bicuspid aortaklaffen (Svenska)

populationsfrekvensen för en bicuspid aortaklaffen är 0,9% till 1,36%,1-3 med ett 2:1 man:kvinnligt förhållande. Det är troligt att närvaron av en bicuspid aortaklaff har en genetisk grund, med överföringsmönstret i vissa familjer som tyder på ett autosomalt dominant mönster av arv.,4,5 epidemiologiska data från Baltimore-Washington Infant Study visade familjär kluster av vänster hjärt obstruktiva lesioner(inklusive aortakoarktation, aortaklaffstenos och Hypoplastiskt vänsterhjärtsyndrom).Mer nyligen beskrivs den ökade risken för att identifiera en bicuspid aortaklaff i föräldern eller syskon av proband med någon form av vänster hjärtbstruktiv lesion.7 genom inferens föreslår detta också den potentiella identifieringen av en kongenitalt missformad aortaklaff i närvaro av en familjemedlem med en mer komplex medfödd hjärtskada., Dessutom finns en bicuspid aortaklaff närvarande i > 50% av patienterna med aortakoarctation8 och hos 10% till 12% av kvinnorna med Turners syndrom.Den specifika genetiska lokaliseringen och proteinavvikelsen hos patienter med bicuspid aortaklaffen har dock ännu inte identifierats.

vävnadsavvikelsen hos patienter med bicuspid aortaklaffen är inte begränsad till ventilbladen; dessa patienter har ökad risk för aortaaneurysm och dissektion., På vävnadsnivå visar aortan cystisk medial nekros, förlust av elastiska fibrer, ökad apoptos och förändrad glattmuskelcellinriktning.10 jämfört med patienter med trileaflet ventil patienter med bikuspidalklaff har större storlek på aortaroten och en ökad grad av aorta dilatation över tiden, med graden av aorta dilatation oberoende av ventil hemodynamik.,11,12 risken för aortadissektion hos patienter med bicuspidventil är 5 till 9 gånger högre än i den allmänna befolkningen, även om vissa utredare hypoteser att denna ökade risk är begränsad till en delmängd av bicuspidventilpatienter.13,14 även efter ventilbyte är kirurgi för en bicuspidventil en stark riskfaktor för efterföljande aortadissektion. Föreningen av bicuspid aortaklaffen med aortaaneurysm och dissektion föreslår möjligheten att en bicuspidventil, åtminstone hos vissa patienter, endast är den mest identifierbara manifestationen av en systemisk bindvävssjukdom.,

de flesta patienter med bicuspid aortaklaffen är omedvetna om diagnosen fram till sent i livet eftersom symtom och fysiska fynd ofta saknas i många år. Om inte ekokardiografi begärs för andra indikationer, görs diagnosen ofta endast vid tidpunkten för ett negativt kardiovaskulärt resultat. Vid ekokardiografi kan aortaklaffens anatomi på ett tillförlitligt sätt bestämmas i en kortaxlig vy, även om det behövs vård för att visualisera öppningen av alla 3 broschyrer i systole., Diastoliska bilder kan vara vilseledande eftersom raphe i den större broschyren i en bicuspidventil kan simulera en trileaflet-ventil i stängt läge (figur). Om bilderna är suboptimal, kan transesofageal imaging vara till hjälp för korrekt utvärdering av ventilanatomi.

nästan alla patienter med bicuspid aortaklaffen kommer att kräva ventilkirurgi under sin livstid., De kliniska resultaten hos patienter med bikuspidalklaff inkluderar betydande ventil uppstötningar, endokardit, aortaaneurysm och dissektion, och i de flesta av dessa patienter, svår stenos till följd av överlagrade calcific förändringar. En liten delmängd av patienter med unicuspid eller allvarligt deformerade bicuspidventiler kräver intervention i barndomen eller ungdomar. Den stora majoriteten av” hemodynamiskt signifikant ” aortaklaffsjukdom i spädbarn och småbarn är resultatet av aortastenos av bicuspidventilen., I den nuvarande eran, dessa barn får intervention via ballong aorta valvuloplasty snarare än via kirurgi. Senare i barndomen och i tonåren är identifiering av aortaregurgitation vanligare, ofta långsamt utvecklas hos patienten som tidigare fått intervention i hjärtkateteriseringslaboratoriet. Dessa barn kan så småningom kräva ventilreparation eller ersättning, den senare gruppen uppdelad bland allograft, autograft (Ross-proceduren) och den mekaniska ventilen.,

