Resumo
- Cerca de três em cada quatro fetos com síndrome de Down têm aumento da translucência nucal (TN), que é maior do que o normal o acúmulo de fluido na parte de trás do pescoço.,a medição ultrassom do NT entre 11 e 14 semanas de gestação, em combinação com a idade da mãe e os níveis de marcadores bioquímicos placentários no sangue, pode ser usada para detectar aproximadamente 84% dos fetos com síndrome de Down.a precisão da medição NT é afetada pela posição fetal, técnica de medição, o tipo de software de cálculo de risco utilizado, e a experiência do sonógrafo e expertise técnica.um rigoroso sistema de padronização e garantia de qualidade para medição NT é necessário antes que qualquer teste usando ultrassom NT seja oferecido universalmente., O custo de estabelecer tal programa é Desconhecido.
A tecnologia
o embrião humano recebe 22 cromossomas autossómicos e um cromossoma sexual (X ou Y) de cada progenitor. Às vezes, o embrião recebe três cópias de um cromossomo em vez de duas (uma condição conhecida como trissomia). A mais comum destas condições é trissomia 21, também conhecida como síndrome de Down, que afeta um em 700 bebês.,1,2 embora a gravidade dos problemas varie entre os indivíduos, a síndrome de Down está geralmente associada a características faciais específicas, deficiência cognitiva, defeitos cardíacos, anomalias gastrointestinais e musculoesqueléticas, alterações da visão e audição e problemas da tiróide.1,2
durante o primeiro trimestre de gravidez (0 a 14 semanas), uma pequena quantidade de fluido (edema) recolhe-se sob a pele na parte de trás do pescoço fetal (área de nuca) até ser eventualmente drenada pelo sistema linfático em maturação.,3-7 este edema, que é visível em uma ecografia como um espaço translúcido por trás do pescoço fetal até 14 semanas de gestação, é chamado de translucidez nuca (NT) (Figura 1). Aproximadamente 75% dos fetos com síndrome de Down têm um NT maior que o normal, assim como muitos fetos com outras formas de trissomia.8
NT tem sido usado desde a década de 1990 para ajudar na identificação de fetos com síndrome de Down.3,4 é medido por ecografia entre 11 semanas e 13 semanas 6 dias de gestação, quando o feto tem entre 45 mm e 84 mm de comprimento entre a coroa e a alcatra (altura sentada).,8,9 a espessura normal do NT varia geralmente de 1,2 mm a 1,9 mm (Comprimento da Copa a alcatra de 45 mm e 84 mm, respectivamente).6 tn é normalmente usado como parte do “teste combinado”, que inclui medições de descolamento marcadores bioquímicos, livre beta-gonadotrofina coriônica humana (hCG) e gravidez associada proteína plasmática-A (PAPP-A) no sangue da mãe.,6,9-11 Este teste de triagem pode ser usado para detectar 84% (intervalo de confiança de 95%, 80% a 87%) de fetos com síndrome de Down a uma taxa fixa falso-positivo de 5% (5 em 100 bebês saudáveis serão incorretamente classificados como tendo síndrome de Down).O teste combinado apenas identifica indivíduos com maior risco de ter um feto com síndrome de Down (ou trissomia 13 ou 18). São necessários mais testes de diagnóstico para confirmar o resultado do teste de rastreio.,14
12 semanas o feto normal NT
a Trissomia do cromossomo 21 fetos com tn aumentada
Imagem cortesia da Fetal Medicine Foundation do Canadá
Status Regulatório
Um erro de 0,5 mm em uma medida da tn pode reduzir a síndrome de Down taxas de detecção de 82% para 67%. Leva pelo menos 80 scans para um sonógrafo conseguir resultados precisos e reprodutíveis.,Por conseguinte, a Fetal Medicine Foundation (FMF) no Reino Unido (FMF UK) e a MaternalFetal Medicine Foundation, sediada nos EUA, que gere o programa de revisão da qualidade da translucidez Nuchal, estabeleceram Diretrizes para medir a espessura do NT.17,18 ambas as organizações fornecem treinamento, credenciação e garantia contínua de qualidade.
