Bröstväggsanatomi

identifiera och markera den relevanta ytan anatomi bröstväggen kan hjälpa till att förbereda för operation på bröstet.

Surface anatomy

främre landmärken i bröstet inkluderar bröstvårtan och sternal notch. Mid-sternala linjen (främre median) är markerad längs bröstbenet från sternala skåran till xiphoidprocessen och kan vid behov förlängas ner linea alba till naveln., Denna anatomiska mittlinje kan vara användbar vid bedömning för symmetri i bröstförstoring eller vid utförande av en median sternotomi. Den laterala sternala linjen är markerad längs bröstbenets laterala kant och kan hjälpa till att identifiera den inre bröstkorgsartären när den löper längs insidan av bröstväggen ca 1 cm lateral till denna linje. Den Mid-clavicular linjen dras genom mitten av nyckelbenet och, hos män, löper vanligtvis bara medial till bröstvårtan och vårtgården. Thoracostomy needle dekompression av en pneumothorax utförs längs denna linje vid det andra eller tredje interkostala rummet.,

laterala landmärken inkluderar axillär fossa (armhålan). Axillaen är avgränsad överlägset av den yttre gränsen för den första revbenet, den mellersta tredjedelen av nyckelbenet och den övre gränsen för scapulaen. Inferiort definieras dess utsträckning av axillärfossens nedre kant. Den främre gränsen innefattar pectoralismusklerna, och den bakre gränsen innefattar latissimus dorsi, som båda är synliga vid hudytan som respektive främre och bakre axillära veck., Den främre axillärlinjen dras längs den främre axillära vikningen och följs ner i bröstväggen. Denna linje kan användas som ett landmärke för placering av ett thoracostomirör eller för att definiera bröstets laterala kontur i reduktion av mammaplastik. Den bakre axillärlinjen dras längs den bakre axillära vikningen och följs ner i bröstväggen. Mitt axillärlinjen går ner genom toppen av axillärfossan.,

skelett

bröstskelett avgränsas av 12 bröstkotor (T1 till T12) posteriort, från vilken 12 uppsättningar beniga revben artikulera och linda runt lateralt sedan anteriort, bildar bakre och laterala gränser bröstskelett, innan slutligen ansluta med bröstbenet och kust brosk i den mediala främre bröstet.

bröstkotor

på den posterolaterala aspekten av varje bröstkotorkropp är ett par överlägsen och sämre costal artikulära fasetter., Den tvärgående processens costalfasett ligger på den anterolaterala aspekten av dess spets. Den 11: e och 12: e bröstkotorna har en enda överlägsen costal fasett och ingen tvärgående process artikulär fasett.

de tolv bröstkotorna (T1-T12) interdigiteras av varje revben med två artikuleringar mellan ryggkropparna. Den costovertebral fogen innefattar en koppling mellan revbenets huvud och den underlägsna costal-fasetten i ryggkroppen som revbenet är numrerat efter och en koppling mellan den underlägsna costal-fasetten i ryggkroppen ovan., De två fasetterna i leden är delvis uppdelade av ett interartikulärt ligament mellan krönet på ribbans huvud och den mellanliggande intervertebrala skivan. Costotransverse fogen är en synovialfog mellan revbenets tuberkel och den tvärgående processen i ryggkroppen som revbenet numreras efter.

thorax intervertebral foramen är avgränsad superiorly och inferiort av pediklarna hos de två intilliggande ryggkotorna, anteriort av ryggkropparna och posteriort av basen av varje tvärgående process., Thoracic spinal ganglion och nervrötter framträder från dessa foramina.

revben

tolv revben noteras, med de första 7 kallas sanna revben eftersom de ansluter till bröstbenet och manubrium direkt. Revben 8 till 10 kallas falska revben eftersom deras costal brosk sammanfogas för att bilda en enda indirekt anslutning till bröstbenet via costal bågen. Revben 11 och 12 kallas flytande revben eftersom deras främre extremitet ligger fritt i den posterolaterala bukväggen utan fastsättning på bröstbenet.,

varje revben har ett huvud med två artikulära fasetter, en nacke, ett tuberkel med en artikulär fasett och en axel som slutar vid costochondral.

