Alkoholhepatit-fallet för intensiv hantering / forskarutbildning medicinsk tidskrift

diskussion

denna hantering av denna patient belyser några av de dilemman som uppstår hos patienter med alkoholhepatit. I detta fall kan den ursprungliga användningen om diuretika har bidragit till utvecklingen av hepatorenalt syndrom. Som ofta är fallet var detta patientens första presentation med alkoholhepatit.

läkare som vanligtvis inte ser detta tillstånd kanske inte är medvetna om den allvarliga betydelsen av gulsot i alkoholmissbrukaren., I närvaro av aktiv dricks representerar detta vanligtvis klinisk alkoholhepatit. Den andra inställningen där gulsot utvecklas är svår slutstadiet cirros. Något av dessa villkor är livshotande. Det viktigaste ingreppet i alkoholhepatit är fullständig och obestämd avhållande från alkohol. Hos patienter med cirros kan leverfunktionen förbättras med abstinens. Visst är dödligheten mycket högre hos patienter som fortsätter att missbruka alkohol. Progression till cirros kan förebyggas i den icke-cirrotiska gruppen genom att avstå.,

inledande hanteringssteg visas i Ruta 1.

INITIAL bedömning

diagnosen alkoholhepatit föreslås hos jaundiced patienter som har följande egenskaper.

• de har vanligtvis druckit alkohol fram till tidpunkten för antagning.

• Stigmata av kronisk alkoholmissbruk kan vara närvarande—till exempel spider naevi.

• leverskada kan höras.

• antalet neutrofila granulocyter kan höjas markant, ofta>20 × 106.

• patienter kan vara febrila.,

• transaminaser höjs (men kan vara normala), vilket visar en mer markant ökning av AST i jämförelse med ALAT. (AST är ofta bara 2-3 gånger normalt, ökningar på mer än 10 gånger normalt överensstämmer inte med alkoholhepatit.)

• det finns ofta en relativ minskning av matintaget under månaderna / veckorna före inträde.

prognostisk bedömning

DF fungerar som ett prognostiskt index, de med en DF >32 har mycket större risk för dödlighet och kan dra nytta av steroider., DF är lätt att beräkna och bör ingå i den första bedömningen hos alla patienter där alkoholhepatit misstänks. Andra faktorer som C-reaktivt protein,3 cytokiner,4 och markörer för lipidperoxidation5 kan också ha en roll som initiala prognostiska faktorer, men är för närvarande bara användbara som forskningsverktyg.

vätskehantering

alla patienter med klinisk diagnos av alkoholhepatit bör ha en intern jugularlinje införd för att säkerställa att de är volymfulla., Närvaron av koagulopati eller trombocytopeni är inte en kontraindikation för införandet av en inre jugulärlinje, men subklavisk tillvägagångssätt bör undvikas. Normal saltlösning bör undvikas, eftersom dessa patienter inte kan hantera saltbelastningen. Human albuminlösning, 4,5%, är vår plasmaexpander av val, eventuellt med ytterligare användning av saltfattigt (20%) albumin.

hantering av alkoholabstinens

en historia av alkoholmissbruk, beroende och en historia av abstinensbetingade symtom bör sökas noggrant från patienten och släktingarna., Det bör antas att de patienter som aktivt dricker fram till tidpunkten för antagning kommer att kräva behandling för uttag. Det finns ingen idealisk lugnande medel hos patienter med alkoholabstinens. Diazepam och klormetiazol är de medel med vilka det finns mest erfarenhet. Klormetiazol har en kortare halveringstid än diazepam och är vårt val av läkemedel. Bensodiazepams har fördelen att oversedation kan vändas.

patienter med svåra abstinenssyndrom kan kräva intravenös klormetiazol, helst i en intensiv terapienhet/hög beroendeenhet.,

