Tratamentul artritei Lyme

infecția cu spirocheta Borrelia burgdorferi transmisă de căpușe duce la aproximativ 300.000 de cazuri noi anual de boală Lyme în Statele Unite. Nord-estul Statelor Unite este cea mai afectată regiune, dar infectia este, de asemenea, găsite în Atlanticului, în zona central-vestică, și în California1, și acum se extinde în Canada2. Borrelioza Lyme este, de asemenea, endemică în anumite părți ale Europei și Asia1. La pacienții netratați, infecția apare în general în etape, cu manifestări diferite în fiecare etapă3., Boala începe de obicei cu o leziune cutanată în expansiune, eritem migrans, însoțită de simptome asemănătoare gripei. Săptămâni mai târziu, pacienții netratați pot avea implicare neurologică, caracterizată prin meningită limfocitară, neuropatie craniană sau radiculoneuropatie sau pot dezvolta cardită, manifestată frecvent ca bloc nodal atrioventricular. Aceste manifestări ale bolii pot fi, de obicei, tratate cu succes cu terapie antibiotică adecvată timp de 2-4 săptămâni4.în America de Nord, artrita este cea mai frecventă manifestare târzie a bolii Lyme5., Artrita Lyme (LA), de obicei, începe luni, după ce inițial bifați expunere, și fără tratament antibiotic, de multe ori cauzele intermitentă sau persistentă, monoarticular sau oligoarticular artrita, de obicei, în 1 sau 2 articulații la un moment dat, mai ales la genunchi, pe o perioadă de mai mulți ani. Tendoanele, ligamentele sau bursele pot fi, de asemenea, afectate. Deoarece boala Lyme precoce este de obicei recunoscută și tratată eficient cu terapie cu antibiotice, LA este de obicei văzută acum numai la pacienții cu simptome minime sau fără infecție timpurie., Astfel de pacienți prezintă artrită în orice moment al anului, nu numai vara. Atât copiii, cât și adulții sunt afectați. Pacienții cu LA au, în general, cele mai mari răspunsuri de anticorpi IgG observate în boala Lyme, determinate prin ELISA, cu extinderea răspunsului la multe proteine spirochetale, așa cum arată Western blotting.Similar cu experiența cu boala Lyme precoce, LA poate fi adesea tratată cu succes cu 30 de zile de terapie antibiotică orală., În primul studiu randomizat de 40 de pacienți cu LA, manifestată sub genunchi umflarea și durere, ∼90% au o rezoluție de artrita la 1-3 luni după 30 de zile de oral doxiciclina sau amoxicilina, fără alte treatment6. Cu toate acestea, mai târziu, a devenit evident că un subgrup de pacienți cu LA a minim sau nici o îmbunătățire, chiar cu mai multe cursuri de oral cu antibiotice, ci realizează rezoluția de artrită în timpul sau în decurs de câteva săptămâni de 28 de zile de administrare intravenoasă (IV) antibiotic therapy7.,