posteriort, huvudet på revbenen interdigiterar med ryggkotorna och numreras enligt den underlägsna kotan. Fogar mellan revbenen och bröstkotorna granskades i ovanstående underavsnitt på bröstkotor. De beniga revbenen är lateralt och främre, sedan medialt där nästa stora korsning är costochondral., Dessa är hyalinbruskfogar där revbenet och brosket är ordentligt fastsatta genom en kontinuitet i det överliggande periosteumet och perikondriumet.

revbenen / revbenen har olika fästen på bröstbenet. Det första paret revben artikulerar med bröstbenet genom broskiga leder eller synchondroses och är relativt immobil. Den andra genom sjunde par av costal brosk artikulera med bröstbenet vid synoviala leder som rör sig under andning och förstärks av sternokostala ligament.,

de neurovaskulära buntarna som härrör från ryggraden och aortan färdas framåt längs den underlägsna aspekten av varje revben inom costal spåret. Skada på dessa strukturer bör undvikas när de kommer in i ribbutrymmen genom att dissekera över den övre gränsen på den underlägsna revbenet. De interkostala utrymmeshöjderna är större anteriort än posteriort och större mellan de övre revbenen än de nedre revbenen, vilket är viktigt att notera, till exempel när man placerar en stor borrning thoracostomy rör.,

Sternum

den mediala främre bröstet definieras av bröstbenet, som består av 3 platta polygonala ben: manubrium, sternal kropp och xiphoid process. Dessa ben utvecklas oberoende av revbenen och är först uppenbara vid ungefär 35 dagars dräktighet som ett par mesenkymala stänger lateralt till ventrala mittlinjen i bröstregionen.

Embryologiskt bildar manubriumet först, följt av sternkroppen och sedan xiphoidprocessen., Manubrium ligger i nivå med T3 och T4 vertebrala kroppar och är den bredaste och tjockaste av de 3 sternala benen. Ett palpabelt landmärke på manubriumet är jugular eller suprasternal notch, som är avgränsad på vardera sidan av nyckelbenens mediala bilagor. Manubrium och sternala kroppen ligger i något olika plan och deras korsning vid manubriosternalleden projiceras vanligtvis. Bröstbenets kropp ligger i nivå med vertebrala kroppar T5 genom T9. Xiphoidprocessen är det minsta och tunnaste benet i båren., Även om det ofta kommer till en punkt, inkluderar andra normala varianter trubbiga, bifid eller böjda. Xiphoid är brosk hos yngre människor men är nästan helt förbenad av ålder 40 år.

bröstskelettet ger bilagor för muskler inom bröstkorgen samt för muskler till nacke, buk, övre extremiteter och rygg.

Muskler

interkostala muskler

varje interkostalt utrymme spänns av ett treskikt av muskler., De yttersta yttre interkostala musklerna är snett orienterade, körs i en anteroinferior riktning och fungerar för att höja revbenet. De inre interkostalerna är snett orienterade i en posteroinferior riktning och funktioner för att sänka revbenen. De innersta interkostalerna är ett tunt variabelt lager av muskel med fibrer orienterade på samma sätt som de inre interkostalerna och separeras från dem av de interkostala neurovaskulära buntarna., Den interkostala blodtillförseln härrör från aortas bakre interkostala grenar och de främre interkostala grenarna i den inre bröstkorgsartären.

