Abstrakt
Abdominal graviditet är en mycket sällsynt form av ektopisk graviditet, associerad med hög sjuklighet och dödlighet för både foster och mor. Det är, och ofta ses i fattiga resursnationer, där tidig diagnos är ofta en stor utmaning på grund av dålig prenatal vård och brist på medicinska resurser. En avancerad abdominal graviditet med ett bra foster-och moderresultat är därför en mer extraordinär förekomst i den moderna utvecklade världen. Vi presenterar ett fall av bukgraviditet vid 33.,4 veckor i en individ utan dokumenterad prenatal vård, som anlände till ett sjukhus i Bronx, i juni 25th 2014, med symtom på generaliserad, svår buksmärta. Vid undersökning konstaterades att på grund av kategori III-fosterspårning utfördes en framväxande kejsarsnitt. Vid tidpunkten för laparotomi var fostret beläget i bäckenet täckt av livmoderserosa, med förvrängning av hela rätt adnexa och invasion till rätt parametrium. Placentan invaderade påsen av Douglas och den nedre delen av sigmoid-kolon., En massiv blödning följt, följt av en supracervikal hysterektomi. Ett livskraftigt spädbarn levererades och mamma släpptes på postoperativ dag 4.
1. Inledning
symtom på en abdominal graviditet är mycket ospecifik och inkluderar ofta buksmärtor, illamående, kräkningar, palpabla fosterdelar, fostrets mal presentation, smärta vid fostrets rörelse och förskjutning av livmoderhalsen.
med anmärkningsvärda framsteg inom radiografisk teknik bör en tidig upptäckt av en extrauterin graviditet vara en genomförbar strävan., Detta är särskilt viktigt i en gemenskap där det finns ett ökat antal invandrare från lågresursnationer .
förekomsten av ektopisk graviditet är 1-2% med 95% förekommer i äggledaren. Förekomsten av abdominal graviditet varierar från 1: 1000 till 1: 30,000 beroende på samhället men är vanligast i utvecklingsländer i världen , som representerar cirka 1-1, 4% av alla ektopisk graviditet ensam., Det första dokumenterade fallet av abdominal graviditet rapporterades år 1708, följt av många fallrapporter särskilt från mitten och låg inkomst regioner i världen . Ofta gjordes diagnosen baserat på komplikationer som blödning och buksmärta vid laparotomi. Oftast överlevde graviditeten inte och resulterade ofta i extraktion av det döda fostret med ökad mödradödlighet.
i den utvecklade världen är abdominal graviditet extremt sällsynt och mycket få av sådana fall har publicerats under de senaste 10 åren., Det är oklart om abdominal graviditet är ett resultat av sekundär implantation från en avbruten tubal graviditet eller ett resultat av primär implantation från intra-abdominal befruktning. Associerade risker för att utveckla abdominal graviditet är endometrios, bäckeninflammatorisk sjukdom, assisterad reproduktiv teknik, tubal ocklusion och multiparitet .,
med tanke på sällsynthet och brist på riktlinjer för hantering av avancerad abdominal graviditet exponerar vi detta fall av abdominal graviditet för att presentera de symptom som är associerade som kan leda till ett tidigt erkännande och den framgångsrika hanteringen som resulterade i ett bra maternell och fosterresultat.
2. Fallrapport
en 27-årig G2P0010 vid 33 veckor och 4 dagar efter sista menstruationsperioden togs in av Akutsystemet till sjukhuset den 25 juni 2014, med klagomål om svår buksmärta på 1 timmes varaktighet., Patienten var utan medicinsk eller kirurgisk historia och hade en abort innan. Buksmärta generaliserades, 10 av 10 i svårighetsgrad och i samband med kräkningar. Hon förnekade diarré, vaginal blödning eller läckage av fostervätska. Hon hade nyligen migrerat från Dominikanska republiken i maj 2014 utan några uppgifter om prenatal vård.
vid undersökning var patienten i synlig smärta med förhöjt blodtryck, maternell takykardi och bilious emesis. En bukundersökning avslöjade generaliserad ömhet med bevakning och återhämtning och en fundalhöjd på 34 cm., Fostrets hjärtfrekvens var kategori III med frånvarande variabilitet och repetitiva sena retardationer. En vaginal undersökning avslöjade en utbuktande påse av Douglas med den presenterande delen djupt i bäckenet: en kort, FAST och sluten livmoderhals förskjuten anteriort bakom pubic symphysis.
på väg till operationssalen begränsad sängsidan sonogram avslöjade foster i cefaliska och en tvivelaktig placenta plats. En preliminär diagnos av livmoderbrott kontra dold placentaavbrott gjordes med omedelbar bukleverans.,
vid tidpunkten för laparotomi sågs mekoniumfärgad fostervätska vid inträde i bukhålan. Ett Foster var beläget utanför endometrialhålan som endast täcktes av livmoderserosa på höger sida med en placentafäste i livmoderns serosa. Den vänstra äggstocken var unremarkable i utseende och en anatomisk förvrängning av höger adnexa uppskattades. En stor öppning noterades på den bakre aspekten av serosa där fostervätskan läckte.,
ett snitt gjordes på den utskjutande serosa och ett livskraftigt kvinnligt spädbarn levererades via cephalic presentation med Apgar-poäng på 9/9 vid 1 och 5 minuter med vikt 2362 g. livmodern och placentan exterioriserades efter leverans på grund av massiv blödning och förvrängning av anatomin (Figur 1). Vid ytterligare inspektion av placentan noterades att invadera påsen av Douglas och nedre delen av sigmoid-kolon och den högra livmoderserosa.,
ett massivt blödningsprotokoll initierades och ett nödstödsteam kallades. En allmän kirurgisk konsultation begärdes på grund av inblandning av tarm. Beslutet fattades att fortsätta på hysterektomi och avlägsnande av placentavävnaden på grund av kontinuerlig blödning., Patienten genomgick supracervikal hysterektomi och excision av placentavävnaden som upptar höger sida av bäckenbotten. Adhesiolysis från sigmoid-kolon utfördes genom operation med minimal skada på serosa.
