinom är utan tvekan den primära rollen för CT urografi, vare sig det är hos patienter med hematuri eller de med en historia av uroteliala tumörer i urinblåsan som kräver övervakning av de övre områdena. Urotelialt karcinom,oftast övergångscellkarcinom, påverkar oftast män äldre än 60 år.,11 (pt3,sec3,P103) riskfaktorer inkluderar historia av rökning, yrkesmässig exponering för vissa färgämnen och plast, tidigare cyklofosfamid och annan medicinsk användning och kroniska infektioner, såsom schistosomiasis.6,11 (pt3,sec3,P104) patienter kan rapportera hematuri eller flanksmärta, eller närvarande med obstruktiv uropati. Olika tillväxtmönster har beskrivits, inklusive övervägande pedunculated eller intraluminal tillväxt och sessile med mural invasion.6,11 (pt3,sec3,P103) tumörer kan lokaliseras, spridas i stor utsträckning längs urothelium, eller närvarande som en multifokal process i hela urinvägarna., Om tumören uppstår i calyces eller njurbäckenet kan differentiering från ett centralt njurcellscancer ibland vara svårt. Infiltrerande urotelialt karcinom tenderar att invadera njur sinusfett och njurparenkym som en mjukvävnads neoplasma av minskad dämpning jämfört med den normala njuren, vanligtvis utan en signifikant förändring i njurkonturen (figur 8). Om tumören hindrar en kalyx kan kalyxen förekomma oregelbunden eller amputerad., Lesioner visar ofta förbättring i den nefrografiska fasen och visas som fyllningsfel (Figur 9) eller som en oregelbunden luminal kontur i utsöndringsfasen. Urothelial förtjockning resulterar ofta från tumörspridning.
medfödda anomalier hos njurarna och urinledarna
medfödda anomalier hos njurarna, inklusive hästsko njure, renal ektopi med eller utan korsad fusion, hypertrophied kolonn av Bertin och renal agenes (ibland med en genesis eller cystisk dilatation av ipsilateral seminal vesikel), är alla väl avbildade av CT urografi.,10(pp29-48),11(pt3, sec3,pp6-15) Avvikande njurar kan vara komplicerat med dubblerade urinledarna, sten sjukdom, vesicoureteral reflux, traumatisk skada, och ureteropelvic korsningen obstruktion (Figur 10). CT urografi är väl lämpad för att upptäcka sådana komplikationer.
medfödda anomalier hos urinledarna inkluderar fullständig och partiell duplicering, ektopisk ureteral införande och orthotopiska eller ektopiska ureteroceles (Figur 11). Ofta dränerar urinledaren övre Polens del av ett duplicerat system i en ektopisk ureterocele som ligger inferomedial till införandet av den nedre Polens urinledare., Klassiskt, ureterocele av den övre polen urinledaren resulterar i obstruktion, medan onormal insättning av den nedre polen urinledaren resulterar i vesicoureteral reflux (Weigert-Meyer regel).
sjukdomar i urinblåsan
CT urografi är användbar vid detektering och karakterisering av flera blåsabnormiteter. Calculi i blåsan verkar likna de i övre tarmkanalen och ses lätt på noncontrastbilder., Ofta finns stenar vid eller nära ureterovesikal korsning, och det kan vara nödvändigt att skilja en sten som är inlagd i den distala urinledaren från en som har gått in i blåsans lumen och som ligger på den beroende väggen. I dessa situationer kan patienten placeras i benäget läge och sektioner genom bäckenet kan upprepas. Stenar som lämnats in vid ureterovesikal korsning kommer inte att ändra position, medan de fria inom blåsan kommer att flytta till den nya beroende väggen.,
När hematuri är indikationen för avbildning, särskilt vid inställning av brutto hematuri, kan intraluminala blodproppar i blåsan vanligtvis differentieras från uroteliala tumörer. Före kontrast administrering kommer blodproppar att vara av mjukvävnadsdämpning. Efter intravenös kontrastinjektion ökar inte blodproppar, medan urotheliala tumörer vanligtvis gör det.
Diverticula av blåsan är ganska vanliga och förekommer som fokala utgångar av blåsväggen som gränsar till lumen. De kanske är medfödda, som i paraureteral (Hutch) och urachal diverticula, eller förvärvade., Calculi kan bildas inom en divertikel på grund av urinstasis. Divertikula är också predisponerade för infektion och utveckling av uroteliala tumörer.
