vel de consciência

Aguda do Estado Mental Alterado

Sinónimos: alterações do estado Mental, depressão, estado mental, letargia, obtunded, alteração do nível de consciência

Tópicos Relacionados: Hipóxia, hypercarbia, arritmia, delírio, depressão, ingestão tóxica, hipoglicemia, uremia, encefalopatia, acidente vascular cerebral, hemorragia intracraniana, sepse, demência, privação de sono, a retirada da droga

Descrição do Problema

Aguda do estado mental alterado é um tópico bastante amplo, e pode incluir qualquer número de estados, a partir de leve agitação ao delírio, ou a partir sonolento para o coma., Em muitos pacientes, particularmente os idosos, pode existir algum grau de disfunção crónica, contínua, cognitiva, doença psiquiátrica ou demência. No entanto, um nível reduzido de alerta não é típico, mesmo em pacientes com doenças psiquiátricas primárias, o que geralmente aponta para uma causa médica. Aproximadamente 85% dos doentes que se apresentam numa sala de emergência com estado mental alterado agudo têm uma causa metabólica ou sistémica.,o estado mental de um doente pode ser afectado por praticamente qualquer sistema de órgãos: cardíaco, circulatório, pulmonar, metabólico, endócrino, imunológico, alérgico e neurológico ou psiquiátrico. Portanto, ao trabalhar o paciente com alterações do estado mental agudo, deve-se ter um diferencial amplo, mas inicialmente se concentrar em problemas que são facilmente corrigíveis, ou mais ameaçadores de vida.como o grau de alteração do estado mental pode ser tão variado, pode haver uma ampla gama de características clínicas., Os pacientes podem apresentar-se como hiper-vigilantes e confusos, ou podem simplesmente ser esquecidos, ou obtusos e completamente sem resposta. Qualquer avaliação do estado mental deve considerar a cognição, comportamento e alerta do paciente. Cognição refere-se à capacidade de entender seu ambiente, sendo capaz de integrar e processar informações. O comportamento refere-se às reações de cada um ao seu ambiente. Tanto a cognição quanto o comportamento serão muito afetados pelo nível de alerta., Em um paciente que apresenta estado mental alterado e diminuição do Estado de alerta, deve-se excluir causas médicas, tais como doença sistémica, infecção, intoxicação, reações agudas do medicamento, ou trauma. A escala de coma de Glasgow pode ser uma ferramenta de avaliação Fácil inicialmente para medir o estado de alerta de um paciente.a abordagem inicial do doente com Alteração aguda do estado mental deve ser sistemática e focada na estabilização do doente. A parte mais importante do trabalho será a história e a física (dos quais os sinais vitais são de importância crítica)., Se o paciente está alerta e cooperativo, ou há membros da família disponíveis, informações importantes podem ser rapidamente obtidas a respeito das doenças médicas atuais do paciente, medicamentos tomados ou iniciados, ou possíveis ingestões tóxicas. Ao tentar obter uma história, um exame físico focalizado deve ser obtido e sinais vitais verificados, o mais importante dos quais são a oximetria de pulso, frequência cardíaca e ritmo, pressão arterial, e frequência respiratória. O objetivo é descartar rapidamente as causas que têm potencial para prejudicar os pacientes rapidamente, e as que são mais facilmente corrigíveis.,Gestão de emergência Obter sinais vitais e realizar um exame físico focalizado. É importante começar com o ABC. isto irá guiar os próximos passos para estabilizar e ressuscitar o paciente. Ele irá determinar se um paciente precisa de uma intervenção imediata, ou se há tempo, e uma necessidade, para reunir mais informações para orientar a terapia.

– HR, BP, oximetria de pulso, e taxa respiratória. Estes irão ajudar rapidamente a descartar estados fisiológicos sistémicos e potencialmente fatais.,exame físico: deve concentrar-se nos processos cardiopulmonares que são mais susceptíveis de se tornarem rapidamente letais, ou seja, arritmias, estados de choque, tamponamento cardíaco, insuficiência respiratória aguda, estridor, pneumotórax de tensão.os processos cardiopulmonares podem requerer intervenção imediata para estabilizar o doente; por exemplo, desfibrilhação/cardioversão, pericardiocentese, reanimação em volume, vasopressores, intubação, tubo torácico ou broncodilatadores.,