en annan viktig fråga i någon diskussion om bicuspid aortaklaffen är den relativa risken för utveckling av endokardit. Även om populationsrisken för endokardit i närvaro av en isolerad, nonobstructive eller regurgitant aortaklaff kan vara så hög som 3%,15 den exakta prevalensen är fortfarande kontroversiell. Resultat hos barn med en infekterad bicuspid aortaklaff är fattigare än de är hos barn med andra typer av medfödd hjärtsjukdom.,16

omkring 15% till 20% av patienterna med bikuspidalventil har ofullständig ventilförslutning och förekommer i åldern 20 till 40 år med ett asymptomatiskt diastoliskt murmur, kardiomegali eller symtom som härrör från aortaregurgitation. När signifikant regurgitation är närvarande bestäms naturhistorien av det vänstra ventrikulära svaret på kronisk volymöverbelastning. Hos dessa patienter är aortaklaffkirurgi ofta nödvändig på grund av symtomdebut med en hastighet av 6% per år eller progressiv vänster ventrikulär dilatation i 3% till 4% per år.,17,18 några av dessa patienter förblir asymptomatiska med normal vänster ventrikulär funktion, dock, och de kommer därefter att utveckla ventil stenos.

majoriteten av patienterna med en bicuspidventil har relativt normal ventilfunktion och förblir odiagnostiserade fram till sent i vuxen ålder, när stenos utvecklas på grund av överlagrad broschyr förkalkning. De cellulära och molekylära mekanismerna som är involverade i förkalkning av en bicuspid aortaklaff verkar likna processen i en trileaflet-ventil.,19 aorta broschyr förkalkning börjar som ett brännområde på aortasidan av broschyren med subendotelial ackumulering av lipoproteiner och ett inflammatoriskt cellinfiltrat. Det finns lipoproteinoxidation med infiltration av makrofager och T-lymfocyter och lokal produktion av proteiner associerade med inflammation och vävnadsförkalkning, inklusive benmatrisproteiner såsom osteopontin och osteokalcin, tenascin-C, uppreglering av matrismetalloproteinaser och aktivt vävnadsbindande angiotensinomvandlande enzym., Mikroskopisk förkalkning i subendotelet och intilliggande fibrosa ses tidigt i sjukdomsprocessen, med markerad förkalkning och jämn brosk och benbildning när sjukdomen fortskrider. Ackumuleringen av kalcium och lipid tillsammans med vävnadsfibros leder så småningom till ökad broschyrstyvhet med en minskning av systolisk ventilöppning. När patienter närvarande med symptom som härrör från ventilobstruktion, är behandlingen ventilbyte.,

i denna fråga om cirkulation rapporterar Roberts och Ko20 att förekomsten av bicuspidaortaklaffen var 53% i en rad serier av 933 patienter som genomgår ventilbyte för isolerad aortastenos. Dessutom hade 4% unicommissuralventiler. Författarna utesluter avsiktligt patienter med en tidigare aorta valvulotomi; sålunda kan förekomsten av kongenitalt missbildade aortaklaffar underskattas., Även om vi länge har insett att de 3 vanligaste orsakerna till aortastenos är en bicuspidventil, reumatisk sjukdom och förkalkning av en trileaflet-ventil, baserades tidigare rapporter om förekomsten av en bicuspidventil på kirurgiska serier som sannolikt inkluderade patienter med reumatisk sjukdom. Dessutom kan både ekokardiografisk och kirurgisk utvärdering av ventilanatomi vara vilseledande om man inte tar hand om att skilja en medfödd raphe från inflammatorisk kommisural fusion., Studien av Roberts och Ko är den första som var begränsad till icke-rheumatisk aortastenos med noggrann undersökning av patologin hos de explanterade ventilbladen.

