pesquisadores também compararam estas abordagens cirúrgicas. Num ensaio clínico prospectivo, randomizado, multicêntrico, a Buckling escleral versus Vitrectomia primária no estudo de descolamento da retina Rhegmatógeno, 45 cirurgiões em 25 centros na Europa recrutaram 416 doentes faquicos e 265 doentes de descolamento da retina pseudofáquica durante um período de cinco anos. Houve um ano de seguimento no estudo, e o resultado primário (alteração na acuidade visual melhor corrigida) foi avaliado ao fim de um ano.,os parâmetros de avaliação final secundários foram o sucesso anatómico primário e final, a ocorrência de vitreoretinopatia proliferativa, a progressão da catarata e o número de reoperações.
No phakic de avaliação, a média BCVA alteração foi significativamente maior no grupo de flambagem (p=0.0005) (SB: -0.71 ±0.68 logMAR ; PPV: -0.56 ±0.76 logMAR ). No ensaio pseudofáquico, as alterações no BCVA revelaram uma diferença não significativa de 0, 09 logMAR. Em doentes faquicos, a progressão da catarata foi maior no grupo PPV (p<0, 00005).,
no ensaio faquico, a taxa de descolamento no grupo SB foi de 26, 3% (55 / 209 doentes) e no grupo vitrectomia foi de 25, 1% (52 / 207 doentes). A taxa de redetachment foi de 39,8% para buckling escleral (53/133) e 20% para vitrectomia (27/132) no ensaio pseudofáquico. Os cirurgiões de estudo escreveram que buckling mostra um benefício nos olhos phakic com respeito à melhoria BCVA. Eles acrescentaram, no entanto, que não houve diferença na BCVA em pseudofakes e, com base em um melhor resultado anatômico, recomendou vitrectomia nestes pacientes.,1
a causa da maioria dos destacamentos da retina é o descolamento vítreo posterior agudo com rasgões ou lágrimas da retina, de modo que a resposta correta é remover o vítreo e qualquer tracção associada na retina, e para tratar o rasgão ou lágrimas. Alguns pacientes, no entanto, desenvolvem descolamento da retina porque eles têm defeitos congênitos na retina; eles são muitas vezes muito míopes, com suas retinas estendidas para fora. Bolsas de vazamento sinerético, líquido vítreo através destes buracos retinianos e defeitos, o que faz com que a retina se separe., Estes tipos de pacientes não têm um desapego vítreo ou um desapego relacionado com a separação vítrea. Na verdade, alguns destes pacientes têm interfaces vitreoretinais anormalmente aderentes. Para eles, penso que a fivela de Fecho é o melhor procedimento, porque evita a necessidade de remover o vítreo claro e o subsequente aumento do risco de catarata. Já vi casos em que a cirurgia da vitectomia falhou devido à incapacidade de separar o vítreo da retina., Em tais casos, o paciente às vezes acaba passando por várias operações, tendo retinectomias relaxantes extensas, e desenvolvendo uma série de outras complicações, tais como edema da córnea, glaucoma secundário, óleo subconjuntival, e, em última análise, visão final muito pobre, mesmo se a retina é eventualmente “com sucesso re-ligado”.”
My Surgical Approach
Accompanying vitrectomy’s surge in popularity has come a new appreciation for the maneuvers necessary for success. Aqui estão algumas diretrizes que eu sigo e as técnicas que eu uso:
• objetivos gerais., O principal é remover adequadamente o vítreo e ter certeza de que você tem uma separação vítrea posterior adequada, especialmente em torno das quebras da retina. Tento separar o hialóide até à base vítrea. Especialmente em um paciente mais jovem, que não tem necessariamente um desapego vítreo, você tem que se certificar de remover o vítreo da retina, a fim de ter uma maior taxa de sucesso. Além disso, quando você está realizando a vitrectomia, é útil raspar o vítreo tão cuidadosamente quanto possível na base vítrea., Acho que isso pode reduzir a tração circunferencial e reduzir a necessidade de buckling escleral.pontas Laser. Depois de remover completamente todo o vítreo, e drenar o fluido através da retinotomia posterior para alisar a retina, vou realizar laser periférico para tratar todas as lágrimas da retina. Nem sempre faço laser de 360 graus, embora alguns cirurgiões o façam. Eu geralmente trato a retina periférica para toda a extensão do descolamento da retina, e quaisquer áreas adicionais de patologia óbvia da retina, tais como degeneração da retina ou buracos atróficos., Além disso, trato da ora serrata em qualquer área que trato. Prefiro queimaduras laser mais leves, o suficiente para criar uma cicatriz corioretinal, mas não muito intensa para causar retina encolhimento, o que, eu sinto, pode mais tarde levar a quebras na borda de áreas tratadas a laser e desapego recorrente.
