tratamento e gestão da desidratação

hidratação e nutrição são as intervenções com maior impacto no curso da diarreia aguda. A utilização de escalas/pontuações de desidratação clínica para a avaliação da gravidade da desidratação e início precoce da rehidratação pode ter um impacto positivo nos resultados. medicamentos como loperamida, opiáceos, anticolinérgicos, subsalicilato de bismuto e adsorventes não são recomendados em desidratação devido a eficácia questionável e potenciais efeitos adversos.,a desidratação grave requer internamento hospitalar para rehidratação com salina isotónica, tal como nos Estados hipernatrémicos ou hiponatrémicos. a incapacidade de tolerar a terapêutica oral de rehidratação (ORT) pode exigir a admissão hospitalar de Fluidoterapia nasogástrica ou intravenosa.soluções de rehidratação Oral durante a gastroenterite, a mucosa intestinal mantém a capacidade absorvente. Sódio e glicose nas proporções corretas podem ser passivamente coptransportados com fluido do lúmen do intestino para a circulação., A rehidratação oral rápida com a solução apropriada mostrou ser tão eficaz como a Fluidoterapia intravenosa na restauração do volume intravascular e na correcção da acidose.

Tabela 3. Composição das soluções de rehidratação Oral apropriadas (tabela aberta numa nova janela)

a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Fundo Internacional de emergência para crianças das Nações Unidas (UNICEF) têm uma formulação padrão e reduzida de osmolaridade da sua solução de rehidratação oral.

Tabela 4., Soluções de rehidratação Oral com UNICEF da OMS (tabela aberta numa janela nova)

todos os fluidos de rehidratação disponíveis no mercado são aceitáveis para a terapia de rehidratação oral (ORT). Eles contêm 2-3 g/dL de glicose, 45-90 mEq/L de sódio, 30 mEq/L de base, e 20-25 mEq / L de potássio. Osmolalidade é 200-310 mOsm / L.,

Em crianças com desnutrição severa aguda e diarreia, baixa osmolaridade da solução de reidratação oral (SRO) (osmolaridade: 245, de sódio: 75 mEq/L), com adição de potássio (20 mmol/L), parece ser igualmente eficazes para o sucesso de reidratação como modificados Organização Mundial de Saúde–recomendado solução de reidratação (ReSoMal) (osmolaridade: 300, de sódio: 45 mEq/L), mas também atinge a reidratação mais rapidamente. Ambas as soluções também estão corretas para hipocaliemia, mas a hiponatremia pode afetar menos crianças com a formulação de baixa osmolaridade ou ssp., Estes achados indicam que o ORS de baixa osmolaridade pode ser uma opção em regiões onde o ReSoMal não está disponível (eg, Índia).

Tabela 5. A composição de soluções de rehidratação Oral inapropriadas (tabela aberta numa janela nova)

fluidos límpidos tradicionais não é adequada para a ORT. Muitos contêm concentrações excessivas de CHO e baixas concentrações de sódio. A relação inadequada glicose-sódio prejudica a absorção de água, e a grande carga osmótica cria uma diarréia osmótica, agravando ainda mais o grau de desidratação.,

ORT para desidratação ligeira ou moderada

desidratação ligeira ou moderada pode normalmente ser tratada muito eficazmente com ORT.

vômitos geralmente não é uma contra-indicação para ORT. Se forem observados indícios de obstrução intestinal, íleo ou abdómen agudo, então está indicada rehidratação intravenosa.

Calcule o défice de fluidos. Os resultados físicos consistentes com desidratação ligeira sugerem um défice de fluido de 5% do peso corporal em lactentes e 3% nas crianças., A desidratação moderada ocorre com um défice de fluido de 5-10% em lactentes e de 3-6% em crianças (Ver Tabela 1 e Tabela 2). O défice de fluido deve ser substituído durante 4 horas. A recente alteração documentada no peso continua a ser o padrão para o cálculo do défice de fluido, se os valores estiverem disponíveis. (Isto é especialmente útil com os lactentes, uma vez que eles têm visitas relativamente frequentes de bem acolhimento de crianças que incluem verificações de peso.)

