라임 관절염 치료

진드기 매개 spirochete Borrelia burgdorferi 에 의한 감염은 미국에서 매년 약 30 만 건의 라임 병으로 이어진다. 미국 북동부 가장 영향을 받는 지역이지만,감염도에서 발견된 중간 대서양국,상부,그리고에서 California1,그리고 그것은 지금으로 확장 Canada2. 또한 유럽과 아시아의 일부에서 풍토병에 라임 보렐 리오 시스 A1. 치료받지 않은 환자에서 감염은 일반적으로 단계별로 발생하며 각 단계마다 다른 증상이 나타납니다 3., 이 질병은 일반적으로 독감과 유사한 증상을 동반하는 확장 된 피부 병변,홍반 편두통으로 시작됩니다. 주 후에,치료 환자의 있을 수 있습 neurologic 참여 특징으로,림프구성 뇌막염,뇌 신경병,또는 radiculoneuropathy,또는 그들이 개발할 수 있습니다 심장염,자주로 나타난 것 절니다. 질병의 이러한 증상은 일반적으로 2-4 주 동안 적절한 항생제 치료로 성공적으로 치료할 수 있습니다 4.

북아메리카에서 관절염은 라임 병의 가장 흔한 후기 증상입니다 5., 라임 관절염(LA)일반적으로 시작된 개월 후 처음 틱 노출지 않고,항생제 처리를,그것은 자주 또는 간헐적 지속 monoarticular 또는 oligoarticular 관절염에서 일반적으로 1 개 또는 2 개의 관절한 시간에,특히 무릎을 통해,몇 년간의 기간 동안. 힘줄,인대 또는 bursae 도 영향을받을 수 있습니다. 기 때문에 초기에는 라임병은 일반적으로 인식하고 효과적으로 치료는 항생제 치료,라이 일반적으로 본 것만을 가진 환자에서 최소하거나 없는 현상기 감염., 이러한 환자는 여름뿐만 아니라 일년 중 언제든지 관절염으로 나타납니다. 어린이와 성인 모두 영향을받습니다. 환자 라는 일반적으로 가장 높은 IgG 항체 응답에서 본 라임병의 결정으로,엘리사,확장에 대한 응답의 많은 spirochetal 단백질로서 다음과 같은 서 압.

초기 라임 병 경험과 유사하게 LA 는 종종 30 일간의 경구 항생제 치료로 성공적으로 치료할 수 있습니다., 초기 무작위 연구의 40 환자 라,각성으로 무릎 통증과 붓기,∼90%가 해상도 관절염에서 1~3 개월 후에 30 일 코스의 구두 또는 아목시실린과 아목시실린,더없이 treatment6. 그러나,그것은 나중에 밝혀졌는 하위 그룹을 가진 환자의 라던 거의 또는 전혀 하지 않고 개선에도 여러 과정의 구강 치료는 항생제이지만,달성해상도 관절염의안내 또는 주의 28 일 코스의 정맥 내(IV)항생제 therapy7.,

에 대비에도 불구하고,spirochetal 과 함께 죽이는 구강 및 IV 항생제,또 다른 하위 그룹의 환자 개발한 표시된 염증성,증식 염증을 지속 개월 후 몇 년 동안 항생제 treatment7,8,그리고 응답하지 않았한 항생제 therapy6. 따라서 우리는 원래이 합병증을 항생제 내화물 LA 라고 불렀습니다. 그러나,이 합병증은 항생제 내성이나 스피로 체탈 킬링 9 의 실패로 인한 것이 아니라는 것이 이제 분명합니다. 오히려 B 의 해결에 따라., burgdorferi 감염,적절한 조직 수리가 중단되었습니다.과도한 인터페론-γ–중재 염증을 방지,상처 치유의 조직 homeostasis8. 이 결과를 활 병변의 전형적인에서 발견되는 다른 형태의 만성 염증성 관절염 포함한 류마치스성 관절염이 있습니다. 병변을 특징으로 혈관의 손상,침투의 단핵세포의 증식을 활 섬유 아세포,표시된 섬유,그리고는 자기 면역 프로세스를 지속적인 개월 동안,몇 년 동안 우리가 지금 전화 postinfectious LA8.,

이 범위의 결과는 수수께끼로 이어집니다. 하 LA 환자를 거의 또는 명백하지 않은 응답을 구강 치료는 항생제는 여전히 활성렐리아균에 감염 IV 항생제 치료,그들은 있는가 postinfectious 라이 필요한 치료 disease-modifying antirheumatic drugs(DMARD),또는 그들이 또 다른 형태의 만성 염증성 관절염? 부적절하게 주어진 iv 항생제 또는 DMARD 는 해로울 수 있습니다.

