orientações práticas recentes geralmente não posicionam antidepressivos tricíclicos (TCAs) como terapias de primeira linha por causa das preocupações sobre efeitos colaterais e problemas de segurança.1-3 No entanto, estes agentes têm importantes utilizações clínicas—tanto para indicações aprovadas como fora do rótulo-e diversas propriedades farmacológicas que os distinguem uns dos outros, bem como de muitos dos “novos antidepressivos”.,”
onze TCAs estão disponíveis nos Estados Unidos (Quadro 1). Aqui está o que a evidência diz sobre quando e como usá-los para tratar uma variedade de distúrbios psiquiátricos, juntamente com nossas recomendações sobre como reduzir o risco de efeitos colaterais.
ndicações e utilizações off-label
as propriedades farmacológicas das TCAs tornam-nas muito versáteis (caixa 1).4 depressão Major e distúrbios de ansiedade (tais como transtorno obsessivo compulsivo ) são as principais indicações aprovadas pelo FDA para TCAs. Outras indicações aprovadas são ansiedade (doxepina) e enurese infantil (imipramina)., Os usos comuns fora do rótulo suportados pela literatura científica incluem desordem de pânico, fobia social, insônia, transtorno de estresse pós-traumático (PTSD), transtorno de ansiedade generalizada (GAD), transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (ADHD), enxaqueca dor de cabeça, síndromes de dor crônica, ejaculação prematura, distúrbios de abuso de substâncias, e distúrbios alimentares, para citar alguns.,depressão Major para tratar perturbações depressivas major, a Associação Psiquiátrica Americana recomenda inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSs), bupropiona, venlafaxina, e a secundária amina TCAs desipramina e nortriptilina como terapêutica de primeira linha “óptima” para a maioria dos doentes.1 O projeto Texas Medication Algorithm recomenda SSRIs, bupropion, nefazodona, venlafaxina, ou mirtazapina como terapia de primeira linha e lista TCAs como terapia de segunda ou terceira linha para pacientes com resposta parcial ou não à terapia inicial.,
Adapin
PM Janimine, Sk-Pramine
Aventyl
Caixa 1
O tricíclicos antidepresants são uma ampla classe de medicamentos que podem ser divididas, com base no número de anéis no seu núcleo, em tricíclicos e tetracyclics. Os tricíclicos podem ser classificados em aminas terciárias e secundárias, com base no número de grupos metil na cadeia lateral., Além disso, alguns clínicos incluem trazodona—um antidepressivo quimicamente não relacionado com tricíclicos, tetracíclicos ou outros antidepressivos conhecidos—na ampla classe de TCAs.a hipótese inicial de TCAs era de bloquear a recaptação da norepinefrina (NE) ou serotonina (5HT), aumentando assim os níveis destes neurotransmissores no receptor pós-sináptico. Teorias mais recentes incluem efeitos sobre receptores pré e pós – sinápticos e outros neurotransmissores, como histamina e acetilcolina, que explicam os vários efeitos secundários do TCAs.,os efeitos relativos de bloqueio da recaptação da norepinefrina versus os efeitos de bloqueio da recaptação da serotonina do TCAs e dos efeitos bioquímicos de cada fármaco estão resumidos na Tabela 2. Com exceção da clomipramina, o TCAs é relativamente fraco bloqueador de recaptação 5HT.apesar de RECOMENDADO Como terapêutica de primeira linha, os ISRSs e outros antidepressivos mais recentes não apresentam maior eficácia do que o TCAs no tratamento da depressão major.Três dos principais meta-analises7-9 relataram uma diferença significativa na eficácia entre as duas classes de antidepressivos. No maior, 9 publicado pelos Estados Unidos., O departamento de Saúde e Serviços Humanos, 50% dos pacientes internados e 52% dos pacientes em ambulatório responderam ao TCAs, enquanto 54% dos pacientes internados e 47% dos pacientes em ambulatório responderam ao SSRIs. Em comparação com os ISRSs, o ácido tricloro-Isocianúrico também pode estar associado a taxas de remissão mais elevadas.7,8
Clomipramina—aprovado para OCD—tem sido utilizado durante décadas para tratar depressão e depressão resistente. Duas meta-análises do Grupo antidepressivo da Universidade Dinamarquesa 7, 8 mostraram que a clomipramina produziu um “efeito terapêutico significativamente melhor” em comparação com o citalopram e a paroxetina., Em três estudos principais, 5, 7, 8 TCAs mostraram maior eficácia do que os ISRS no tratamento da depressão melancólica.os efeitos secundários anticolinérgicos do TCAs foram sentidos como causadores de taxas de abandono e descontinuação mais elevadas, mas os estudos revelaram resultados mistos. Numa meta-análise que comparou os ISRSs e o ácido tricloro-Isocianúrico, a diferença nas taxas de abandono devido a efeitos adversos foi menos significativa do que a anteriormente notificada. Quando, por qualquer razão, foram examinadas as taxas totais de desistência, a diferença foi inferior ao inicialmente previsto.,10
OCD na prática clínica, a maioria dos doentes com OCD são iniciados com um ISRS. No entanto, a clomipramina é outra opção valiosa, especialmente para os doentes que falham num ou mais ensaios terapêuticos com ISRSs. A clomipramina pode produzir benefícios terapêuticos significativos em doentes com TOC, possivelmente devido às suas potentes propriedades de recaptação de 5-HT. Num estudo, os doentes com sintomas de TOC que receberam clomipramina melhoraram mais do que os que receberam ISRS quando cada classe foi comparada com placebo.,Apesar de não estar aprovado para perturbação de pânico, a imipramina e a desipramina proporcionam um tratamento eficaz, mesmo em doentes não despressurizados.As Doses e os níveis plasmáticos são os mesmos que os utilizados no tratamento da depressão. Iniciar baixo (por exemplo, imipramina, 10 a 20 mg/d; desipramina, 10 a 25 mg/d) e aumentar gradualmente ao longo de várias semanas para doses terapêuticas típicas (Tabela 1). Não escalar muito rapidamente, pois isso pode aumentar a ansiedade ou precipitar um ataque de pânico. Utilizações em crianças TCAs têm sido usadas para tratar crianças com TDAH, OCD, enurese e depressão., A American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) não recomenda TCAs como tratamento de primeira linha para jovens que necessitam de farmacoterapia para distúrbios depressivos, mas reconhece que alguns jovens com depressão podem responder melhor ao TCAs do que a outros medicamentos.3