felsökning av det svåra fallet
underlåtenhet att uppnå fungerande rytm med RF-ablation kan vara den vanligaste svårigheten som uppstår vid ablation AV AV-nodal reentry (tabell 18-7). Som tidigare nämnts kan de flesta fall av AVNRT framgångsrikt ablateras vid den typiska långsamma vägen på tricuspidventilen annulus vid CS ostium-nivån eller bara överlägsen den., Om ablation på dessa platser misslyckas, bör nästa steg vara att omvärdera diagnosen. När diagnosen är bekräftad beaktas alternativa ablationsplatser. Platser lägre på tricuspid annulus utsätter patienten för liten risk och bör undersökas. Vi har funnit att ablation inom proximal CS är särskilt fördelaktig om tillämpningen av RF-ström i vanligt läge mellan tricuspid annulus och CS ostium inte resulterar i en accelererad fungerande rytm., Tillämpningen av RF i proximala CS, som sträcker sig upp till 2 cm från ostium, kommer sannolikt att vara till hjälp för patienter med långsam avnrt. Särskild försiktighet bör iakttas för patienter hos vilka alla tecken på retrograd VA-ledning varken ligger vid toppen av Kochs triangel eller vid proximal CS. Hos sådana patienter, i vilka All retrograd ledning sker i mitten av Kochs triangel, bör ett vänstersidigt tillvägagångssätt övervägas om RF-applikation i den vanliga långsamma vägen längs tricuspid annulus är ineffektiv för att eliminera långsam vägledning., Även om bevisen för vänster atriella förlängningar AV AV-noden och deras engagemang i AVNRT är övertygande, krävs ablation i vänstra atriumet för att behandla AVNRT endast sällan. Flera rapporter om vänstersidig ablation för att behandla AVNRT finns i litteraturen, även om dessa är begränsade till fallrapporter och småfallsserier.57-59 det har föreslagits att patienter med excentrisk retrograd atriell aktivering representerar en delmängd av patienter i vilka ablation vid mitralventilen annulus inom vänster atrium är nödvändig för att eliminera AVNRT.,60 detta har också varit vår erfarenhet, och vi förespråkar inte ablation i vänster förmak för att behandla AVNRT utom i sällsynta fall. Först efter att ha misslyckats med att eliminera långsam vägledning på dessa platser anser vi ablation närmare den kompakta AV-noden. Vid dessa mer överlägsna platser erbjuder cryoablation de distinkta fördelarna med kateterstabilitet, liten lesionsstorlek och, viktigast av allt, reversibilitet av ablationseffekter.
förekomsten av VA block på platser som producerar fungerande rytm med RF ablation av långsam-snabb AV nodal reentry förebådar inducerad hjärtblock., Om retrograd block av funktionell rytm uppstår, bör en ny kateterposition, längre från AV-noden, försökas. Cryoablation producerar inte funktionell rytm men möjliggör reversibilitet av ablationseffekterna på dessa platser. För långsamma och snabba långsamma varianter av AV nodal reentry kan retrograd block av junctional rytm inte bära samma konsekvenser av övergående hjärtblock, och ablation kan fortsättas. Användningen av lågenergiablation och atriell pacing för att övervaka antegrad av-ledning under ablation kan vara till hjälp.,
slutpunkterna för ablation kan vara ospecifik, speciellt om takykardi eller dubbel AV nodal fysiologi inte är lätt att påvisa. En noggrann baslinjestudie före ablation för att bäst definiera dual AV nodal fysiologi och långsam vägfunktion är nödvändig i denna situation. Som beskrivits är eliminering av alla tecken på långsam vägledning inte ett nödvändigt krav för ett framgångsrikt långsamt ablationsförfarande. Återstående AV-nodal ”hoppar” med enstaka ekon utgör en acceptabel slutpunkt om takykardin tidigare var inducerbar., Denna slutpunkt är särskilt viktig för patienter med flera långsamma vägar, i vilka total eliminering av all långsam vägfunktion kan leda till omfattande och onödig ablation. Hos patienter som är utan reproducerbar eller inducerbar takykardi men i vilka diagnosen är säker, kan empirisk modifiering av långsam vägfunktion vara den enda rimliga slutpunkten. Andra potentiella problem och lösningar anges i tabell 18-7.