dokumentation tjänar två mycket viktiga syften. För det första håller du dig borta från fängelset. Okej, okej, inspärrning kanske inte är helt realistisk, men det finns många scenarier där dina handlingar som vårdgivare kan ifrågasättas. Och i den medicinska världen, om du inte skrev ner det, hände det inte. Dokumentera dina resultat på en fysisk undersökning samt resonemanget för din vårdplan fungerar som ett försvar i händelse av en annan leverantör, patient etc. håller inte med dina handlingar.,
För det andra hjälper dokumentation med kontinuitet i vården. Hur irriterande är det när du förväntas plocka upp där en annan leverantör slutade bara för att hitta de lämnade lite mer än två rader av handskriven kyckling-scratch scrawled över diagrammet om patientens situation? Var inte den personen. Dokumentera dina resultat och plan för patienten tillåter andra leverantörer att fortsätta att ta hand om individen i din frånvaro. Eller, det gör det möjligt för andra att ge vård i samband med din utan att störa din del av vårdplanen., Håll alla i slingan genom att dokumentera examensresultat och dina nästa steg med patienten.
det är viktigt att notera att det inte alltid sker precis som du lärde dig i skolan när du dokumenterar en fysisk tentamen. Under tryck för att vara effektiv, de flesta leverantörer förkorta fysisk examen dokumentation till bara nödvändigheter. Det finns en fin balans mellan att spendera för mycket tid på kartläggning och inklusive för lite i din dokumentation. Det belopp du får betalt för varje patientmöte är baserat på din dokumentation, så skärande hörn kan direkt påverka din plånbok., Med tiden lär du dig att hitta en balans när det gäller hur mycket eller hur lite du ska inkludera i ditt diagram.
i de flesta fall behöver du inte undersöka och tillhandahålla dokumentation för varje kroppssystem. För en allmän översikt, i denna mall kommer vi att ge en ned och smutsig översikt över varje kroppssystem. I praktiken vill du dokumentera främst om system som är relevanta för patientens historia och presentation.
slutligen (varning varning!), det här inlägget är inte en uttömmande dokumentationsreferens., Det är tänkt att vara ett praktiskt verktyg som du kan använda i klinisk miljö. Med vissa patienter kan du behöva notera fynd som inte ingår i denna provskrivning.
är du redo att frodas?
allmänt: vaken, alert och orienterad. Ingen akut nöd. Välutvecklad, hydratiserad och näring. Visas Angiven ålder.
hud: hud i varm, torr och intakt utan utslag eller skador. Lämplig färg för etnicitet. Nailbeds rosa utan cyanos eller klubba.
Huvud: huvudet är normocephalic och atraumatic utan ömhet, synliga eller palpabla massor, fördjupningar eller ärrbildning., Håret är av normal konsistens och jämnt fördelat.
Ögon: synskärpa är 20/20 utan korrigerande linser. Konjunktiv är tydliga utan exsudat eller blödning. Sclera är icke-icteric. EOM är intakt, PERRLA. Fundi verkar normalt inklusive optiska skivor och kärl. Inga tecken på nystagmus. Ögonlock är normala i utseende utan svullnad eller skador.
öron: det yttre örat och öronkanalen är icke-ömma och utan svullnad. Kanalen är klar utan urladdning. Det tympaniska membranet är normalt i utseende med normala landmärken och kon av ljus., Hörseln är intakt med god skärpa till viskad röst.
näsa: nässlemhinnan är rosa och fuktig. Nässkiljeväggen är mittlinjen. Nares är patenterade bilateralt.
hals: munslimhinnan är rosa och fuktig med god tandvård. Tungan normal i utseende utan skador och med god symmetrisk rörelse. Inga buckala knölar eller lesioner noteras. Svalget är normalt i utseende utan tonsillar svullnad eller exsudater.
hals: nacken är smidig utan adenopati. Luftstrupen är mittlinjen. Sköldkörteln är normal utan massor. Halspuls 2+ bilateralt utan bruit. Ingen JVD.,
hjärt: den yttre bröstkorgen är normal i utseende utan hissar, himlar eller spänning. PMI är inte synlig och palperas i 5: e interkostalrummet vid midclavikulärlinjen. Hjärtfrekvens och rytm är normala. Inga blåsljud, gallops eller gnuggar är auskulterade. S1 och S2 hörs och är av normal intensitet.
respiratorisk: bröstväggen är symmetrisk och utan deformitet. Inga tecken på trauma. Bröstväggen är icke-öm. Inga tecken på andningsbesvär. Lungljud är tydliga i alla lober bilateralt utan rales, ronchi eller wheezes., Resonans är normalt vid slagverk av alla lungfält.
Buk: buken är mjuk, symmetrisk och icke-öm utan distention. Det finns inga synliga skador eller ärr. Aortan är mittlinje utan bruit eller synlig pulsering. Umbilicus är mittlinje utan herniation. Tarmljud är närvarande och normoaktiva i alla fyra kvadranterna. Inga massor, hepatomegali eller splenomegali noteras.
Genital / rektal: Normal rektal sfinkterton. Inga yttre massor eller skador. Avföring är normalt i utseende. guac negativ.,
yttre könsorgan är normalt i utseende utan skador, svullnad, massor eller ömhet. Vagina är rosa och fuktig utan skador eller urladdning. Cervix är icke-öm utan skador eller erosioner. Livmodern är anteflexad, icke-öm och normal i storlek. Äggstockar är icke-ömma utan palpabla massor eller utvidgning.
ryggrad: nacke och rygg är utan deformitet, yttre hudförändringar eller tecken på trauma. Krökning av livmoderhalsen, bröstkorgs-och ländryggen ligger inom normala gränser. Beniga egenskaper hos axlarna och höfterna är av samma höjd bilateralt., Hållning är upprätt, gången är jämn, stabil och inom normala gränser.
ingen ömhet noterades vid palpation av de spinösa processerna. Ryggkotornas processer är mittlinjen. Cervical, thoracic och lumbar paraspinal muskler är inte ömma och är utan spasmer.
inget obehag noteras med flexion, förlängning och sida-till-sida-rotation av livmoderhalsen, hela rörelseområdet noteras. Hela rörelseomfång inklusive flexion, förlängning och sida-till-sida rotation av bröst-och ländryggen noteras och utan obehag.
rak benhöjningstest är negativt bilateralt., Sensation till övre och nedre extremiteterna är normalt bilateralt. Ingen clonus noteras. Greppstyrka är normalt bilateralt. Dorsi/plantarflexion är normalt bilateralt.
extremiteter: övre och nedre extremiteter är atraumatiska i utseende utan ömhet eller deformitet. Ingen svullnad eller erytem. Hela rörelseomfång noteras för alla leder. Muskelstyrka är 5/5 bilateralt. Senfunktion är normal. Kapillärpåfyllning är mindre än 3 sekunder i alla extremiteter. Pulser påtaglig. Stadig gång noteras.,
Naurologisk: patienten är vaken, alert och orienterad mot person, plats och tid med normalt tal. Motorfunktionen är normal med muskelstyrka 5/5 bilateralt till övre och nedre extremiteter. Sensation är intakt bilateralt. Reflexer 2 + bilateralt. Kranialnerven är intakta. Cerebellär funktion är intakt. Minnet är normalt och tankeprocessen är intakt. Inga gångavvikelser uppskattas.
psykiatrisk: lämpligt humör och påverkan. Gott omdöme och insikt. Inga visuella eller auditiva hallucinationer. Ingen självmordsbenägen eller mordisk ideation.