estudos laboratoriais

– um nível de gás arterial e glucose no sangue pode rapidamente descartar muitas causas potencialmente fatais e/ou corrigíveis de um estado mental alterado, tais como hipoglicemia, hipóxia, hipercarbia e acidose respiratória. Eletrólitos também podem ser obtidos rapidamente a partir de um ABG. Eletrólitos anormais podem contribuir para mudanças de estado mental agudo, quer indiretamente, afetando o sistema de condução cardíaca, ou diretamente, como é o caso com hipercalcemia, hiponatremia, hipermagnesemia.,a alteração aguda do estado mental de um doente é apenas um sintoma, tal como a taquicardia. Ao trabalhar para a causa deste sintoma, ajuda a conhecer as circunstâncias e o cenário em que o paciente se apresenta. Mais uma vez, é aqui que uma história focada e física será mais importante. Os pacientes que apresentam a partir da comunidade, dependendo de sua idade, são mais propensos a experimentar condições como acidente vascular cerebral, ou resposta adversa a medicamentos, infecções, ou intoxicação de drogas., Os doentes já hospitalizados, particularmente os doentes peri-operativos, têm maior probabilidade de apresentar alterações do estado mental relacionadas com, possivelmente, enfarte do miocárdio, disritmias, sobredosagem com opióides, insuficiência respiratória ou infecção de feridas. A chave para encontrar a causa da mudança aguda de um paciente no estado mental é fortemente dependente de obter uma boa história dos eventos que levam à apresentação do paciente.

entretanto, ao tentar encontrar a causa, os esforços iniciais devem ser feitos para estabilizar o paciente, e resolver as causas mais letais rapidamente.,

o Diagnóstico & Tratamento

pode-se chegar a um diagnóstico específico, depois de trabalhar através de um foco de história e física, além de encomenda de dados laboratoriais e de imagem radiográfica pertinentes à história do paciente e exame conclusões. É melhor começar com o ABC e trabalhar para estabilizar o paciente inicialmente. Uma vez que o paciente está estabilizado, trabalhar através dos sistemas de órgãos do paciente como eles podem estar relacionados com a história do paciente. A seguir, é uma abordagem baseada em sistemas para causas mais comuns de mudanças de estado mental agudo., No entanto, os sistemas devem ser considerados com base na informação previamente obtida a partir da história do doente.cardiopatias: em, choque cardiogénico, disritmias (Vtach, Vfib, Afib, bloqueio cardíaco completo, bradicardia sintomática)

• verifique o pulso e a pressão arterial do doente. Pode ser necessário obter um ECG. Verifique os electrólitos do doente (potássio, cálcio, magnésio, sódio).no caso de disritmias agudas, pode ser necessário deixar o doente em monitorização contínua, activar os protocolos ACLS e iniciar a RCP.,os doentes com bradicardia ou choque cardiogénico podem necessitar de iniciar medicamentos cronotrópicos e inotrópicos contínuos, para além de iniciarem formas de monitorização mais invasivas.se o doente estiver estável, seria razoável obter um ecocardiograma transorácico, para além de consultar um cardiologista para outras medidas.electrólitos correctos, se necessário.,

Pulmonares: insuficiência respiratória Aguda, hypercapnea, hipóxia, exacerbação da DPOC, asma, embolia pulmonar, edema pulmonar (relacionados para CHF, ou sobrecarga de volume)

• Escute sons de respiração, obter a oximetria de pulso, envie um arterial de gás para determinar a suficiência de oxigenação e ventilação.o raio-X torácico pode ajudar a confirmar em circunstâncias em que o exame físico é difícil de discernir.o doente pode necessitar de intubação emergente antes da radiografia torácica.,o doente pode responder ao oxigénio da cânula nasal ou pode necessitar de ventilação de pressão positiva não invasiva.

– no caso de hipercapneia, é importante conhecer as circunstâncias do doente. A hipercapneia está relacionada com uma sobredosagem narcótica num doente durante o período perioperatório, que pode beneficiar do tratamento com naloxona? Ou este doente é um doente asmático, ou DPOC, que está a ter uma exacerbação, mal ventilado, que pode beneficiar de broncodilatadores?,se o doente estiver hipóxico, em dificuldade respiratória, tiver estalidos no exame e edema pulmonar no raio-X do tórax, o doente pode beneficiar com terapêutica diurética.