Transversus thoracis

detta kan betraktas som en del av gruppen av innersta interkostala muskler som ligger i ett lager djupt till de interkostala neurovaskulära buntarna. Den består av 4 eller 5 glidor av muskler som fäster vid den bakre ytan av xiphoidprocessen och underlägsen sternal kropp. Slipsarna passerar superolateralt för att fästa vid andra genom sjätte costal brosk.,

pectoralis major/minor

huvudmuskeln i pectoralis härstammar från den mediala nyckelbenet och laterala bröstbenet och skär på den laterala läppen i humerus bicipitala spår. Den har en Mathes och Nahai klassificering Typ V blodtillförsel med thoracoacromialartären som den stora blodtillförseln och de interkostala perforatorerna som härrör från den inre bröstartären som ger en segmentell blodtillförsel. De mediala och laterala pectorala nerverna ger innervation för muskeln, in i bakre och laterala.,

åtgärden av pectoralis major är att flex, adduct och rotera armen medialt. Pectoralis minor härstammar från den tredje till femte revbenen nära costal broskorna och insatser på den mediala gränsen och överlägsen yta av coracoid-processen i scapula. Det är innerverat av den mediala pectoral nerven och fungerar för att stabilisera scapulaen genom att dra den bakåtvänd och främre mot bröstväggen.,

Serratus anterior

serratus anterior, som namnet antyder, består av flera muskelslipar som löper längs den anterolaterala bröstväggen (se Figur 1 för ytanatomi). Den härstammar från de övre gränserna för de första genom åttonde revbenen och sätter in på den mediala scapulaens djupa yta. Det är en Mathes och Nahai klassificering av typ II blodtillförsel, med dess stora bidrag från den laterala bröstkorg artär och mindre bidrag från serratus grenar av thoracodorsal artär., Den laterala thoraxartären levererar i allmänhet de övre 3-5 glidningarna medan thoracodorsalartären i allmänhet levererar de nedre glidningarna. Innervation är från den långa bröstnerven där aktivering av serratus orsakar rotation av skulderbladet, höja spetsen av skulderbladet uppåt och dra kroppen av skulderbladet mot bröstväggen och därigenom skjuta ut det. Transektion av den långa bröstnerven resulterar i scapular winging där scapulaen rör sig uppåt och bakåt bort från bröstväggen.,

andra muskler med bilagor till bröstskelettet

subclavius, latissimus dorsi, serratus posterior superior och inferior, och bukväggsmusklerna hittar sina bilagor till bröstskelettet och kan uppstå vid operation av bröstet eller bröstet.

Subclavius

subclavius muskeln är en liten muskel som uppstår från första revbenet och dess kustbrosk och sätter in på nyckelbenets djupa yta, som fungerar för att trycka ner nyckelbenet. Det är innerverat av subklavisk nerv., Nyckelben eller första revbensfrakturer kan innebära skada på denna muskel som överlappar och skyddar de subklaviska kärlen och en del av brachial plexus.

Latissimus dorsi

latissimus dorsi är den största muskeln i kroppen, med Brett ursprung från bakre ilium, baksidan av sakrummet, spinösa processer av T6 eller T7 genom L5, thoracolumbar fascia, bakre revben 8 eller 9 till 12 och den underlägsna vinkeln på scapula. Den sätter in på humerus intertubercular spår och funktioner för att adduct, förlänga och internt rotera armen., Den har en Mathes och Nahai typ V blodtillförsel med stort bidrag från thoracodorsal artär och segmentell bidrag från perforerings grenar av interkostal och ländryggen artärer. Innervation är från thoracodorsal nerv. Det är en muskel som ofta uppstår under mastektomi och axillär dissektion och kan användas som en roterande flik i bröst-eller bröstväggsrekonstruktion med eller utan en hud paddel.,

Serratus posterior superior och inferior

serratus posterior superior har sitt ursprung på nuchalbandet och spinösa processer av C7 genom T3 och insatser på den överlägsna bakre aspekten av revben 2 till 5. Det fungerar för att höja överlägsen revben medhjälp i påtvingad inspiration. Serratus posterior inferior härstammar från de spinösa processerna av T11 genom L2 och insatser på den underlägsna bakre aspekten av revben 9 till 12., Den fungerar för att dra revbenen bakåt och nedåt för att hjälpa till i rotation och förlängning av stammen och bidrar till forcerad utgång av luft från lungorna. Båda musklerna får sin blodtillförsel från interkostala artärer och är innerverade av interkostala nerver.