a solução de rehidratação oral deve ser administrada em pequenos volumes muito frequentemente para minimizar a distensão gástrica e os vómitos de reflexo., Geralmente, 5 mL de solução oral de rehidratação por minuto é bem tolerado. A entrada e a saída horárias devem ser registadas pelo prestador de cuidados. À medida que a criança é rehidratada, o vômito muitas vezes diminui e maiores volumes de fluido podem ser usados.se persistirem os vómitos, a perfusão de solução de rehidratação oral através de um tubo nasogástrico pode ser temporariamente utilizada para obter rehidratação. A administração intravenosa de fluido (20-30 mL/kg de solução de cloreto de sódio 0, 9% isotónica durante 1-2 h) Pode também ser utilizada até que a rehidratação oral seja tolerada., De acordo com uma revisão sistemática Cochrane, para cada 25 crianças tratadas com ORT para desidratação, uma falha e requer terapia intravenosa.

substitua as perdas contínuas das fezes e da emese (volume estimado e substituição), para além de substituir o défice de fluidos calculado.

pode iniciar-se uma dieta adequada à idade logo que a criança seja capaz de tolerar a ingestão oral.

desidratação grave

avaliação laboratorial e rehidratação por via intravenosa são necessárias., A causa subjacente da desidratação deve ser determinada e adequadamente tratada.

Fase 1 centra-se na gestão de emergência, restauração da integridade hemodinâmica. Desidratação grave é caracterizada por um estado de choque hipovolêmico que requer tratamento rápido. O tratamento inicial inclui a colocação de uma linha intravenosa ou intra-óssea e a administração rápida de 20 mL/kg de um cristalóide isotónico (por exemplo, solução de lactato de Ringer, cloreto de sódio a 0, 9%). Bolus de fluido adicionais podem ser necessários dependendo da gravidade da desidratação., A criança deve ser frequentemente reavaliada para determinar a resposta ao tratamento. Como o volume intravascular é reabastecido, taquicardia, recarga capilar, saída de urina, e estado mental todos devem melhorar. Se não for observada melhoria após a administração de 60 mL/kg de fluido, devem ser consideradas outras etiologias de choque (p.ex., cardiopatias , anafilácticas, sépticas). Pode ser indicada monitorização hemodinâmica e suporte inotrópico.

a fase 2 centra-se na substituição do défice não corrigida após a fase 1, no fornecimento de fluidos de manutenção e na substituição das perdas em curso., As necessidades de fluido de manutenção são iguais às perdas de fluido medidas (urina, fezes) mais perdas de fluido insensíveis. A perda normal de fluido insensível é de aproximadamente 400-500 mL / m2 de superfície corporal e pode ser aumentada por factores como febre e taquipneia.,

Alternativamente, a manutenção diária (não incluindo patológico em andamento perda) líquido requisitos podem aproximadamente ser estimado como segue:

• a Menos de 10 kg = 100 mL/kg

• 10-20 kg = 1000 + 50 mL/kg para cada kg acima de 10 kg

• Maior que 20 kg = 1500 + 20 mL/kg para cada kg acima de 20 kg

desidratação Grave pelo exame clínico sugere um déficit de fluidos de 10% a 15% do peso corporal em crianças de 6 a 9% do peso corporal em crianças mais velhas., O fluido de manutenção diário é adicionado ao défice de fluido. De um modo geral, a administração recomendada é metade deste volume administrado durante 8 horas e a administração do restante durante as 16 horas seguintes. Perdas contínuas (por exemplo, emese, diarreia) devem ser prontamente substituídas.

Se a criança for isonatrémica (130-150 mEq / L), o défice de sódio incorrido pode geralmente ser corrigido através da administração do défice remanescente do fluido após a fase 1 mais manutenção como 5% de dextrose em 0, 45-0, 9% de cloreto de sódio., O potássio (cloreto de potássio 20 mEq/L) pode ser adicionado ao líquido de manutenção assim que a urina for estabelecida e os níveis séricos de potássio se encontrarem dentro de um intervalo de segurança.

uma abordagem alternativa à abordagem da terapêutica para o défice é a terapêutica de substituição rápida. Com esta abordagem, uma criança com desidratação isonatrémica grave é administrada 20-40 mL/kg de solução de cloreto de sódio isotónica ou solução de lactato de Ringer durante 15-60 minutos. À medida que a perfusão é restaurada, a criança melhora e é capaz de tolerar uma solução de rehidratação oral para o restante da sua rehidratação., Esta abordagem não é apropriada para desidratação hipernatrémica ou hiponatrémica.

desidratação Hiponatrémica

Fase 1 o tratamento da desidratação hiponatrémica é idêntico ao da desidratação isonatrémica. Deve ser administrada e repetida uma rápida expansão do volume com 20 mL/kg de solução de cloreto de sódio isotónica (0, 9%) ou solução de lactato de Ringer até ser restaurada a perfusão.