studien visar en markant skillnad i åldersfördelningen vid tidpunkten för ventilkirurgi, enligt ventilanatomi. Endast 7% av de totala ventiloperationerna utfördes hos patienter ≤50 år; av dessa patienter hade ungefär en tredjedel en unicuspidventil och två tredjedelar hade en bicuspidventil., Cirka 40% av ventiloperationerna utfördes när patienten var mellan 50 och 70 år gammal, med cirka två tredjedelar av dessa patienter som hade en bicuspidventil och en tredjedel med en trileaflet-ventil och sällsynta fall med en unicuspidventil. Mer än 50% av ventiloperationerna utfördes hos patienter >70 år, med 60% av dessa patienter som hade en trileaflet-ventil och 40% med en bicuspidventil., Således visar dessa data att ökad förkalkning resulterar i svår ventilobstruktion innan en individ är 50 år gammal för de flesta unicuspidventiler och före 80 år för de flesta bicuspidventiler, medan stenos av en trileaflet – ventil kan inträffa så tidigt som 50 år gammal men vanligtvis presenterar i 70-till 90-åriga intervallet. Detta mönster av presentation överensstämmer med hypotesen att onormala mekaniska och skjuvspänningar, som förväntat med unicuspid och bicuspid ventiler, är associerade med tidigare broschyr förkalkning.,

dessa data har viktiga kliniska konsekvenser. Den 50% incidens av en kongenitalt missbildad aortaklaff hos vuxna som kräver aortaklaffen ersättning föreslår en betydande fråga som både allmänheten och sjukvårdspersonal bör vara medvetna om. Det är tydligt att en effektiv behandling för att förhindra förkalkad aortaklaffstenos-med fokus på patienter med bicuspid aortaklaff—skulle ha stor inverkan på antalet äldre vuxna som kräver ventilbyte., Studien av Roberts och Ko-studien belyser en annan fråga, den pågående oron för risken att utveckla aortadilation och dissektion i närvaro av en bicuspid aortaklaff.

Dr Roberts är verkligen en student av aortaklaffen, och denna studie bygger på hans otaliga bidrag till vår förståelse av aortaklaffsjukdom., Som med Dr Roberts andra banbrytande artiklar, hoppas man att de nuvarande uppgifterna kommer att stimulera andra utredare att hitta svar på de många frågor som återstår om bicuspid aortaklaffen: Vad är den genetiska grunden för en bicuspid aortaklaff? Är detta en enda fenotyp eller har vi inkluderat mer än ett villkor i beteckningen ”bicuspid aortaklaffen”? Ska släktingar till en patient med bicuspidventil genomgå screening för ventilsjukdom? Varför utvecklar vissa patienter regurgitation och andra stenos?, Vilka rekommendationer ska vi göra till en ung patient med en bicuspid aortaklaff? Kan vi förhindra calcific stenos av en bicuspidventil? Vilka patienter löper risk för aortadissektion?,

även om definitiva svar på dessa frågor kan ta år, är en försiktig inställning till patienten med en normalt fungerande bicuspidventil att utbilda patienten om den förväntade långsiktiga prognosen, betona tandhygien och endokardit profylax, utvärdera och behandla vanliga kardiovaskulära riskfaktorer på grundval av evidensbaserade riktlinjer och följa ventilfunktionen med periodisk ekkokardiografi. När regurgitation eller stenos detekteras, bör riktlinjer för utvärdering och behandling av dessa tillstånd följas., Med tanke på den ökade risken för att identifiera en bicuspid aortaklaff hos släktingar i första graden med samma diagnos, bör screening av denna riskpopulation övervägas. Ekokardiografer bör vara särskilt noga med att identifiera bicuspid aortaklaffar hos unga patienter på grund av de viktiga långsiktiga kliniska konsekvenserna av detta tillstånd.

de åsikter som uttrycks i denna artikel är inte nödvändigtvis de av redaktörerna eller American Heart Association.

fotnoter