terapia de meningiomas recorrentes
Meningiomas que reaparecem podem justificar reabertura e/ou radiação. Meningiomas recorrentes podem causar déficit neurológico e ameaçar a sobrevivência por compressão direta do tecido eloquente ou por aumento da pressão intracraniana. Um tumor em expansão, mesmo que assintomático, deve ser tratado a menos que considerações anatômicas, problemas médicos graves, ou expectativa de vida limitada excluam isso., A decisão de reoperate deve pesar a história natural do tumor recorrente, a sua probabilidade de causar lesão neurológica ou morte do paciente expectativa de vida, a viabilidade técnica de se alcançar uma ressecção radical, condição médica do paciente, e o potencial de eficácia de tratamentos alternativos.o padrão de recorrência influenciará a escolha da terapêutica. A recorrência é quase sempre local, embora a propagação do tumor em diferentes direções do local original e até mesmo a recorrência multifocal pode ocorrer(Fig. 19.2)., Os depósitos de tumores multifocais regionais resultam da disseminação de células tumorais através e sob a dura-máter (Fig. 19.3) (DeVries & Wakhloo 1994). Num estudo patológico de caudas durais evidente radiologicamente, as caudas durais 15/47 evidentes em IRM continham células tumorais infiltradas (Uematsu et al 2005). A recorrência Regional foi encontrada em 16% (7/45) dos casos em uma série de meningiomas recorrentes; foi associada com a idade mais jovem, histologias atípicas e malignas, e uma tendência a recur múltiplas vezes (Phillipon & Cornu 1991)., Este tipo de recorrência requer uma exposição cirúrgica mais extensa na reabertura e geralmente exige radiação pós-operatória.os tumores recorrentes podem recapitular o padrão de crescimento do tumor original ou podem comportar-se de forma diferente. Quando o tumor recorrente se assemelha ao inicial, as considerações cirúrgicas para a reabertura serão semelhantes às da cirurgia original. Muitos cirurgiões descobriram que tumores recorrentes após a cirurgia, radiação, ou ambos são mais difíceis de ressecar e que a reabertura acarreta um risco aumentado de complicações (Sekhar et al 1996)., Se o recorrente tumor diferente do original, uma diferente abordagem cirúrgica pode ser necessária:
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Uma convexidade meningioma que foi inicialmente intradural pode crescer extradurally, estender em alter moda através de uma trepanação, e corroer o couro cabeludo (Fig. 19.4); a excisão de tal tumor pode necessitar de uma aba do couro cabeludo maior, remoção fragmentada do osso, e transferência de tecido para o fechamento.
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um meningioma de falx pode regravar-se contralitariamente e requerer uma exposição bilateral.,um meningioma parasagital pode obstruir completamente um sinusal sagital superior previamente patenteado, tal que a excisão do sinusal e a remoção completa do tumor é possível.um meningioma clinoidal globóide pode reaparecer como um tumor em placa en que se estende através do canal óptico ou invadindo o seio cavernoso, de tal forma que é necessária uma ressecção mais extensa da base do crânio (Fig. 19.5).se a cirurgia não for viável, ou se o tumor permanecer após a reabertura, deve ser dada radiação, particularmente se a histologia do meningioma for atípica ou maligna., A probabilidade de outra recorrência após reabertura por si só é de 42% a 5 anos e 56% após 10 anos. A média de recorrência livre de intervalo é mais curto, a seguir a cada uma das sucessivas cirurgia: 6 anos, 3 anos e 10 meses, 3 anos e 1 ano e 7 meses após o primeiro, segundo, terceiro e quarto operações, respectivamente (Mirimanoff et al., 1985; Phillipon & Cornu, 1991) E Em uma série de