no Canadá, a Fetal Medicine International, agora conhecida como Fetal Medicine Foundation Canada (FMF Canada), oferece cursos de teoria, treinamento prático e auditorias de imagem para medição NT, sob os auspícios da FMF UK.,19 mais de 2.000 Canadenses completaram o curso através da FMF Canada. Embora tal acreditação não seja obrigatória para os sonógrafos que realizam medições NT no Canadá, é recomendada pela Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canadá (SOGC).Todas as mulheres grávidas no Canadá recebem uma ecografia entre 18 e 20 semanas de gestação para detectar anomalias anatômicas importantes, mas a triagem do primeiro trimestre com o teste combinado não é rotineiramente realizada.,14,20 no início de 2007, o Colégio Americano de Obstetrícios e Ginecologistas e o SOGC recomendaram que todas as mulheres grávidas deveriam receber rastreio não invasivo do primeiro trimestre para a síndrome de Down, independentemente da idade.20, 21
grupo de doentes
pode ocorrer um defeito cromossómico em qualquer gravidez. Os factores de risco conhecidos são a idade materna avançada e o nascimento prévio de uma criança afectada.1,2 embora a percentagem de bebés nascidos de mães Canadianas com idades compreendidas entre os 30 e os 39 anos tenha aumentado de 21,5% em 1980 para 41,2% em 1995, a prevalência da síndrome de Down manteve-se estável aos 13 anos.,2 em cada 10 mil nascimentos.2 isto é provavelmente devido a menos bebês com síndrome de Down nascendo de mães que são >35 anos por causa do aumento da triagem e acesso à interrupção da gravidez.1,2
prática corrente
amostragem de villus Coriónicos (CVS) e amniocentese são usadas para diagnosticar fetos com síndrome de Down e outras anomalias cromossómicas. O CVS é conduzido no primeiro trimestre, entre as semanas 10 e 14, e a amniocentese é conduzida após 15, 5 semanas de gestação., Em amniocentese e CVS transabdominais, uma agulha fina é inserida através do abdômen para obter uma amostra de líquido amniótico ou tecido placentário, que geralmente tem os mesmos cromossomas que o feto. No CVS transcervical, obtém-se uma amostra de tecido placentário inserindo um cateter através do colo do útero.8, 14 amniocentese acarreta um risco de 0, 5% de aborto espontâneo, enquanto o risco para o CVS é de 1, 5%. No Canadá, até 2007, testes invasivos para anomalias cromossômicas só foram oferecidos quando o risco de uma mulher ter um feto com síndrome de Down excedeu o risco relacionado ao procedimento.,20
O objectivo da utilização de rastreio não invasivo é reduzir o número de mulheres a serem submetidas a testes invasivos.14 o teste triplo, que é geralmente realizado no segundo trimestre entre as semanas 15 e 18, é a técnica de triagem mais usada na América do Norte. Uma estimativa de risco é calculada com base na idade materna e na medição de três substâncias no sangue da mãe: hCG, fetoproteína Alfa (AFP) e estriol não conjugado. O teste triplo detecta entre 60% e 70% de todos os casos de síndrome de Down a uma taxa falso-positiva de 5%.,14 a adição de outro marcador, A hormona inibina A, forma a base da tela quad, que pode identificar 75% dos casos a uma taxa de 5% falso-positivo.14,20 mulheres que apresentam positivo em uma tela tripla ou quad são geralmente oferecidas testes invasivos para confirmar o perfil do cromossomo fetal (cariótipo).
O teste triplo e o ecrã quad não conseguem detectar > 20% dos casos de síndrome de Down e são realizados no segundo trimestre, quando a interrupção da gravidez é mais arriscada.,3 o teste combinado tem uma taxa de detecção 16% a 25% mais elevada (1% a 5% de taxa falsa-positiva) do que a do segundo trimestre, com a vantagem adicional de um resultado anterior.13,4,12,13 isto permite que os pais tomem mais tempo para decidir se devem ser submetidos a testes invasivos. Se o diagnóstico da síndrome de Down é confirmado pela análise do cromossomo fetal, os pais têm a opção de interrupção precoce da gravidez ou mais tempo para se preparar para o parto de um bebê com síndrome de Down.
a evidência
alguns fatores que podem afetar a precisão de uma medição NT foram formalmente avaliados.,
Delta-NT versus NT-Mãe Método
Determinar o que constitui uma anormalmente grande NT envolve o cálculo do valor de delta: a diferença entre a medida da tn e da mediana normal tn para que a idade gestacional. Outro método, conhecido como múltiplos da mediana (mãe), é usado para os resultados obtidos a partir de análises ao sangue. A concentração é dividida pelo valor mediano específico da Idade do marcador bioquímico em gravidezes não afectadas.89,20 há controvérsia sobre se as medições NT podem ser tratadas de forma semelhante aos dados bioquímicos e convertidas aos valores da mãe., Um estudo de 128 030 gravidezes não afectadas e 428 da síndrome de Down testou esta conversão.22 embora os métodos NT-MoM e delta-NT proporcionassem taxas de detecção globais semelhantes, os primeiros sobrestimaram o risco em 11 semanas e subestimaram-no consideravelmente em 13 semanas.
