åtta-ball hyphema efter laser iridotomi hos en patient med odiagnostiserad hypocellulär myelodysplastiskt syndrom

introduktion

Hyfema efter laser iridotomi förekommer hos upp till 40% av patienterna men brutto hyfema är mycket sällsynt, 1-6 oavsett antiplatelet eller antikoagulerande användning.7 såvitt vi vet är detta den första rapporten av ett åtta-ball hyphema som härrör från en laser iridotomi i en akut primär vinkelförslutande patient med odiagnostiserat hypocellulärt myelodysplastiskt syndrom (MDS).,

det finns olika kirurgiska metoder för hyphema hantering såsom limbal paracentesis nåldränering, främre kammaren washout med hjälp av en bevattning Simcoe kanyl, främre kammaren washout med hjälp av en automatiserad främre vitrektomi, konventionell limbal koagel leveransmetod och trabeculectomy med främre kammaren washout och perifer iridectomy.,8 för en åtta-ball hyphema där kirurgisk hantering indikeras innefattar andra förfaranden än de som beskrivs ovan injektion av urokinas, injektion av natriumhyaluronat, kryoextraktion, iridektomi och evakuering med vitrektomi instrumentering.9-13 emellertid är kirurgisk hantering av en åtta-ball hyphema mer utmanande än en icke-åtta-ball hyphema, eftersom det främre segmentet är helt skymt. Iatrogen trauma mot linsen, iris eller hornhinnans endotel kan lätt uppstå med ab interno-tillvägagångssättet., För att undvika dessa komplikationer och effektivt dränera en åtta-ball hyphema, vi visade en alternativ AB externo kirurgisk behandling med hjälp av en limbal-baserad, sämre full-tjocklek trabeculectomy med daglig intracameral luftinjektion.

fallrapport

en 81-årig thailändsk kvinna hänvisades till vårt sjukhus på grund av brutto hyphema grad II i höger öga (OD) och åtta-ball hyphema med blodfärgade hornhinnan i vänster öga (OS) (Figur 1A-C)., Hon genomgick laser iridotomi i båda ögonen (OU) 7 dagar före profylax och behandling av akut primär vinkelförslutning OD respektive OS. Hyphemet inträffade omedelbart efter laser iridotomi och patienten behandlades konservativt. På vårt sjukhus var bäst korrigerad synskärpa (BCVA) handrörelse OU och intraokulärt tryck (IOP) var 52 mmHg OU. Följaktligen indikerades kirurgisk ingrepp för hyphema OU. Det preoperativa blodprovet visade bicytopeni (hematokrit 22% och trombocyt 15 000/mm3)., En hematolog konsulterades för att utarbeta orsaker och preoperativ utvärdering. Patienten fick leukocytutarmat trombocytkoncentrat, vilket höjde trombocytantalet till 140.000/mm3 före operationen.

Figur 1 Slit-lampfotografier av det främre segmentet OU före och efter operationen. anmärkningar: Preoperation: (a) brutto hyphema grad II OD; (B, C) åtta-ball hyphema med blod färgade hornhinnan OS., Tre dagars postoperation: (D-F) fullständigt löst hyphema OU; (E, F) den underlägsna blodinnehållande bleb med luftfyllda främre kammaren OS. Två månaders efteroperation: (G) klar främre kammare med patent iridotomy OD; (h, i) fördjupad främre kammare med löst blod färgade hornhinnan OS. Sex månaders postoperation: (J) främre segment OD efter kombinerat phacoemulsification och 180-graders goniosynechialysis (GSL); (K) nukleär skleros årskurs 3 och inflammatoriska membran skymmer pupill. axel; (L) nonfunctioning sämre blåsa., Ingen återkommande hyphema hittades under de 6 månaderna av uppföljningen.

Vi utförde främre kammaren washout med en bevattning Simcoe kanyl OD. Blodproppen lämnades ostörd vid iridotomistället för att förhindra iatrogen skada på irisens bakre struktur. Hyphemet löstes helt följande dag (figur 1D)., Vid 2-månaders uppföljningen (Figur 1G), BCVA var 20/100 OD med nukleär skleros (klass 2), IOP var 10 mmHg OD med tre anti-glaukom mediciner och gonioscopy visade 180° perifera främre synechiae (PAS) på näsan och överlägsen vinklar. Därför phacoemulsification med en 180° goniosynechialysis (GSL) var planerat.