임상 경험을 바탕으로 LA7,10 의 치료 알고리즘을 개발했습니다. 우리는 1 개월 동안 경구 항생제 치료로 시작합니다., 환자가 실질적이지만 불완전한 반응을 보이는 경우,우리는 일반적으로 경구 항생제로 두 번째 달 동안 치료합니다. 그러나 최소 또는 전혀 반응이없는 경우 28 일 동안 IV 항생제 치료로 치료합니다. 이러한 대부분의 환자는 IV 요법으로 상당히 개선되며 일부에서는 관절염이이 요법이 끝날 때까지 또는 다음 주에 해결됩니다. 다른 사람들에서는 관절염이 현저한 증식 성 활막염으로 바뀌며,이는 심지어 후기 기간에 악화 될 수 있습니다., 우리는 이러한 환자 DMARD 등이드록시클,methotrexate,또는 종양 괴사 인자 억제제 치료의 표준에 대한 다른 형태의 만성 염증성 관절염이 있습니다. 우리는이 환자들에서 감염의 재 출현을 보지 못했습니다. 단 1 개의 무릎이 일반적으로 영향을 받기 때문에 관절 경의 활막 절제술도 옵션입니다.

이 알고리즘에서 관절 내 스테로이드 주사의 역할은 불분명하다. 인간이 아닌 영장류 모델에서 볼 수 있듯이,글루코 코르티코이드는 스피로 체에 허용되며 스피로 체탈 버덴 11 을 증가시킵니다., 인간 LA 의 한 치료 연구에서 항생제 치료 이전의 사용은 항생제 치료 실패와 관련이 있었지만 다른 연구에서는 그렇지 않았습니다 6. 패혈증 성 관절염이있는 소아에서 IV 항생제를 사용한 덱사메타손의 짧은 과정은 입원 및 항생제 치료 일수를 줄이는 것으로보고되었습니다 13. 아직도,LA 를 가진 환자에서,우리의 연습은 관절 내 스테로이드의 사용을 감염 후 기간으로 제한하는 것이 었습니다., 환자에서 느린의 공동 유출 후 IV 항생제 치료,intraarticular 스테로이드 또는 비스테로이드성 항염증 약물 아마도 빨리 해상도의 관절염이 있습니다. 의 반대쪽 끝에서는 스펙트럼,환자에서 심각한 postinfectious 라는 intraarticular steroid injection 으로 제공할 수 있다”다리”시작할 때 DMARD,특히 환자에서는 표시되어 있다.,

최근 연구에 의해 Horton,et al 보고에서 이 문제의 Journal14,회고전 분석을 수행되었의 아이들과 함께 라는 사람들에 의해 처리아 류머티스 전문의에서 3 소아과 병원에서 뉴저지와 펜실베니아에 있습니다. 이러한 추천 센터에서 경구 항생제 치료의 초기 1 개월 과정에 대한 불완전한 반응은 드문 일이 아니 었습니다., 의 383 환자 LA,112(29%)어 두 번째 코스의 처리,43 112(38%)항생제 개발-다루기 힘든 LA(ARLA),정의 이 연구에서 영구적으로 활성 LA 한>2 개월 후>8 주의 구두 항생제 또는>2 주 IV 항생제 또는 지속적인 관절염에 대한>3 개월 후 1 개월 과정의 구두 항생제입니다.,

는 위험 요소에 대한 ARLA 나이 포함되어 있>10 년,장시간의 지속 시간 관절염 치료 전에,그리고의 악화 관절염 시작한 후 antibiotics15. 넓은 주파수의 ARLA 에는 어린이 설명될 수 있는 상승에 의해 발생의 자기 면역 질병을 동안 청소년에 비해 에 돌아 children16. 더 이상의 기간 관절염 치료 전에 환자에서 ARLA 할 수 있는 더 긴 기간의 개발을 위한 과도한,dysregulated 면역 반응이다., 마지막으로,치료 중 관절염의 악화는 또한 그러한 면역 반응의 발달에 대한 임상 적 단서를 제공 할 수있다.