Tamanho da imagem
Um estudo prospectivo de séries de casos avaliou o efeito de usar diferentes tamanhos de Imagem Ultrassom para medir a espessura NT.23 em 120 exames, as imagens foram ajustadas para que a visão da cabeça e pescoço do feto ocupasse 60%, 100% ou 200% da tela., Uma variação média de 29% na medição NT ocorreu quando a ampliação foi alterada de 60% para 200%. O tamanho de 100% da imagem produziu uma mãe que estava mais próxima do ideal de 1,0. Outro estudo realizado pelo mesmo grupo avaliou o efeito da dimensão da imagem nas estimativas de risco individuais para 350 mulheres grávidas.24 a medição NT foi, em média, 8% menor usando a imagem de 200%, em comparação com 100%, provavelmente porque as bordas do NT eram mais desfocadas e mais difíceis de delinear em uma imagem maior. Isto resultou em uma redução de 55% no número de mulheres testando positivo para um feto com síndrome de Down., No entanto, nenhum dos estudos avaliou o efeito do tamanho da imagem na taxa de detecção, e alguns ajustes recomendados pelo FMF UK para diminuir a desfocação das imagens de ecografia não foram feitos.24
posição Fetal
a case series study of 85 fetos found that their position in the uterus-face down versus face up-had no effect on the NT measurement.Outro estudo de séries de casos relatou que as medições NT foram maiores quando o pescoço fetal foi estendido e mais baixo quando o pescoço foi flexionado, em comparação com a posição neutra.,26 medições NT que foram feitas quando o pescoço era neutro tinha a mais alta reprodutibilidade.
Pinça de Colocação
Os métodos mais comuns de posicionamento a medição de pinças sobre o ultra-som de imagem são no-para-on (ambos pinças colocado na borda interna das linhas brancas que fazem fronteira com o NT) e sobre-a-fora (uma pinça colocado na borda interna de uma linha branca e a outra colocada na borda externa do oposto da linha branca). Um estudo que comparou estes dois métodos em 282 fetos encontrou uma diferença média nas medições de 0, 95 mm (desvio padrão 0, 14 mm)., O efeito destas diferenças nas avaliações de risco não foi avaliado.27
Software
os algoritmos e software que são usados para calcular perfis de risco têm uma influência nos resultados. Uma série de casos de estudo de 94 mulheres grávidas mostrou marcado disparidade numérica entre as estimativas de risco que foram obtidas a partir de dois pacotes de software, FMF software e Wallac-Perkin-Elmer software, que são comumente usados para calcular o risco de síndrome de Down.Ocorreram diferenças estatisticamente significativas nas taxas de probabilidade notificadas para marcadores bioquímicos (p=0.,01), medições NT (p<0, 0001), e ambos os parâmetros combinados (p=0, 003). Este estudo não avaliou o efeito destas discrepâncias na taxa de detecção.
treinamento
A espessura do NT foi medida em 161 fetos por diferentes pares de sonógrafos de um pool de cinco que foram experientes em ultrassom NT e quatro que não foram.29 a medida de acordo entre operadores variou de 0,83 a 0,95 para os cinco sonógrafos experientes e de 0,47 a 0,83 para os outros (1,0 representa acordo completo). Os valores variaram entre 0, 74 e 0.,95 para pares de sonógrafos experientes. Um par de sonógrafos inexperientes marcou 0,51.outro estudo avaliou as medições do NT e os resultados das análises ao sangue de 15.013 gravidezes. Estes dados foram obtidos por 264 obstetras, um dos quais era um estagiário FMF.10 a taxa screen-positive para o estagiário foi de 4,4%, em comparação com 3% para os outros. As medições de NT foram subestimadas pelos obstetras não treinados, particularmente na menor gama de valores, com um consequente maior número de resultados negativos de triagem. O efeito destes resultados nas estimativas de risco individuais não foi notificado., Um estudo posterior conduzido pelo mesmo grupo teve resultados semelhantes.Os efeitos adversos
ecografia, que tem sido usado em mulheres grávidas para> 40 anos, são considerados seguros.8,14,31 os riscos associados com a medição NT estão relacionados com as consequências de um resultado falso-positivo, o que pode levar a testes invasivos desnecessários, possível interrupção da gravidez e estresse psicológico. Um resultado falso-negativo pode dar garantias enganosas., Outra desvantagem do primeiro trimestre de testes é que, embora a informação pode ser útil para posterior aconselhamento genético, em alguns casos pode ser clinicamente desnecessária, dado que até 30% dos fetos com síndrome de Down são espontaneamente abortados.8,14,31