magmusklerna

rectus abdominis muskeln har sitt ursprung vid krönet av pubis och skär på xiphoid processen och brosk i den femte genom sjunde revbenen., Den har en Mathes och Nahai klassificering typ III blodtillförsel med codominant källor från de sämre och överlägsna epigastrisk artärer. Den 7: e-12: e interkostala nerverna ger känsla till överliggande hud och innerverar muskeln, som fungerar för att komprimera buken och böja ryggraden. Dessa nerver kurs i utrymmet som ligger mellan de inre sneda och transversus abdominis, avger perforerande grenar.

den yttre sneda muskeln är en bred muskel som löper längs den anterolaterala buken och bröstväggen., Dess ursprung är från de nedre 8 revbenen, och dess införande är längs den främre halvan av iliackammen och aponeurosen av linea alba från xiphoid till pubis. Den 7: e-12: e interkostala nerverna tjänar till att innervera den yttre sneda, och den fungerar för att komprimera buken, böja och i sidled rotera ryggraden och trycka ner revbenen. Den har en Mathes och Nahai klassificering typ IV blodtillförsel med segment källor från de sämre 8 bakre interkostala artärerna. Den yttre sneda muskeln ligger i den inferolaterala aspekten av bröstet och bröstet., Det är förhöjt tillsammans med rectus abdominis fascia för att ge sämre täckning av bröstimplantatet under rekonstruktiv kirurgi

den inre sneda är mitten av de 3 bukmusklerna som fäster vid den nedre delen av bröstkorgen. Dess ursprung ligger längs iliac crest och lateral hälften av inguinalbandet, och det sätter in på de nedre gränserna för 10: e-12: e revbenen. Fibrerna löper i en underlägsen lateral riktning, motsatsen till den yttre sneda.,

transversus abdominis-muskeln är en bukväggsmuskel som kontinuerligt är överlägsen med transversus thoracis, den innersta av bröstväggsmusklerna. Den härstammar från de inre ytorna på 7: e-12: e revbenen, thoracolumbar fascia och iliac crest. Den sätter in längs linea alba med aponeurosen hos den inre sneda. Fibrerna löper i en tvärgående medial riktning. Bara djupt till den inre sneda och ytliga till den underliggande transversus abdominis är ett neurovaskulärt plan., Detta neurovaskulära plan innehåller grenar av interkostalerna, subcostal, iliohypogastric och ilioinguinala nerver som är viktiga för att undvika att skada under bukväggsoperation.

neurovaskulära strukturer

vaskulär anatomi

Direkt av antingen subklaviankärlet är det inferiorly coursing inre thoraxartären och venen (även känd som den inre bröstartären). Varje artärkurser inferiort längs sin respektive sida av båren som avger interkostala grenar., Öppenheten hos dessa artärer är viktigt i bröstrekonstruktion eftersom de tjänar som den primära donator fartyg för fri vävnadsöverföring. De inre bröst (inre bröstkorg) artärerna används också ofta i hjärt bypass, och offer av artären måste noteras hos patienter som behöver sternal rekonstruktion för post-hjärt bypass sårinfektioner.

varje bakre interkostalartärgrenar lateralt längs den underlägsna aspekten av varje revben i en neurovaskulär bunt. Buntet är orienterat med venen, artären och nerven från överlägsen till sämre., De inre bröstartärerna, även kända som de inre bröstartärerna, levererar de främre interkostala grenarna till de första 6 interkostala utrymmena och bifurcate sedan vid nivån för det sjätte interkostala utrymmet i de muskulofrena artärerna som spårar lateralt längs costalmarginalen och de överlägsna epigastriska artärerna som passerar in i rectus-manteln under rectus abdominis-muskeln. Perforatorer från de främre interkostala kärlen som sträcker sig från den mediala aspekten av bröstväggen levererar också den överliggande muskeln, fascia och huden., Den största av de inre bröst artär interkostal perforatorer är belägna i den andra och tredje interkostalrummet och är rutinmässigt nås som platser för vaskulär anastomos under fri vävnadsöverföring i bröstrekonstruktion.