hiponatremia Grave (< 130 mEq/L) indica perda de sódio em excesso de perda de água., No tratamento da fase 2, a rehidratação é calculada como para a desidratação isonatrémica. O défice adicional de sódio deve ser calculado e adicionado aos fluidos de rehidratação. O défice pode ser calculado para restaurar o sódio a 130 mEq/L e administrado durante 48 horas, do seguinte modo:

uma abordagem simplificada é a utilização de 5% de dextrose em cloreto de sódio a 0, 9% como fluido de substituição. O sódio é cuidadosamente monitorizado, e a quantidade de sódio no fluido é ajustada para manter uma correcção lenta (Cerca de < 0, 5 mEq/L/h, com um objectivo de correcção de 8 mEq/L durante 24 horas).,é imperativo reavaliar frequentemente o nível sérico de sódio durante a correcção. A correcção rápida da hiponatremia crónica (>2 mEq/L/h) tem sido associada à mielinólise da pontina central. A correcção parcial rápida da hiponatremia sintomática não foi associada a efeitos adversos. Assim, se a criança for sintomática (convulsões), está indicada uma correcção parcial mais rápida. A solução de cloreto de sódio hipertónica (3%) (0, 5 mEq/mL) pode ser utilizada para a rápida correcção parcial da hiponatremia sintomática., Uma dose em bólus de 4 mL/kg aumenta o sódio sérico em 3-4 mEq/L.

desidratação Hipernatrémica

Fase 1 o controlo da desidratação hipernatrémica é idêntico ao da desidratação isonatrémica. Deve ser administrada e repetida uma rápida expansão do volume com 20 mL/kg de solução isotónica de cloreto de sódio ou solução lactada de Ringer até ser restaurada a perfusão.podem ser seguidos com sucesso regimes variados de

para se conseguir a correcção da hipernatremia grave (>150 mEq/L)., Na gestão da fase 2, o objectivo mais importante é restabelecer o volume intravascular se não for já realizado na fase 1 e devolver os níveis séricos de sódio para o intervalo de referência em não mais de 10 mEq/L/24h. a correcção rápida da desidratação hipernatrémica pode ter consequências neurológicas desastrosas, incluindo edema cerebral e morte.

a abordagem mais cautelosa é planear uma correcção lenta do défice de fluidos durante 48 horas. Após uma expansão adequada do volume intravascular, os fluidos de rehidratação devem ser iniciados com dextrose a 5% em cloreto de sódio a 0, 9%., Os níveis séricos de sódio devem ser avaliados a cada 2-4 horas. Se o sódio tiver diminuído menos de 0, 5 mEq/L/h, então o teor de sódio do fluido de rehidratação é diminuído. Isto permite uma lenta correção controlada do estado hipernatremico.

hiperglicemia e hipocalcemia são por vezes associadas a desidratação hipernatrémica. Os níveis séricos de glucose e cálcio devem ser cuidadosamente monitorizados.,

gestão farmacológica

Note o seguinte:

• os agentes Antidiarreais não são recomendados devido a uma elevada incidência de efeitos secundários incluindo letargia, depressão respiratória e coma.os antibióticos empíricos de rotina devem ser evitados e podem piorar alguns estados específicos da doença diarreica (por exemplo, síndrome hemolítica-uremica, Clostridium difficile).os antieméticos não são recomendados devido a efeitos secundários, incluindo sonolência e rehidratação oral diminuída.,

• Em um estudo de 170 crianças de 3 meses a 5 anos com diarréia aguda, com vômitos e alguns desidratação, aqueles que receberam o tratamento com uma dose única oral de ondansetron (n = 85) e padrão desidratação protocolos mostrou mais rápida reidratação, menos episódios de vômitos, e melhor cuidador de satisfação do que aqueles a quem foi administrado o placebo e padrão de gestão de desidratação (n = 85)., num estudo do Departamento de emergência, o ondansetron demonstrou diminuir a probabilidade de vómitos, aumentar a ingestão oral e diminuir a duração da estadia no departamento de emergência, mas não demonstrou efeitos significativos nas taxas de hospitalização ou nos resultados a longo prazo., num estudo mais recente de 1313 crianças italianas com gastroenterite aguda, os investigadores descobriram que em crianças para as quais a rehidratação oral inicial falhou, uma dose oral única de ondansetron reduziu a necessidade de hidratação intravenosa, bem como a percentagem de pessoas que continuaram a vomitar. Em comparação, a domperidona foi ineficaz no alívio sintomático dos vómitos durante a gastroenterite aguda.o Dimenidrinato, embora utilizado na Europa e no Canadá, não melhorou a rehidratação oral.