– os doentes com história de malignidade, ou imobilidade, estado pós-cirúrgico ou outro estado hipercoagulável ou factores de risco, agora com ansiedade e taquipneia, devem ter suspeita de embolia pulmonar. Se não houver contra-indicação, considere iniciar a anticoagulação. Considere a obtenção de TAC espiral do tórax, ou Varredura V / Q e duplex de veias profundas das extremidades inferior e superior para trombos, enquanto suporta a oxigenação do doente.,circulatório: hipotensão/estado de choque, encefalopatia hipertensiva

• Verifique a pressão arterial do doente. Inicialmente, tentar avaliar o estado de volume do paciente com base na história e física (verificar membranas mucosas, turgor da pele, variação de forma de onda na oximetria de pulso).

dá bolus de fluido intravenoso e capacidade de resposta gauge.

– a história e a física determinarão quais os estados de choque mais suspeitos: hipovolémico, distributivo, cardiogénico, obstrutivo.,

– sibilante, angioedema, além de exposição ambiental ou medicamentosa decorrente da história indicaria anafilaxia, caso em que o paciente será mais sensível a FIV, epinefrina, bloqueadores de histamina e esteróides.

– febril, taquicardia, juntamente com história ou sinais de infecção concomitante indicariam choque séptico. Isto requer uma ressuscitação agressiva do volume, controle precoce da fonte, possivelmente vasopressores (como indicado nas diretrizes sobreviventes da sépsis).antecedentes de trauma envolvendo cabeça e pescoço, fractura da coluna cervical., Provável choque neurogénico, depois de excluir outras potenciais lesões e fontes de hemorragia. Encontram-se bradicardia e hipotensão no exame físico, além do exame físico consistente com uma fractura da coluna cervical elevada. Pode começar com ressuscitação de volume, mas pode precisar de vasopressores e / ou medicação cronotrópica.

– história de uso crônico de esteróides, agora pós-operatório, ou pós-trauma, e hipotenso e taquicárdico. Pode potencialmente estar exibindo sinais de crise Addisoniana, em que caso o paciente pode precisar de iniciação de terapia de esteróides de dose de estresse.,- história de hipotiroidismo, doentes que possivelmente não estão a tomar medicação, ou agora com doença adicional. TSH elevada, T4 baixa. Pode ser indicativo de hipotiroidismo. Recomenda-se iniciar a terapêutica de substituição da tiróide.

– Ouça os sons respiratórios e olhe para a posição traqueal para descartar pneumotórax. Em caso de suspeita de pneumotórax ou de confirmação radiográfica, proceder com agulha ou tubo toracostomia para descompressão.,

– inversamente, se forem observados sons cardíacos abafados, e o doente tiver distensão venosa jugular, pode justificar-se a ecocardiografia de cabeceira para descartar tamponamento cardíaco.- história de doença cardíaca coronária, ICC, dor torácica de novo início. Com base em achados ecocardiográficos, ou outra monitorização invasiva, o doente pode estar em estado de choque cardiogénico, caso em que, após revascularização (se necessário), o doente pode beneficiar da combinação de inotrópicos, cronotropos, agentes redutores de pós-carga e potencialmente anti-pulsação intra-aórtica da bomba de balão.,

– além disso, os doentes com hipertensão crónica terão uma alteração na sua curva auto-reguladora cerebral, caso em que poderão requerer pressão arterial superior à normal para manter a perfusão cerebral.inversamente, os doentes com hipertensão extrema podem desenvolver ruptura da barreira hemato-encefálica e experimentar um excesso de plasma e proteínas plasmáticas que contribuem para o edema cerebral. Nestes casos, os doentes necessitarão de uma redução aguda da sua pressão arterial com vasodilatadores continuamente titulados.,

Depois de garantir que o paciente esteja estabilizado, e que a causa do paciente com alteração aguda do estado mental não é cardiopulmonar ou circulatórios na natureza, os seguintes sistemas deve ser considerada em pacientes história médica:

Metabólicas: distúrbios de Eletrólitos (sódio, cálcio, fosfato, magnésio)

• Durante a fase inicial de estabilização, enviar básicas de eletrólitos, de modo que a correção pode começar rapidamente.,deve ter-se cuidado durante a correcção dos electrólitos; os electrólitos de correcção rápida (particularmente sódio) podem também conduzir a alterações do estado mental.algumas deficiências vitamínicas também podem levar a encefalopatia, particularmente em doentes alcoólicos. Nesses casos, é necessário corrigir a deficiência de tiamina.endócrina: tempestade tiroideia, edema da bexiga, coma feocromocitoma, hipoglicemia ou hiperglicemia, cetoacidose diabética

  • verificar a glicemia.