Administração e custo
rastreio do primeiro trimestre com o teste combinado é mais rentável do que o teste do segundo trimestre.32-34 formação adequada, experiência e adesão a uma técnica padrão e reprodutível são essenciais para que a medição NT seja uma ferramenta de triagem confiável., Isso requer um Programa Nacional de credenciação e treinamento e um processo contínuo de gestão da qualidade que incorpore feedback.4,7 nenhum estudo avaliou os desafios administrativos ou os custos associados ao estabelecimento de tal programa, o que pode afetar substancialmente a relação custo-eficácia dos testes baseados em ultrassom NT.foram recentemente desenvolvidas técnicas automatizadas de imunoensaio rápido que medem a PAPP-A e a hCG em 30 minutos., Isso permite o estabelecimento de clínicas de balcão único para a avaliação do risco, conhecido como OSCAR, onde os pais potenciais podem receber o teste de sangue e resultados de medição NT durante uma visita de escritório. A taxa de detecção da síndrome de Down para OSCAR é de 92%.O exame ultrassom do nariz fetal está sendo explorado como outro indicador potencial de trissomia porque, na maioria dos fetos com síndrome de Down, o osso nasal está subdesenvolvido.Uma técnica experimental promissora envolve extrair ácidos nucleicos fetais ou placentários do sangue materno e examiná-los para detectar anomalias cromossômicas.,36,37
Rate of Technology Diffusion
a fetal ultrasom examination performed between 18 and 20 weeks’ gestação is an established practice in Canada, and the technology is widespread. O principal factor que determina a absorção do ensaio combinado é a disponibilidade de sonógrafos devidamente formados.3 Além disso, apesar das recomendações das sociedades profissionais de que todas as mulheres sejam submetidas a Rastreio no primeiro trimestre, independentemente da idade, as mulheres mais jovens podem não ser submetidas a testes devido à percepção de que estão em baixo risco.,20,38
questões de implementação
a evidência mostra que a precisão de uma medição NT é afetada pela posição fetal; técnica de medição; tipo de software de cálculo de risco utilizado; e treinamento, experiência e experiência técnica do sonógrafo. Desconhece-se o efeito destas variáveis nas estimativas de risco que se baseiam parcialmente na espessura do NT. As variações de medição podem ser corrigidas se a ecografia NT estiver sujeita à mesma padronização rigorosa e garantia de qualidade que são aplicadas às medições laboratoriais.,7 auditorias em curso são essenciais, uma vez que, ao longo do tempo, sonógrafos treinados tendem a desenvolver técnicas incorretas que só podem ser alteradas por um extenso feedback pessoal.15,39
as orientações do SOGC estipulam que o teste combinado só deve ser fornecido como parte de um programa abrangente que inclua aconselhamento genético, acesso a testes de diagnóstico mais invasivos para mães com resultados de teste positivo, e sonógrafos adequadamente treinados que adiram às técnicas padrão e estão sujeitos a auditorias de desempenho de rotina.,20,21 tal programa é necessário antes de qualquer teste usando ultrassom NT é oferecido universalmente.
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Cite as: Scott A. Nuchal translucency measurement in first trimestre Down syndrome screening . Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2007.
***********************O CADTH é o único responsável pela forma e conteúdo finais deste boletim. As declarações e conclusões deste boletim são as do CADTH, e não as dos seus membros do comité consultivo ou dos seus revisores.,
CADTH agradece aos revisores externos que gentilmente apresentaram comentários sobre um rascunho anterior deste boletim. Reviewers: JoAnn Johnson, MD, FRCS, University of Calgary, David Chitayat, MD, University of Toronto.a produção deste relatório é possível por contribuições financeiras do Canadá da Saúde, e dos governos de Alberta, Colúmbia Britânica, Manitoba, New Brunswick, Terra Nova e Labrador, Territórios do Noroeste, Nova Escócia, Nunavut, Ontário, Ilha Príncipe Eduardo, Saskatchewan e Yukon., A Agência Canadiana para a droga e as tecnologias na saúde é a única responsável pela forma e conteúdo finais deste relatório. Os pontos de vista aqui expressos não representam necessariamente os pontos de vista da Health Canada ou de qualquer governo provincial ou territorial.ISSN 1488-6324 (online)