um doente de 50 anos com perda súbita de visão é o seu único olho. São visíveis o descolamento vítreo posterior,hemorragia vítrea e um grande rasgão retiniano posterior.,a retinotomia posterior dura após a remoção de qualquer fluido vítreo e subretinal adicional que possa ter se acumulado posteriormente enquanto eu estava fazendo o laser periférico. Sinto que consigo melhor drenagem de fluido subretinal e intravítreo, e melhor enchimento de gás na cavidade vítrea se fizer isto por último.deve—se notar que alguns cirurgiões não usam laser na retinotomia de drenagem, e isso é razoável-não usamos laser nos furos maculares, afinal de contas., Isto é porque a retinotomia é muito pequena, localizada a posteriori e presumivelmente não há qualquer tracção vítrea em torno da ruptura, então alguns não sentem que é necessário adicionar uma cicatriz corioretinal em um local posterior, tratando a retinotomia com laser.
• encerrando o caso. Normalmente Fecho as esclerostomias com suturas na maioria dos casos, especialmente se for um destacamento inferior., Isso me dá um melhor preenchimento de gás; por causa da manipulação adicional envolvida em fazer uma vitrectomia mais completa, e porque muitos pacientes com destacamentos da retina são miópios e têm esclerosantes mais finos, meus esclerostomias tendem a vazar em casos de descolamento da retina, ao contrário de casos maculares de pucker ou buracos maculares. Eu quase sempre uso gás C3F8. Ocasionalmente, devido a considerações de viagens aéreas ou a necessidade de reabilitação visual rápida, porque o paciente é monocular no olho com o descolamento, eu vou usar SF6 ou óleo de silicone. Uso tripas cromadas 7-0 para casos de gás e vicryl 7-0 para casos de petróleo.,
técnica de Buckling escleral
não gosto de fazer procedimentos de buckling escleral. Gosto menos quanto mais presbítero me torno. No entanto, é útil em alguns casos. Aqui estão coisas para ter em mente quando você executar o procedimento.colocar uma fivela de Fecho durante a vitectomia. Embora vitrectomia é um procedimento muito bom, como mencionado anteriormente, há alguns casos que podem potencialmente beneficiar da adição de buckling escleral., Por exemplo, se o olho é faquico, você geralmente está inclinado a ser menos agressivo em termos de dissecar a base vítrea e obter o vítreo anterior tão completamente quanto possível, por medo de induzir catarata imediata. Uma fivela lhe dá a capacidade de ser um pouco menos agressivo e minucioso com a sua vitrectomia, permitindo que você se safe sem obter todos os vítreos fora., Além disso, se eu vejo sinais de vitreoretinopatia proliferativa precoce e a retina é um pouco rígida, colocando uma banda de cerco em torno do olho pode ajudar a evitar destacamentos recorrentes, ou pelo menos eu durmo melhor à noite sabendo que eu fiz tudo que eu poderia ter para o olho. Mais uma vez, isto é pouco frequente, já que eu incluo escleral buckling em apenas 10 por cento dos meus casos de vitectomia. Quando o faço, uso uma faixa de 41 e normalmente coloco o elemento de buckling para suportar a base vítrea ou amplas áreas de retículo onde o vítreo pode ser difícil de se separar da retina.
• buckling escleral sozinho., Buckling escleral é definitivamente o procedimento correto em pacientes (normalmente mais jovens) sem descolamento vítreo que podem ter diálise da retina ou buracos da retina com ou sem degeneração associada da retina. Ao realizar uma cirurgia de buckling escleral, eu só quero evitar complicações, tal perfuração escleral inadvertida ao passar as suturas do colchão, ou causar hemorragia subretinal quando eu drenar o fluido subretinal. Agora raramente faço fivelas segmentais, excepto a diálise da retina., Meu pensamento é que esses pacientes provavelmente anormal áreas de retina ou vítreo-retinianas aderências que eu não posso ver, e circundando os olhos me dá a segurança de que toda a retina periférica é suportado, e uma aparentemente normal, de área não destacar no futuro. Costumo rodear-me com uma esponja de silicone, pois isto parece dar-me uma melhor indentação escleral e elevação com miopia menos induzida do que uma banda de silicone.