În contrast, în ciuda spirochetal uciderea cu administrare orală și intravenoasă de antibiotice, un alt subgrup de pacienți au dezvoltat o marcat inflamatorii, proliferative sinovita durată luni la câțiva ani după antibiotic treatment7,8, și nu răspunde la antibiotice mai mult therapy6. În consecință,am numit inițial această complicație antibiotic-refractar LA. Cu toate acestea, acum este clar că această complicație nu este cauzată de rezistența la antibiotice sau eșecul de spirochetal killing9. Mai degrabă, după rezoluția B., infecția cu burgdorferi, repararea adecvată a țesuturilor pare a fi blocată de inflamația excesivă mediată de interferon-γ, împiedicând vindecarea rănilor și revenirea homeostaziei țesutului8. Aceasta are ca rezultat o leziune sinovială tipică celei găsite în alte forme de artrită inflamatorie cronică, inclusiv artrita reumatoidă. Leziunea se caracterizează prin leziuni vasculare, infiltrarea de celule mononucleare, proliferării sinoviale fibroblaste, marcat de fibroză, și procese autoimune durată de câteva luni la câțiva ani, pe care o numim acum postinfectious LA8.,această gamă de rezultate duce la o enigmă. Face LA pacienții cu puțin sau nici un răspuns oral terapia cu antibiotice mai active B. burgdorferi necesită IV terapia cu antibiotice, au postinfectious LA care necesită terapie cu medicamente antireumatice modificatoare ale bolii (MARMB), sau au o altă formă de boli inflamatorii cronice ale artritei? Fie antibioticele IV, fie DMARD, administrate necorespunzător, ar putea fi dăunătoare.pe baza experienței clinice, am dezvoltat un algoritm pentru tratamentul LA7,10. Începem cu terapia cu antibiotice orale timp de 1 lună., Dacă pacientul are un răspuns substanțial, dar incomplet, de obicei tratăm pentru a doua lună cu antibiotice orale. Cu toate acestea, dacă există un răspuns minim sau nu, tratăm cu terapie cu antibiotice IV timp de 28 de zile. Majoritatea acestor pacienți se îmbunătățesc considerabil cu terapia IV, iar la unii, artrita se rezolvă până la sfârșitul acestei terapii sau în următoarele săptămâni. În altele, artrita se schimbă într-o sinovită proliferativă marcată, care se poate agrava chiar și în perioada postantibiotică., Tratăm acești pacienți cu DMARD, cum ar fi hidroxiclorochina, metotrexatul sau inhibitorii factorului de necroză tumorală, standardul de îngrijire pentru alte forme de artrită inflamatorie cronică. Nu am văzut reapariția infecției la acești pacienți. Deoarece doar 1 genunchi este de obicei afectat, Sinovectomia artroscopică este, de asemenea, o opțiune.rolul injecțiilor intraarticulare cu steroizi în acest algoritm este neclar. După cum se arată într-un model de primat non-uman, glucocorticoizii sunt permisivi la spirochetă și cresc încărcătura spirochetală11., Într-un studiu de tratament al LA uman, utilizarea lor înainte de terapia cu antibiotice a fost asociată cu eșecul terapiei cu antibiotice12, în timp ce într-un alt studiu, nu a fost6. La copiii cu artrită septică, s-au raportat cursuri scurte de dexametazonă cu antibiotice IV pentru a reduce numărul de zile de spitalizare și tratament cu antibiotice13. Cu toate acestea, la pacienții cu LA, practica noastră a fost limitarea utilizării steroizilor intraarticulari la perioada postinfecțioasă., La un pacient cu efuziune articulară persistentă după terapia cu antibiotice IV, steroizii intraarticulari sau medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene pot duce la o rezoluție mai rapidă a artritei. La capătul opus al spectrului, la pacienții cu LA postinfecțioasă severă, o injecție intraarticulară de steroizi poate servi drept „punte” la inițierea DMARD, în special la un pacient cu dureri articulare marcate.,într-un studiu recent realizat de Horton, et al raportat în acest număr al Jurnalului14, a fost făcută o analiză retrospectivă a copiilor cu LA care au fost tratați de reumatologi pediatrici în 3 spitale pediatrice din New Jersey și Pennsylvania. În aceste centre de sesizare, un răspuns incomplet la un curs inițial de 1 lună de terapie cu antibiotice orale nu a fost neobișnuit., De 383 pacienții cu LA, 112 (29%) au dat un al doilea curs de tratament, și 43 de 112 (38%) au dezvoltat antibiotic-refractare LA (ARLA), definite în acest studiu ca fiind persistente activ LA de > 2 luni după terminarea > 8 săptămâni de antibiotice pe cale orală sau > 2 săptămâni de antibiotice, sau artrita persistente pentru > 3 luni după 1 lună de antibiotice orale.,

factori de Risc pentru ARLA inclus vârsta > 10 ani, durata prelungita de artrita înainte de tratament, și agravarea artritei după pornirea antibiotics15. Frecvența mai mare a ARLA la copiii mai mari poate fi explicată prin creșterea incidenței bolii autoimune în timpul adolescenței, comparativ cu copiii prepubertari16. O durată mai lungă a artritei înainte de tratament la pacienții cu ARLA poate permite o durată mai lungă pentru dezvoltarea unui răspuns imun excesiv, dereglat., În cele din urmă, agravarea artritei în timpul tratamentului poate oferi, de asemenea, un indiciu clinic pentru dezvoltarea unui astfel de răspuns imun.