주요 발견은 ARLA 개발에서 단 3 개의 18 는 환자(17%)누가 주었는 intraarticular steroid injection 으로 두 번째 라인 치료,13 경우 함께 두 번째 코스의 구두,항생제와 비교 28 63 환자(44%)주어진 두 번째 코스의 항생제 구두 혼자(p=0.052,피셔의 정확한 테스트,2 개의 꼬리)14., 흥미로운 개념은 가능할 수도 있다의 위험을 줄이기 위해 과도한 활 염증을 제공하여 intraarticular 스테로이드 치료 하는 동안 대부분의 경우,두 번째 코스의 항생제 요법입니다. 이것은 postinfectious LA 와 관련된”본격적인”dysregulated 염증 반응을 일으킬 위험을 감소시킬 수 있습니다. 이것은 도발적인 발견입니다. 그러나 이것은 무작위 연구가 아니며 관절 내 글루코 코르티코이드 단독으로 투여 된 환자의 수는 적었다는 점을 강조해야한다.

대답하지 않은 다른 질문이 남아 있습니다., 첫째,감염 치료와 적절하게의 첫 번째 과정은 구두 항생제나 아이들 중 일부는 여전히 잔류 감염을 때 그들에게는 두 번째 코스의 항생제 구두? PCR 테스트는 허용하지 않는 이 구별하기 때문에,보렐리아 균 DNA 지속될 수 있습니다 몇 주 후 spirochetal 죽이고,반대로,활성 감염될 수 있습니다에도 불구하고 부정적인 PCR 결과입니다., 하는 것은 어렵기 때문에 규칙에 잔류 감염을 경우 공동 붓기는 여전히 존재한 후 처음 항생제의 과정,그것이 감각을 만들 수 있습니다 항생제를 제공하는 경우 의사의 치료 with intraarticular 스테로이드로 보조 치료입니다.

둘째,2 차 치료를위한 IV 항생제의 역할은 무엇입니까? 여기에,그들을 위해 예약했다 아이들이 더 심각하거나 악화시키는 관절염을 초기 구강 치료,및 예비 분석을 제안하는 청소년들과 함께 이 질병은 물론 있었다 더 많은 가능성이 응답하 IV antibiotics14., 저희의 경험은 또한 심지어 여러 과정의 구강 치료는 항생제지 않을 수도 있습 결과에 spirochetal 제거에서 관절,IV 항생제 치료의 성공적인 처리를 위해 필요 합니다. 하나는 가설을 설명이 발견은 spirochetes 을 수도 있습에서 살아남기 힘줄 또는 인대 및 관절 주위에,상대적으로 괴로 틈새는,그들은 주기적으로 씨를 활 tissue17,18., 같은 환자에서,IV 항생제 치료하는 결과 높은 혈액고 더 나은 조직의 침투상 구두 항생제,필요할 수 있습 spirochetal 니다.

셋째,어린이의 이러한 경험은 성인에게 일반화 될 수 있습니까? LA 가 어린 아이에서 더 온화한 것처럼 보일지라도 19,청소년 LA 는 성인의 질병과 비슷한 것으로 보인다. 넷째,뉴저지와 펜실베니아의 결과가 다른 지리적 지역으로 일반화 될 수 있습니까? 유럽에서는 감염이 주로 B.afzelii 또는 B 에 의해 발생합니다., garinii,관절염은 덜 일반적이며 일반적으로 미국 북동부보다 덜 심각합니다. 더욱이,보렐 리아 균주의 혼합과 관절염의 빈도 및 중증도는 미국 내에서도 다양합니다. 예를 들어에 기초하여,의 격리렐리아균에서 피부 장애인 이동성 홍반,30%의 격리에서,라 코네티컷,지역이 매우 염증 OspC 입력 균주에 비해 16%에서 웨스트 체스터 카운티,뉴욕,그리고 6%에서 Wisconsin20., OspC 유형 A(RST1)균주에 의한 감염은 더 심각한 초기 질병 및 감염 후 LA21,22 의 빈도 증가와 관련이 있습니다. 따라서보다 적극적인 치료가 필요한 심각한 결과의 빈도는 특정 지리적 영역에서 더 일반적 일 수 있습니다.

중요하게도,LA 에 대한 2 차 치료를 둘러싼 질문은 체계적이고 무작위 화 된 연구에 의해서만 결정적으로 대답 될 수 있습니다., 의 일환으로 이러한 연구,그것을 개발할 수 있습니다 바이오 마커,초음파와 같은 imaging18 또는 결정의 특정 microRNA23,cytokines21,또는 autoantibodies24,25,하여 윤곽을 그리는 데 도움을 가진 환자 잔류 감염 대들 postinfectious LA. 이러한 지식은 감염에 의한 염증성 관절염이 잠재적으로 심각한 형태로 어린이와 성인의 결과를 개선하는 데 필요합니다.,