lateralt och superiorly på bröstväggen, är blodtillförseln härledd från den överlägsna Bröst artär, thoracoacromial stammen, lateral Bröst artär, och thoracodorsal artär. Den thoracoakromiala stammen är en direkt gren av den andra delen av axillärartären och den har 4 distinkta grenar: pectoral, akromial, deltoid och klavikulär., Pectoral grenen är den dominerande blodtillförseln till pectoralis mindre och större.

den laterala thoraxartären ger blodtillförsel till pectoralis major via en pectoral gren, med grenar över axillan som levererar axillära lymfkörtlar och subscapularis-muskeln. Den härstammar från den 2: a delen av axillärartären och faller längs sidokanten av pectoralis major och anterior lateral bröstkorg. Ligger mer lateral och överlägsen i axillan är den subscapulära artären, som grenar från den tredje delen av axillärartären., Den subscapulära artären bifurcates i circumflex scapular, som bågar lateralt och posteriort och thoracodorsalartären, som kurser inferiort. Thoracodorsal, den stora blodtillförseln till latissimus dorsi-muskeln, kurser bakom och avger ytterligare grenar till serratus främre muskel.

Innervation

de mediala och laterala pectorala nerverna, även kända som de mediala och laterala främre thoraxnerven, är grenar av de mediala och laterala sladdarna i brachial plexus., Den mediala pectoral nerven levereras från spinalrötter C6 till T1 och härstammar mediala och bakre till axillärartären och kurvor sedan Främre till axillärartären när den kurser medialt och inferiort längs bröstväggen. Den laterala pectoral levereras från spinal rötter C5 genom C7 och härstammar lateralt till axillärartären och korsar sedan Främre till artären mer proximal än den mediala pectoral färdas sedan medialt längs bröstväggen., Den laterala pectoral nerven skickar en gren till den mediala pectoral som bildar en slinga som kallas ansa pectoralis som sveper runt axillärartären. Den mediala pectoral nerven innerverar pectoralis minor och sternocostal huvudet av pectoralis major, medan den laterala pectoral nerven innerverar endast det klavikulära huvudet av pectoralis major. Båda nerverna går in i den djupa ytan av sina respektive muskelmål. Pectoral nervblock har beskrivits för att hjälpa till med smärtkontroll efter bröstkirurgi. Se figuren nedan för en översyn av nerver som härrör från brachial plexus.,

den långa bröstnerven levereras från spinal nervrötter C5 genom C7 och innerverar serratus anterior. Thoracodorsal nerv är en gren av den bakre sladden i brachial plexus som levereras från spinal nervrötter C6 genom C8. Det följer den subscapulära artärens gång längs axillans bakre aspekt och innerverar latissimus dorsi på sin djupa yta.,

under en axillär dissektion kan iatrogen skada på den interkostala brachialnerven (känsla till en del av den mediala överarmen) förekomma. Iatrogen skada på den mediala pectoral nerven kan också uppstå när dissekera nära den bakre gränsen av pectoralis minor och bör undvikas som skada kan resultera i atrofi av pectoralis minor och den underlägsna delen av pectoralis stora muskler orsakar relativ uppvisning av revbenen., Andra neurovaskulära strukturer som är mindre vanligt skadade under axillär dissektion inkluderar den laterala thoraxartären (blodtillförsel till serratus anterior), den långa thoraxnerven (innervation av serratus anterior) eller thoracodorsalartären och nerven (blodtillförsel och innervation av latissimus dorsi).