Vi utförde en limbalbaserad, underlägsen fulltjocklek trabeculektomi med intracameral luftinjektion OS som ett alternativt kirurgiskt ingrepp., Postoperativt placerades patienten i upprätt läge och fick en daglig intracameral luftinjektion tills luften ockuperade 60-80% av det främre kammarutrymmet för att förhindra att den främre kammaren rasar och för att påskynda bloddräneringen inferiort in i bleben. Hyphema upplöstes helt inom 3 dagar (figur 1e–F). Den sämre bleb höjde inte med digitalt tryck och blev så småningom icke-funktionell i 7 dagar och IOP var 10 mmHg OS utan anti-glaukom medicinering., Två månader senare visade slit-lampa biomikroskopi en djup främre kammare och löst hornhinneblodfärgning (figur 1H–i). IOP var 16 mmHg OS utan anti-glaukom medicinering, BCVA var 10/400 OS på grund av nukleär skleros årskurs 3 och inflammatoriska membran skymmer pupill-axeln. Gonioscopy visade en 90° PAS OS. Därför planerades phacoemulsification med intraoperativ direkt gonioskopi.

efter benmärgsaspiration och biopsi diagnostiserades patienten slutligen med hypocellulära MDS., Vid 4 månaders uppföljning utfördes den kombinerade phacoemulsificationen med 180° GSL OD. Vid 6 månaders uppföljning (figur 1j-l) var BCVA 20/50 OD och 10/400 OS. IOP var 13 mmHg OD och 15 mmHg OS utan anti-glaukom medicinering OU. Gonioscopy visade en 360° öppen främre kammarvinkel efter GSL OD (som visas i Figur 2) och en 270° öppen främre kammarvinkel OS. Emellertid orsakade patientens instabila medicinska tillstånd att phacoemulsification OS skjuts upp.,

Figure 2 Gonioscopic photographs after goniosynechialysis OD showed a 360 degree open anterior chamber angle.

Discussion

Gross hyphema after laser iridotomy is a rare condition.,1-3 såvitt vi vet rapporterar vi det första fallet med en åtta-ball hyphema som härrör från en laser iridotomi i en akut primär vinkelförslutande patient med odiagnostiserad hypocellulär MDS. Blödning i MDS är ofta relaterad till trombocytopeni. Trombocytdysfunktion kan dock också spela en roll, trots ett trombocytantal som är större än 80.000 / mm3. 14-16 ur vårt perspektiv, bör kirurger vara försiktiga innan de utför en laser iridotomi hos patienter med en känd hematologisk störning och preoperativ hematologisk bedömning är motiverad för att minska risken för hyphema.,

målet med hyphemahantering är att påskynda absorptionen av blodet och för att förhindra komplikationer. De flesta fall kan behandlas konservativt genom medicinsk hantering. Cirka 5-7, 2% av alla patienter med hyphema kräver kirurgisk hantering.8 kirurgisk hantering krävs endast om medicinsk hantering misslyckas eller som regel när sann åtta bollhyphema inträffar.8 vid presentationen indikerades vår patient till kirurgisk ingrepp OU baserat på empiriska kriterier som föreslagits av Read och Goldberg.,8,17

vi bestämde oss för att utföra den främre kammaren washout med en bevattande Simcoe-kanyl OD eftersom blodproppen redan hade lyserats. Hyphemet löstes helt dagen efter operationen. BCVA var 20 / 100 OD med nukleär skleros grad 2, IOP var 10 mmHg OD med tre anti-glaukom mediciner och gonioscopy visade 180 ° PAS på nasala och överlägsna vinklar. IOP är vanligtvis förhöjd när>180° av vinkeln stängs av ett PAS.,18 progressiv irreversibel schlemm kanal endotelskada och efterföljande ocklusion av schlemm kanal och trabekulära meshwork kommer så småningom att uppstå om PAS förblir obehandlad.19 dessutom har kombinerad phacoemulsification och GSL visat sig vara säkra och mycket effektiva för att kontrollera IOP (<21 mmHg) och minskande PAS i ögon som utvecklade akut primär vinkelförslutning och hade ihållande IOP-höjd efter laserbehandling.20 som sådan utförde vi kombinerad phacoemulsification och 180° GSL OD vid den 4: e månaden efter presentationen., Vid 6 månaders uppföljning var BCVA 20 / 50 OD, IOP var 13 mmHg OD utan anti-glaukom medicinering och gonioscopy visade en 360 ° öppen främre kammarvinkel efter GSL OD.