the retina from the previous page, one week postop., Foi utilizado óleo de Silicone para permitir que o doente visse imediatamente.drenagem externa do fluido subretinal. Para este passo do procedimento, costumo usar uma agulha curta de calibre 25 e colocar a agulha para além do ângulo da ponta. Eu escalo na cama da fivela e em uma área que foi tratada com crioterapia e, obviamente, onde a retina é mais destacada. Faço isto depois de colocar a fivela e apertar as suturas do colchão temporariamente., Isto proporciona aumento de pressão no olho para permitir que o fluido subretinal para sair através de uma ferida de punção muito pequena e previne hipotonia excessiva durante a drenagem que pode aumentar hemorragia coroidal. Além disso, se eu inadvertidamente perfurar a retina, que não deve ocorrer, o buraco que é criado já foi tratado e é suportado pela fivela. Meu principal objetivo de realizar a drenagem é amaciar o olho suficientemente para obter elevação suficiente do elemento de buckling escleral para fechar os buracos sem causar a oclusão da artéria retiniana central., Drenagem “completa” não é um objetivo e raramente é alcançado, especialmente quando o paciente é avaliado com o OCT.Retinopexia pneumática é outra abordagem à reparação do descolamento da retina. É um procedimento de escritório menos envolvido em comparação com Vitrectomia ou fivela de Fecho escleral, e produz resultados muito bons em um artigo recente.2 em PR, injecta-se uma bolha de gás na cavidade vítrea que fecha a ruptura da retina e permite que a retina descolada volte a fixar-se., A crioterapia pode ser realizada em retina separada para criar uma aderência corioretina em torno do rasgão antes da injecção de bolha de gás, ou laser pode ser realizada para o rasgão ou lágrimas após a bolha de gás ter re-ligado a retina. No estudo recente, 176 doentes foram aleatorizados para PR ou PPV. O resultado primário foi a acuidade visual ETDRS de um ano. Resultados secundários importantes foram função visual subjetiva (NEI VFQ-25), pontuação metamorfopsia (m-CHARTS) e sucesso anatômico primário.a acuidade visual após Retinopexia pneumática excedeu a vitrectomia em 4.,9 Letras A 12 meses (79, 9 ±10, 4 versus 75 ±15, 2, p=0, 024). Significa ETDRS acuidade visual também foi superior para o pneumático retinopexy grupo, em comparação com vitrectomia de três meses (78.4±12.3 versus de 68,5 ±17.8) e seis meses (79.2 ±11.1 versus 68.6 ±17.2). As pontuações compostas de NEI VFQ-25 foram superiores para a Retinopexia pneumática aos três e seis meses. Também, vertical metamorphopsia pontuações foram superiores para o PR grupo, em comparação com vitrectomia em 12 meses (de 0,14 ±0.29 versus 0.28 ±0.42, p=0,026). O sucesso anatômico primário aos 12 meses foi alcançado por 80, 8 por cento dos pacientes submetidos a PR versus 93.,2 por cento foram submetidos a vitrectomia( p = 0, 045), com 98, 7 por cento e 98, 6 por cento, respectivamente, alcançando sucesso anatômico secundário. Sessenta e cinco por cento dos doentes faquicos no braço da vitrectomia foram submetidos a cirurgia de catarata no olho do estudo antes de 12 meses, versus 16 por cento para PR (p<0, 001).pela minha parte, faço um número razoável de retinopexias pneumáticas e ofereço o procedimento aos doentes quando for apropriado. Destacamentos superiores com uma única ruptura ou quebras perto do mesmo local, e patologia mínima adicional são bons candidatos para ele., Infelizmente, muitas pessoas que desenvolvem destacamentos têm retinas que são menos do que perfeitas, com áreas de degeneração de retículos e buracos, e, portanto, não são adequados para o procedimento. É ótimo quando funciona, mas a taxa de sucesso é de 70 a 80 por cento mesmo em candidatos ideais.espero que as técnicas que partilhei ajudem a melhorar a sua compreensão da actual abordagem ao descolamento da retina, ou mesmo a melhorar a sua técnica actual., A vitrectomia tem sido uma grande alternativa para o uso amplo de buckling escleral, embora seja importante para os oftalmologistas saber que este último procedimento ainda tem um lugar muito importante em nosso arsenal. O Dr. Wong está em prática privada com consultores da retina de Houston. Ele não tem interesse financeiro em nenhum produto mencionado no artigo.1. Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, et al. Buckling escleral versus vitrectomia primária no descolamento da retina rhegmatógena: um estudo clínico multicêntrico aleatorizado prospectivo. Ophthalmology 2007; 114:12: 2142-54.2., Hillier RJ, Felfeli T, Berger AR, et al. Retinopexy pneumático versus Vitrectomia para o tratamento do ensaio randomizado de desfecho primário do descolamento da retina Rhegmatógeno (PIVOT). Ophthalmology 2018 Nov 20.