känsla till huden på bröstväggen härrör från perforerande grenar av de interkostala nerverna på olika nivåer som bär afferenta sensorisk information till dorsala rotganglier i bröstryggraden., De interkostala nerverna uppstår från bröstkorgen som lämnar de intervertebrala foramen. Härifrån reser de interkostala nerverna lateralt och bifurcate en gång bakom för att ge upphov till laterala kutana grenar och sedan bifurcate anteriort för att ge upphov till främre kutana grenar. Sensation till bröstvårtan areola-komplexet är från tredje och fjärde interkostala nerver.

hud och bröst

Surface anatomy

bröstet är täckt med hud med ett måttligt dermalt lager., Huden levereras av arteriella perforatorer både lateralt och medialt och har ett robust dermalt vaskulärt nätverk. I ett ungdomligt Bröst ligger bröstvårtan strax ovanför inframammary crease och är vanligtvis jämn med det fjärde interkostala rummet och bara lateralt till midclavicular-linjen med dess omgivande areola.

areolaes storlek och form varierar kraftigt, med sexuellt mogna kvinnor som vanligtvis är större än män och prepubescent flickor. Mänskliga areolae former varierar från cirkulär till elliptisk. Den genomsnittliga diametern hos en manlig areola är ca 23-28 mm., Sexuellt mogna kvinnor har en genomsnittlig vårtgården runt 40 mm, men storlekarna varierar med ålder och amning historia. Medeldiametern på bröstvårtan är 1,3 cm och medelhöjd är 0,9 cm. Ligger radiellt på honnippeln är små öppningar, kända som mjölkkanaler, från vilka mjölk frigörs under amning. Andra små öppningar i isolaen är talgkörtlar (Montgomery körtlar).

Bröst

brösten består av fettvävnad och glandulär eller mjölkproducerande vävnad varvas med fibrösa suspensiva ligament., Förhållandet mellan fettvävnad och körtelvävnad varierar mellan individer, med ålder och hormonell exponering. Bröst sexuell mognad är vanligtvis komplett runt ålder 18-20 år.

bröstets botten överlappar pectoralis huvudmuskel mellan andra och sjätte revbenen och är förankrad till pectoralis major fascia genom suspensory ligament i bröstet, även känd som Cooper ligament. Dessa ligament är förankrade till den djupa fascia, naturligtvis i hela bröstparenkymen, och fäster vid dermis i brösthuden.,

När det gäller kirurgiska marginaler gränsar bröstet av bröstbenet medialt, nyckelbenet superiorly, latissimus lateralt och rektus muskeln inferiort. Bröstets axillära svans sträcker sig snett upp i axillans mediala vägg. I profylaktiska mastektomi patienter, Coopers ligament bilagor till dermis är där bröstparenkym kan lämnas bakom och bröstcancer kan utvecklas.

bröstvävnaden och dess suspensiva ligament slappnar av med ålder och vikt, vilket resulterar i ptos av bröstet över tiden., Bröst ptos är baserad på nippelns position i förhållande till inframammary fold (IMF) graderad från I till III. i det normala bröstet bör bröstvårtan vara över IMF.,east ptosis beskrivs av Regnaul är följande:

• Grade I – nippel är i nivå med IMF, ovanför den nedre konturen av bröstet
• Grade II – nippel är under IMF men ovanför den nedre konturen av bröstet
• Grade III – nippel är under IMF och är den lägsta punkten i bröstet och orienterade inferiort

pseudoptos

det mesta av bröstparenkymen är placerad vid eller under IMF vilket ger utseendet på hängande bröst, men bröstvårtan är i normalt läge ovanför IMF.,

blodtillförseln till bröstet är robust och varierande, som härrör från den inre bröstkorg artären via stora främre interkostala perforatorer, den laterala bröstkorg artär, bröstkorg gren av thoracoakromial artären via perforatorer som löper genom pectoralis, samt främre och bakre grenar från interkostala artärer (huvudsakligen femte och sjätte interkostala utrymmen).