övervakning av blodprov

dessa patienter är kritiskt sjuka så njurfunktion och elektrolyter bör kontrolleras minst en gång dagligen och resultaten diskuteras med en ledande medlem i det medicinska teamet. Övervakning av denna frekvens bör förhindra utveckling av odiagnostiserad njursvikt som inträffade hos den patient vi har presenterat. Protrombintiden är den viktigaste indikatorn på leverfunktionen i denna inställning. Transaminaser är ofta bara mildt upphöjda (2-3 gånger normala) (AST större än ALT) och är inte av värde vid bestämning av prognos., Många patienter med alkoholhepatit kommer att ha en markant neutrofili sekundär till neutrofil kemokinfrisättning i levern, vilket är ett extra hjälpmedel för diagnos, men bör alltid öka risken för sepsis.

antibiotika

patienter med alkoholhepatit har hög risk för sepsis. De har också ofta feber, detta kan relatera till den inflammatoriska processen i levern och inte infektion. Men i närvaro av feber och / eller neutrofili rekommenderar vi snabb användning av bredspektrumantibiotika, helst cefotaxim 1 g tre gånger om dagen efter lämpliga kulturer., Kulturer och cellantal av någon ascitisk vätska bör alltid utföras för att utesluta spontan bakteriell peritonit, som har en mycket hög sjuklighet och dödlighet.6 Svampprofylax kan också ges. Kontroll av sepsis är helt klart en viktig fråga eftersom detta är en viktig utfällning av njursvikt.7

näring

tidig enteral näring är en viktig del av hanteringen av alkoholhepatit av ett antal skäl. För det första har dessa patienter haft ett mycket högt kaloriintag från alkohol fram till tidpunkten för antagning., Det abrupta uttaget av dessa kalorier är förknippat med en detoriering i leverfunktionen. Vi rekommenderar enteral matning via ett fint borrt nasogastriskt rör från början hos patienter som inte kan behålla ett kaloriintag på mer än 2000 kalorier/dag. Våra enteral matning av val är Nepro (Abbott) med 16.6 g protein/237 ml.

För det andra möjliggör användningen av enteral matning förenkling av vätskehantering. Efter den initiala återupplivning som kan krävas kan enteral matning ge all vätska och elektrolyter som krävs., Detta är viktigt för att förhindra iatrogen elektrolytobalans. Underhåll av vätskebalansen via enteral väg undviker behovet av intravenösa katetrar, som är en vanlig källa till infektion hos dessa relativt immunosuppresserade patienter. Betydelsen av adekvat näring bör inte underskattas; stora serier har visat att protein energi undernäring är närvarande hos alla patienter med en klinisk diagnos av alkoholhepatit och att detta är en oberoende riskfaktor för tidig dödlighet.,8

många läkare skulle förespråka en låg protein diet för att undvika eller förbättra hepatisk encefalopati. Det har dock visat sig att lågproteindieter hos patienter med alkoholhepatit förvärrar encefalopati, och att hos patienter som kan ta standard antiencephalopati medicin tolereras en högproteindiet väl och förbättrar encefalopati.9

alla patienter ska ges oralt och vid behov intravenöst tiamintillskott.,

diuretika och behandling av vätskeretention

det är osannolikt att dessa patienter upplever några kliniska problem med ackumuleringen av ascitisk vätska under den initiala sjukdomen. Vår kliniska praxis är inte att använda någon form av diuretikum eller vätskerestriktion hos patienter som är akut sjuka med alkoholhepatit. Risken för utfällning av njursvikt är hög och underhåll av intravaskulär volym, även på bekostnad av vätskeretention, är en prioritet. Om ascites blir spänd, smärtsam eller äventyrar andning kan stor volym paracentes utföras., För att minska risken för vätskeförlust bör 100 ml 20% albumin infunderas för att ersätta vartannat liter ascites som dränerats.10 Vi rekommenderar att inga diuretika ges före remiss.

användning av steroider i alkoholhepatit

flera små studier har föreslagit att det finns en överlevnadsförmån för patienter som behandlas med prednisolon, även om en ny metaanalys inte har bekräftat detta och föreslår att en publikationsfördelning har överskattat den troliga fördelen av steroidanvändning.,11 Denna studie tittade dock inte på de undergrupper i vilka steroidbehandling har föreslagits vara fördelaktig. Vi rekommenderar steroider hos patienter som uppfyller följande egenskaper.