urinblåsa bristning kan ses i fall av bäcken trauma, även om den rekommenderade avbildningsmetod för att detektera en urinblåsa bristning är en cystogram, med hjälp av direkt instillation av kontrast i urinblåsan och avbildning med antingen konventionell röntgen eller CT. Det är viktigt att korrekt identifiera typen av blåsskada., Extraperitoneal bristning, den vanligaste typen, behandlas konservativt med Foley eller suprapubisk kateterdränering. Intraperitoneal bristning kräver omedelbar kirurgisk reparation. Skador av blandad typ måste också identifieras korrekt. CTU och / eller CT-cystografi kan diagnostisera typen av blåsskada såväl som bakre urinrörsbrott. Vidare används CTU för att diagnostisera fistlar mellan nedre urinledaren eller urinblåsan och intilliggande tarmkanal eller vagina. Patienter med blåskatetrar bör ha sina katetrar klämda under undersökningen för att uppnå tillräcklig blåsans distans.,
urinblåsans Urotheliala tumörer, som liknar dem som involverar uppsamlingssystemet eller urinledarna, kan ha olika utseende. Ytliga tumörer kan vara odetekterbara, vilket är en av anledningarna till att cystoskopi förblir guldstandarden för utvärdering av blåsan. Ackumulerande data indikerar emellertid att CTU är tillförlitlig vid detektering av blåscancer.13,14 mer avancerade tumörer kan vara polypoid, sessile, eller närvarande som fokal eller diffus blåsväggen förtjockning (Figur 12). Invasion i det perivesiska fettet kan avslöjas som infiltration eller oregelbundet fettblåsans vägggränssnitt.,
utvärdering av den postoperativa patienten
ytliga eller icke-invasiva tumörer behandlas ofta lokalt, med cystektomi reserverad för mer avancerad sjukdom (muskelinvasiv karcinomeller återkommande, omfattande ytlig sjukdom). Många kirurgiska tekniker är tillgängliga för urinavledning efter cystektomi och skapas genom att utforma en del av tarmen i en ledning eller reservoar till vilken urinledarna kan anastomoseras., Diversioner kan bildas med användning av en isolerad slinga av ileum för att bilda en ledning (Bricker, inkontinent avledning); ett segment av kolon för att bilda en kateteriserbar reservoar (kontinent avledning); eller en ortoptisk neoblader (Studer påse, kontinent) till vilken urinröret anastomoseras (figur 13). Dessa avvikelser kan avbildas på CTU.15 komplikationer relaterade till operationen uppträder vanligen inom de första 30 dagarna och inkluderar hematom, abscess, ledning/reservoar anastomotisk läcka,hydronephrosis, ischemi och infektion., Tarm anastomos kan läcka, eller en postoperativ ileus eller tarmobstruktion kan uppstå. Sena komplikationer inkluderar ureteral reflux med hydronephrosis, ureteral stricture, stenbildning, påse nekros och tumöråterfall.
- Silverman SG, Leyendecker JR, Amis ES. Vad är den nuvarande rollen av CT urografi och Mr urografi vid utvärderingen av urinvägarna? Radiologi. 2009;250:309-323.
- Nawfel RD, Judy PF, Schleipman AR, et al. Patient stråldos vid CT urografi och konventionell urografi. Radiologi. 2004;232: 126-132.,
- Joffe SA, Servaes S, Okon S, et al. Multi-detektor rad CT urografi i utvärderingen av hematuri. Röntgenbilder. 2003;23:1441-1456.
- Noroozian M, Cohan RH, Caoili EM, et al. Multislice CT urografi: toppmodern. Br J Radiol. 2004;77, Spec Nr 1:S74-S86.
- Nolte-Ernsting CC, Wildberger JE, Borchers H, et al. Multi-slice CT urografi efter diuretisk injektion: initiala resultat. Rofo. 2001;173:176-180.
- Kawashima En, Vrtiska TJ, LeRoy AJ, et al. Ct urografi. Röntgenbilder. 2004;24 Suppl 1:S35-S54; diskussion S55-S58.,
- Kim S, Wang LL, Heiken JP, et al. Opacifiering av urinblåsa och urinledare vid CT urografi: effekten av en log-rullande procedur och postvoiding kvarvarande urinblåsa volym. Radiologi. 2008; 247:747-753.
- Vrtiska TJ, Hartman RP, Kofler JM, et al. Rumslig upplösning och stråldos av en 64-MDCT-skanner jämfört med publicerade CT-urografiprotokoll. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:941-948.
- Ciaschini MW, Remer EM, Baker MIG, et al. Urin calculi: stråldos minskning av 50% och 75% vid CT–effekt på känslighet. Radiologi. 2009;251:105-111.,
- Silverman SG, Cohan RH, red. I: CT urografi: en Atlas. 1: A ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2007.
- Federle MP, Jeffrey SN, Desser TS, et al. I: Diagnostisk Avbildning: Buken. Salt Lake City: Amirsys; 2004.
- Wasserman NF, La Pointe S, Posalaky IP. Ureteral pseudodivertikulos. Radiologi. 1985;155:561-566.
- Sadow CA, Silverman SG, O ’ Learys MP, et al. Blåscancer upptäckt med CT urografi i ett akademiskt sjukhus. Radiologi. 2008;249:195-202.
- Park SB, Kim JK, Lee HJ, et al., Hematuri: Portal venös fas multi detektor rad CT av blåsan–en prospektiv studie. Radiologi. 2007;245:798-805.
- Sudakoff GS, Guralnick M, Langenstroer P, et al. CT urografi av urinvägar med förbättrad CT digital radiografi: preliminär erfarenhet. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:131-138.
tillbaka till toppen