Cea mai mare descoperire a fost aceea că ARLA dezvoltat în doar 3 din 18 pacienți (17%) care au primit o injecție intra-articulare de injecție cu steroizi ca a doua linie de tratament, în 13 cazuri însoțite de un al doilea curs de antibiotice pe cale orală, comparativ cu 28 de 63 de pacienți (44%) care au primit un al doilea curs de antibiotice administrate oral în monoterapie (p = 0.052, testul exact al lui Fisher, 2-tailed)14., Conceptul intrigant este că poate fi posibil să se reducă riscul inflamației sinoviale excesive prin administrarea de steroizi intraarticulari în timp ce se tratează, în majoritatea cazurilor, cu un al doilea ciclu de terapie cu antibiotice. Acest lucru poate reduce riscul de a dezvolta răspunsul inflamator dysregulat „complet” asociat cu L. A. postinfecțioasă. Aceasta este o constatare provocatoare. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că acesta nu a fost un studiu randomizat, iar numărul pacienților cărora li s-au administrat glucocorticoizi intraarticulari în monoterapie a fost mic.

rămân alte întrebări fără răspuns., În primul rând, infecția a fost tratată în mod adecvat cu primul ciclu de antibiotice orale sau unii dintre copii au încă infecție reziduală atunci când li s-a administrat al doilea ciclu de antibiotice orale? Testarea PCR nu permite această distincție, deoarece ADN-ul B. burgdorferi poate persista săptămâni sau mai mult după uciderea spirochetală și, invers, infecția activă poate fi încă prezentă în ciuda unui rezultat PCR negativ., Deoarece este dificil să se excludă infecția reziduală dacă umflarea articulațiilor este încă prezentă după un curs inițial de antibiotice, poate avea sens să se administreze antibiotice dacă medicul tratează cu steroizi intraarticulari ca terapie secundară.în al doilea rând ,care este rolul antibioticelor IV pentru terapia secundară? Aici, au fost rezervate pentru copiii care au avut mai grave sau agravarea artritei timpul inițial de terapie orală, și analize exploratorii sugerat că adolescenții cu această boală au fost mult mai probabil să răspundă IV antibiotics14., Experiența noastră sugerează, de asemenea, că chiar și mai multe cursuri de terapie cu antibiotice orale nu pot duce întotdeauna la eliminarea spirochetală din articulații, iar terapia cu antibiotice IV poate fi necesară pentru tratamentul cu succes al infecției. O ipoteză care explică această constatare este că spirochetele pot supraviețui uneori în tendoane sau ligamente în și în jurul articulațiilor, o nișă relativ avasculară, din care pot să semene periodic țesut sinovial17,18., La acești pacienți, terapia cu antibiotice IV, care are ca rezultat niveluri mai ridicate ale sângelui și o penetrare mai bună a țesuturilor decât antibioticele orale, poate fi necesară pentru uciderea spirochetală.în al treilea rând, această experiență la copii poate fi generalizată la adulți? Deși LA pare să fie mai ușoară la copiii mici19, adolescentul LA pare să fie similar cu boala la adulți. În al patrulea rând, rezultatele din New Jersey și Pennsylvania pot fi generalizate în alte regiuni geografice? În Europa, unde infecția este cauzată în principal de B. afzelii sau B., garinii, artrita este mai puțin frecventă și este de obicei mai puțin severă decât în nord-estul Statelor Unite. Mai mult, amestecul de tulpini Borrelia și frecvența și severitatea artritei variază chiar și în Statele Unite. De exemplu, pe bază de izolate de B. burgdorferi s. l. de la eritem migrans leziuni ale pielii, 30% dintre tulpinile izolate din boala Lyme, Connecticut, zonă au fost extrem inflamatorii OspC tip tulpini, comparativ cu 16% din Westchester County, New York, și doar 6% din Wisconsin20., Infecția cu OspC de tip a (RST1) tulpini este asociat cu mai severă precoce a bolii și o frecvență crescută a postinfectious 21,22. Astfel, frecvența rezultatelor severe care necesită un tratament mai agresiv poate fi mai frecventă în anumite regiuni geografice.

important, întrebările legate de tratamentul secundar pentru LA pot fi răspuns definitiv numai prin studii sistematice, randomizate., Ca o parte din aceste studii, ar putea fi posibil să se dezvolte biomarkeri, cum ar fi ultrasunete imaging18 sau determinarea unor microRNA23, cytokines21, sau autoantibodies24,25 de ani, pentru a ajuta delimita pacienții cu infecție versus cei cu postinfectious LA. Aceste cunoștințe sunt necesare pentru a îmbunătăți rezultatele la copii și adulți cu această formă potențial severă de artrită inflamatorie indusă de infecție.,

. Diagnosticul și tratamentul artritei Lyme. Infect Dis Clin Nord Am 2015; 29: 269-80.

., Inocularea primatelor neumane cu tulpina N40 de Borrelia burgdorferi conduce la un model de neuroborrelioză Lyme fidelă bolii umane. Neurologie 1995; 45: 165-72.

. Examinările ultrasonografice arată anomalii foarte răspândite ale tendoanelor hamstring la pacienții cu artrită Lyme . Artrita Reumatol 2018; 70 Suppl 10: 950.