• patienter är fria från sepsis eller har fått 48 timmars bredspektrumantibiotika om sepsis är närvarande.

• blödningen bör ha kontrollerats i mer än 48 timmar.

• patienter bör inte ha några andra kontraindikationer för steroidbehandling.

• diskriminant funktionsindex>32.,

Vi rekommenderar att steroider inte startas före hänvisning till en leverenhet, särskilt eftersom detta kan öka förekomsten av sepsis.

LEVERBIOPSIENS Roll

leverbiopsi är till hjälp vid hanteringen av alkoholhepatit och bekräftar diagnosen hos patienter som ska behandlas med steroider. Histologi kan bekräfta närvaron av alkoholhepatit och närvaro av cirros. Biopsi kommer också att utesluta andra aetiologier av leversjukdom som hemokromatos och α1-antitrypsinbrist., På grund av koagulopati och ascites kan biopsi genom transjugulär väg anges. Tillkomsten av nya nålar har avsevärt förbättrat denna teknik.

ORTHOTOPIC levertransplantation

för närvarande finns det ingen roll för levertransplantation vid akut alkoholhepatit. Levertransplantation kan övervägas hos patienter med alkoholhepatit och cirros som inte har förbättrats efter en långvarig abstinensperiod.,

framtida terapeutiska alternativ

trots framsteg i förståelsen av patogenesen av alkoholhepatit är terapeutiska alternativ fortfarande besvikande begränsade. Kalciumkanalblockerare, som har visat sig vara effektiva i djurmodellen av alkoholhepatit, 12har visat sig vara ineffektiva i kontrollerade studier.13andra strategier som anabola steroider, antifibrotika och ”hepatoprotektiva” medel har på liknande sätt visat sig ineffektiva.,

Vasopressinanaloger (till exempel terlipressin) kan vara effektiva för att förbättra njurfunktionen i hepatorenalt syndrom,1415 men dessa läkemedel kan ha negativa biverkningsprofiler och de flesta patienter verkar återfalla när läkemedlet avbryts. Användning av N-acetylcystein har blivit vanligt i en mängd olika leversjukdomar. Det tolereras i stor utsträckning väl, säkert och har teoretiska fördelar när det gäller dess verkan som en antioxidant och det kan förbättra organfunktionen genom att öka syreutvinningen.,16 i en pilotstudie har vi nyligen visat att N-acetylcystein kan vara användbart för att förbättra njurfunktionen i hepatorenalt syndrom som främst orsakas av alkoholisk leversjukdom.17 Eftersom hepatorenalt syndrom är förknippat med en dödlighet som överstiger 95%,förtjänar 18dessa terapeutiska alternativ mer undersökning.

Sammanfattningsvis, om läkare är medvetna om den allvarliga betydelsen av gulsot i den aktivt drickande alkoholmissbrukaren, kan många av komplikationerna av alkoholhepatit förebyggas., Patienter bör av det hänskjutande sjukhuset anses vara lika instabila som patienter med fulminant leversvikt. Tidig diskussion med, och, remiss till en regional leverenhet, om det är lämpligt, rekommenderas för dessa patienter. Det viktigaste terapeutiska ingreppet är fullständig avhållsamhet från alkohol. Detta kan följas av orthotopic levertransplantation, om leverfunktionen inte återhämtar sig och patienten är annars lämplig.

ovanstående fall illustrerar den framgång som kan uppnås med aggressiv hantering av alkoholhepatit., För närvarande är det omöjligt att förutsäga vilka patienter som inte kommer att avstå från alkohol, därför rekommenderar vi att alla patienter ska erbjudas intensiv hantering i första hand, följt av rådgivning och stöd för att förhindra återfall. Huruvida detta bör upprepas i scenariot med fortsatt dricks är fortfarande en pågående debatt.