    – hipoglicemia é prontamente corrigível., A hiperglicemia é frequentemente suficientemente grave para causar acidose e outras anomalias electrolíticas. E em algumas circunstâncias pode estar associada a infecção subjacente.reveja a história do doente, os medicamentos actuais.Verifique a TSH, T4 livre, catecolaminas e metabolitos da urina, dependendo da história e dos sintomas.

  GI/hepático: insuficiência hepática, encefalopatia hepática, kernicterus

  1. Verifique as enzimas hepáticas, os níveis de bilirrubina, o nível de amoníaco.os doentes podem necessitar de tratamento agudo com lactulose para correcção do nível de amoníaco.,

  – os doentes podem também ter uma sobredosagem fácil com medicamentos sedativos que requerem depuração hepática.Renal: encefalopatia Uremica

  1. Verifique o BUN com um painel metabólico básico.

  – os doentes com insuficiência renal e uremia podem necessitar de hemodiálise emergente.imunológica: meningite, sépsis grave ou choque séptico, SIRS, ou hipertermia grave associada

  1. Verificar as culturas (sangue, expectoração, urina), obter exame de urina, e iniciar antibióticos empíricos de largo espectro.,

  Drug-related: Alcohol intoxication, alcohol withdrawal, sedative effect or withdrawal, opioids, anticholinergic agents, illicit drugs, corticosteroids, local anesthetic toxicity (lidocaine, bupivacaine, etc), digitalis, anti-arrhythmic agents (procainamide, quinidine), serotonin syndrome, neuroleptic malignant syndrome, residual anesthesia

  1. Review history of drug ingestion/intoxication, new medications started or dosages increased.,incompreen encefalopatia, hemorragia subaracnóidea, hemorragia intracraniana, hidrocefalia, doença desmielinizante, edema cerebral (pode ser relacionado com a massa intracraniana), meningite

  • Depois de realizar um exame neurológico, tanto a tomografia computadorizada ou ressonância magnética do cérebro com contraste

  • Eletroencefalograma

  • punção Lombar e líquido cefalorraquidiano avaliação

  Psiquiátricas: Depressão, mania, esquizofrenia, psicose, catatonia, e medicação psiquiátrica relacionada (síndrome da serotonina, síndrome maligna dos neurolépticos), delirium, demência, privação de sono

  1., Na população da UCI, delírio pode ser muito prevalente. Os factores de risco para o desenvolvimento do delírio incluem idade avançada, demência subjacente, doença grave, perturbações electrolíticas, desnutrição, trauma, efeitos do fármaco, infecção, privação/fragmentação do sono, dor.

  – não só o delírio é um sintoma, como também tem sido demonstrado ser um preditor para o aumento da mortalidade na população da UCI.a abordagem de diagnóstico a um doente da UCI com alterações agudas do estado mental é a mesma que para qualquer doente.,teste de laboratório: ABG, electrólitos (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucose, culturas, TFT’s (incluindo amoníaco), CBC (incluindo amoníaco), CBC (incluindo amoníaco), CBC (p>

se ainda não foi encontrada causa, estudos/culturas de EEG, LP e CSF,

patofisiologia

Ver Tabela I., Sinais e Sintomas Relacionados com a Etiologia da Alteração do Estado Mental

considerações Especiais para a enfermagem e outros profissionais de saúde.Qual é a evidência?Casaletto, J. “é o sal, a vitamina ou a endocrinopatia que causa esta encefalopatia? A review of endocrinine and metabolic causes of altered level of consciousness”. Emerg Med Clin North Am. volume. 28. 2010. pp. 633-62. Cooke, JL, Barsan, WG, Adams, JG. “Altered mental status and coma”., Medicina De Emergência. 2008. pp. 985-92.

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