intraoperativt fick patienten 6 enheter packade röda blodkroppar, 4 enheter färskfryst plasma och en enhet blodplättar. Beräknad blodförlust var 3000 mL. Patienten överfördes sedan till ICU för ytterligare observation och extuberades följande morgon.
hon släpptes hem med barnet på Dag 4 efter operationen., Det fanns inga tecken på anomali dokumenterad i barnet. Mor och barn mår bra och för närvarande följs upp noga.
en patologirapport visade att placenta med ett segment av trivessel navelsträng markerade gammal infarkt vid foster-och modersytor. Fäst på moderns ytor är fibrösa vävnader med glattmuskel och dilaterade kärl. Fokal endovaskulopati med luminal ocklusion, fokal amnion med squamous metaplasi med en bifogad sträckt äggstock och fragment av mestadels korionvilli.
livmodern beskrevs som intakt och vägde 300 g 9.,5 cm lång, 11 cm från cornua att cornua och 6 cm främre bakre diameter med tjock livmoder, decidual förändringar och fokal autolysis, ingen chorionic villi eller trofoblast ses i livmoderslemhinnan.
3. Diskussion
primär abdominal graviditet avser en extrauterin graviditet där implantation av befruktat ägg sker direkt i bukhålan medan sekundär abdominal graviditet är en tubal graviditet som brister med reimplantation i bukhålan vanligtvis resulterar i tubal eller äggstocksskada .,
i denna rapport är resultaten av återkommande smärta under graviditeten, särskilt under fostrets rörelse, tecken på peritonit på presentationsdagen med fri vätska i buken och resultaten av intraoperativ förvrängning av rätt äggstock och äggledarrör, mer vägledande för en brusten tubal graviditet med en sekundär implantation på serosa och rätt bred ligament. Nunyaluendo och Einterz, i en nyligen genomgång av 163 fall av abdominal graviditet, avslöjade att identifiering av detta tillstånd ofta missas med endast 45% fall diagnostiserade under prenatalperioden., I det här fallet hade patienten ingen prenatal vård och hade historia av intermittent smärta under graviditeten. En annan faktor att tänka på är det faktum att hon hade en tidigare abort i första trimestern via sug skrapning tidigare till denna graviditet i 2012 som kan orsaka en defekt i livmodern.
intressant är de vanligaste symtomen vid bukgraviditet buksmärta 100%, illamående och kräkningar 70% och generell sjukdom 40%. Vår patient hade plötslig svår buksmärta med kräkningar en timme före presentationen till sjukhuset., Ett högt index för misstanke om eventuell bristning av livmodern kontra buken graviditet bör alltid beaktas när fosterdelarna lätt palperas vid bukundersökning och tecken och symtom på en akut buk. Men en vaginal undersökning avslöjade fostrets huvud utbuktande genom påsen av Douglas förskjuta livmoderhalsen i retropubic utrymmet som beskrivits tidigare är en om att hitta.,
en abdominal graviditet är ofta förknippad med fosterdeformiteter , såsom ansikts-och kranial asymmetri, gemensamma abnormiteter och Lemmens deformitet och centrala nervdeformiteter i cirka 21% av fallen. I vårt fall fanns det inga tecken på deformitet eller abnormiteter enligt barnläkare.
blödning från placenta implantation kan vara massiv och livshotande och är ofta den vanligaste orsaken till mödradödlighet som kan nå så hög som 20-30%., Beslutet att ta bort eller lämna moderkakan bör bero på omfattningen av placentation särskilt med tarm och omental engagemang samt på expertis kirurgen. På grund av ökad postoperativ sjuklighet och dödlighet är det inte tillrådligt att lämna placentan på plats ., I detta fall, på grund av inblandning av den breda ligament på höger sida med snedvridning av äggstocken och röret på samma sida och förlängning av en del av moderkakan till liten del av colon sigmoideum posteriort beslutet fattades intraoperativt för en supracervikal hysterektomi för att erhålla adekvat hemostas. I vårt fall användes massive transfusion protocol enligt sjukhusprotokollet .
4. Slutsats
ett högt index för misstanke och erkännande av tecken och symtom är därför skadligt för diagnos och guide till en snabb kirurgisk nödsituation., Hos patienter med akuta symtom och brist på prenatal vård bör bukgraviditet alltid vara en differential.
snabb leverans av fostret, följt av och kontroll av blödning och beslut av placentaavlägsnande är de största utmaningarna. Lämplig personal, inklusive anestesi, barnläkare och allmänna kirurger kan vara nödvändiga för en framgångsrik hantering.
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller offentliggörandet av detta dokument.