en 41-årig vit kvinna med en tidigare medicinsk historia av endometrios presenteras för vår klinik för sin årliga undersökning. Hon ville diskutera cyklisk rektal blödning efter att ha genomgått en total hysterektomi med bilateral salpingektomi och lämnade ooforektomi 1 år tidigare., Hon uppgav att hon under de senaste 6-8 månaderna hade upplevt blodiga tarmrörelser i 1 vecka varje månad, i samma mönster som hennes tidigare menstruationscykler. Hon upplevde också skarp, lägre buksmärta med dessa blodiga tarmrörelser, som liknar smärtan från hennes endometrios tidigare. Hon beskrev en mild till måttlig mängd blödning och noterade att blodet typiskt blandades med avföring. Blodet var mörkt rött, vilket hon trodde såg väldigt ut som hennes menstruationer. Hon rapporterade normala tarmrörelser de andra 3 veckorna i månaden., Innan hennes hysterektomi slutförde hon en koloskopi som inte visade några transmurala implantat. Tidigare behandling för endometrios inkluderade orala preventivmedel som inte gav någon signifikant symptomatisk lättnad. Hennes andra tidigare medicinska historia inkluderade högt blodtryck som hon tog förlängd frisättning metoprolol 50 mg På morgonen och 25 mg På kvällen före sängen. Hon hade aldrig rökt tobak och konsumerade alkohol ibland. Vid den tiden arbetade hon som systemingenjör för informationsteknik.,
hon hade uppkomsten av menarche vid 10 års ålder med tunga perioder fram till 16 års ålder, då hon gick på p-piller. Vid 37 års ålder födde hon tvillingar vid 29 veckors graviditet via kejsarsnitt utan komplikationer. Hennes andra kirurgiska historia inkluderade en tonsillektomi vid 3 års ålder, cervikal conization vid 22 års ålder, rhinoplasty vid 26 års ålder, utforskande laparoskopi för excision av stadium IV endometrios med en bloc excision, vänster ovariecystektomi och bilateral ovariesuspension vid 34 års ålder, liksom total hysterektomi, som nämnts ovan.,
hon nekade någon familjehistoria av endometrios, även om hon noterade att hennes mamma hade tunga perioder innan hon födde vår patient. Hennes mamma led också av astma. Hennes far hade hjärtsjukdom och hennes morföräldrar hade en historia av hjärtsjukdom, diabetes, stroke, högt kolesterol, högt blodtryck, osteoporos och alkoholmissbruk.
vår patients undersökning visade en temperatur på 36,7 ºC, hjärtfrekvens på 57 slag per minut (bpm) och blodtryck på 129/78 mmHg. Hon var alert och orienterad utan fokala neurologiska underskott. Hjärt-och lungundersökningar var normala., En bukundersökning avslöjade normoaktiva tarmljud utan ömhet mot palpation. Inga yttre hemorrojder visualiserades vid rektal undersökning och avföring guaiac var negativ. En anoskopi utfördes inte.
våra differentialdiagnoser när vi först såg henne var: invasiv endometrios, inre hemorrojder, divertikulos, adenokarcinom i tjocktarmen, inflammatorisk tarmsjukdom och angiodysplasi.
laboratorietester visade ett till stor del normalt fullständigt blodtal (CBC) med ett hemoglobin på 12,4, trombocytantalet var 196 000 och antalet vita blodkroppar var 10 000., Vår patients elektrolyter och njurfunktion var normala med kreatinin av 0.9, blodureakväve (BUN) av 13 och albumin av 4.1. Andra undersökningar såsom urinanalys, serologi och mikrobiologi drogs inte. Magnetisk resonanstomografi (MRT) av hennes bäcken, med och utan kontrast, utfördes. Resultaten överensstämde med invasiv endometrios i bäckenet, med möjlig colon sigmoideum invasion (fikon. 1 och 2). En koloskopi utfördes och avslöjade en striktur i recto-sigmoid-kolon och endometrieimplantat (fikon. 3 och 4)., Detta ansågs sannolikt vara extrinsisk infiltrerande endometrios som påverkar de submukosala och mukosala skikten med erytematösa mukosala förändringar. Dessa platser var biopsier. Den slutliga patologirapporten avslöjade fragment av kolonslimhinnan med markerad lamina propria och submukosal trängsel (fikon. 5 och 6). Immunostaining för östrogenreceptor var negativ.
Sagittal T2-weighted magnetic resonance imaging section of pelvis with recto-sigmoid colon endometrial implant (red arrow)
Transverse T2-weighted magnetic resonance imaging section of pelvis with recto-sigmoid colon endometriosis (red arrow)
Sigmoid colon on colonoscopy showing erythematous changes (blue arrows)
Sigmoid colon on colonoscopy showing erythematous changes (blue arrow)
Low power hematoxylin and eosin view., Relativt diffus permeation av flera koloniska fragment av blödning
hög effekt hematoxylin och eosin view. Submucosa (lägre två tredjedelar av bilden) expanderas med blod, som också har fyllt lamina propria av den överliggande slemhinnan
vår patient hänvisades till uppföljning med både gynekologi och kolorektal kirurgi., Hon råddes av det kirurgiska teamet att genomgå undersökande laparotomi med avlägsnande av endometrieimplantat och resektion av det drabbade tjocktarmen för att undvika förvärrad striktur och potentiell obstruktion. De rekommenderade sparande av den återstående äggstocken för att undvika kirurgisk kastrering som hos kvinnor under 45 år har visat sig korrelera med ökad allorsakdödlighet .,
hon valde att inte fortsätta med operationen på grund av oro för återkommande genom att behålla sin högra äggstock; hon bestämde sig för att hantera blödningen med avföring mjukgörare, vilket ökade dosen under hennes menstruationsperioder. Efter att ha bestämt sig för det icke-kirurgiska tillvägagångssättet klagade vår patient aldrig om samma symptom igen, vilket tyder på att avföringens mjukgörare lyckades med sina symtom. Sedan hennes diagnos över 4 år sedan, hennes smärta och blödning har förbättrats och hon börjar känna de första symptomen på klimakteriet inklusive värmevallningar, humörsvängningar, och svårigheter att sova., Eftersom hennes menopausala symptom har varit milda och intermittenta, har hon bestämt sig för att hålla av från att söka behandling för dem vid denna tidpunkt.