För det vänstra ögat utförde vi det limbala-baserade, sämre fulltjocklek trabeculectomy OS som en alternativ behandling för en åtta-bollhyfema. Eftersom AB interno kirurgisk tillvägagångssätt kan sätta underliggande främre segmentstrukturer i riskzonen för återblödning och iatrogen skada, fortsatte vi med ab externo-tillvägagångssättet., För att effektivt tömma hyphema krävs full tjocklek sclerotomi i den sämre kvadranten, eftersom gravitationen kommer att underlätta dräneringsprocessen. Vi föredrog en limbalbaserad konjunktivalflik för att förhindra sårläckage. Efter hyphema dräneras in i sämre bleb, kommer blodet så småningom koagulera och hindra sclerotomy plats. Så, den sämre bleben kommer att vara platt och blev nonfunctioning eftersom filtreringsbleben var utformad för att så småningom bli icke-funktionell som ett resultat av blodkoagulering och läkningsprocessen efter upplösning av hyphema., Därför administrerades inte antifibrotiska medel under förfarandet och inga långsiktiga bleb-relaterade komplikationer var ett problem. När det gäller endoftalmit har en studie visat att fulltjockleksprocedurerna har ökad risk för sen infektion.21 emellertid visade en större retrospektiv kohortstudie från 27.886 fall av partiella och fulltjockiga filtreringsoperationer att endoftalmithastigheten från fulltjockleksproceduren är något mer än partialtjockleksproceduren (1% vs 0.63%) men denna skillnad var inte signifikant.,22 med medvetenhet om denna komplikation minskade risken för endoftalmit genom förebyggande av sårläckage, ingen administrering av antifibrotiska medel och ingen långsiktig fungerande bleb. Postoperativt placerades patienten i upprätt läge och fick en daglig intracameral luftinjektion för att förhindra att den främre kammaren rasar och för att påskynda bloddräneringen bakomliggande in i bleben. Hyphemet löstes helt inom 3 dagar. Den underlägsna bleben blev icke-funktionell inom 7 dagar som ett resultat av blodpropp i den underlägsna bleb-och stomiplatsen., Vid den 2 månader långa uppföljningen var den främre kammaren djup och kornealblodfärgning löstes. Patientens IOP var 16 mmHg utan anti-glaukom medicinering. Ingen återkommande hyphema hittades under de 6 månaderna av uppföljningen.

den visuella prognosen från en åtta-ball hyphema är fortfarande dålig men detta beror på dess orsak och comorbidities.8,12 ca 50% av åtta-ball hyphema patienter har en BCVA på mindre än 20/40. 23 som ett resultat av en grade III senil katarakt och inflammatoriskt membran som döljer pupillaraxeln var den sista uppföljningen BCVA OS 10/400., Vi planerade att utföra phacoemulsification med intraoperativ direkt gonioscopy OS när patientens medicinska tillstånd var stabilt nog att fortsätta med operationen.

Sears rapporterade en fallserie på 16 patienter där AB externo-tillvägagångssättet utfördes genom blodproppsleverans från manuellt uttryck vid limbus, utan instrumentering, i den främre kammaren. Detta utfördes 4 dagar efter förekomsten av en åtta-ball hyphema.23 Den totala slutliga BCVA från denna serie var överlägsen vårt fall men det finns flera möjliga förklaringar till denna skillnad., För det första var vår patient äldre än de från Sears-studien, som kan utgöra skillnader i okulära comorbiditeter. För det andra hade vår patient de media opaciteter som beskrivits ovan. Slutligen är tidsintervallet före operationen i vårt fall längre än i Sears-studien, så graden av hyphemkomplikationer är olika.

slutsats

Vi har observerat grovt hyphema efter laser iridotomi hos en patient med hypocellulär MDS. Den sämre fulltjockleken trabeculectomy kan betraktas som ett alternativt kirurgiskt ingrepp för behandling av en åtta-ball hyphema., Denna procedur ger snabb hyphemaupplösning och minimerar risken för skada på de intraokulära strukturerna genom ett AB externo-tillvägagångssätt.

etiskt godkännande och informerat samtycke

studien godkändes av etikkommittén vid Mahidol University, School of Medicine och följde grundsatserna i Helsingforsdeklarationen (EC_590059). Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för publicering av denna fallrapport och eventuella medföljande bilder.

bekräftelser

Vi tackar David Dimasi, PhD, från Edanz Group (www.edanzediting.,com / ac) för att redigera ett utkast till detta manuskript. Författarna förklarar att ingen finansiering erhölls för denna studie.

avslöjande

författarna rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.