sphenoid asa meningiomas, pós-operatório de radiação foi entregue para a residua, de 31 de tumores no pós-operatório e 11 recorrente tumores. Nenhum tumor reapareceu durante 4 anos de seguimento., Num grupo comparável de doentes que não receberam radiação, 16 / 38 doentes com tumores parcialmente ressecados e 5 / 6 com tumores recorrentes apresentaram um novo crescimento (Peele et ai, 1997).se um tumor benigno recorrente é pequeno (< 10 cm3 em volume), discreto, e difícil de ressecar, a radiocirurgia estereotáxica é uma excelente alternativa à microcirurgia e radioterapia fraccionada (Fig. 19.6) (Muthukumar et al., 1998; Chang & Adler, 1997; Shafron et al., 1999; Colombo et al., 2009)., Radiocirurgia estereotáxica de seio cavernoso meningiomas remanescentes após a cirurgia radical proporcionou 100% de controle de taxa em um acompanhamento médio de 2 anos (intervalo de 6-54 meses): 19/34 (56%) tumores incompatíveis; 24% dos pacientes tiveram doenças neurológicas melhoria; 70% foram inalterado, e dois pacientes (6%), desenvolvido permanente de novos déficits neurológicos (Duma et al., 1993). Um relatório posterior da mesma instituição demonstrou uma taxa de controle de 93,1% para meningiomas típicos em ambos 5 e 10 anos de acompanhamento., E para 83 pacientes que foram submetidos a radiocirurgia como única modalidade de tratamento, a taxa de controle de 5 anos foi de 96,9% (Lee et al 2002). Tratamento semelhante de 41 meningiomas tentoriais, dos quais 44% foram recorrentes após 1-4 operações, produziu uma taxa de controle de tumor de 98% em um acompanhamento médio de 3 anos. Dezenove pacientes melhoraram clinicamente, 20 permaneceram estáveis, e dois deterioraram-se, um do crescimento do tumor e um da lesão por radiação (Muthukumar et al 1998)., Mais recentemente, a radiocirurgia estereotáxica encenada ou fraccionada tem sido usada para tratar meningiomas recorrentes de maior tamanho ou maior proximidade a estruturas normais radiossensíveis do que o anteriormente pensado seguro (Pendl et al 2000; Adler et al 2008).se o tumor for grande, parecer mais maligno e crescer difusamente, a radioterapia fraccionada, que permite o tratamento de volumes ainda maiores, é apropriada (Carellla et al 1982; Barbaro et al 1987; Goldsmith et al 1992; Milosevic et al 1996)., Num subconjunto de uma série de doentes com meningiomas benignos residuais cujos tratamentos foram baseados em tomografia computadorizada ou tomografia computadorizada, foi atingida uma taxa de sobrevivência actuarial sem progressão de 98% aos 5 anos (Goldsmith et al 1992). Na maioria dos casos, os tumores atípicos ou malignos que permanecem após a reabertura também devem ser irradiados (Hugg et al 2000; Modha et al 2005). Dependendo do campo e da dose da irradiação original e do intervalo intermédio, pode ser possível a reirradação (Fig. 19.7) (Milker-Zabel 2009).,as terapias médicas consideradas para meningiomas recorrentes incluem terapia hormonal, quimioterapia e imunoterapia (Sioka & Kyritsis 2009). A detecção de receptores para progesterona, estrogênio e somatostatina em espécimes de meningiomas ou células em cultura tem levado a ensaios de alteração médica da atividade do receptor.,
Entre dois terços e três quartos de todos os meningiomas têm receptores de progesterona; coloração para os receptores de progesterona é muito mais comum em típico de atípicas ou anaplásico de tipos e é, portanto, prognostically favorável (Pravdenkova et al., 2006; Roser 2004; Huisman et al., 1991). No entanto, o agente antiprogesterona, mifepristone (RU486, 200 mg/dia) demonstrou apenas uma actividade antitumor limitada (8/28 (29%) doentes com resposta parcial) (Grunberg et al 2006)., O antiestrogénio, tamoxifeno, produziu uma resposta igualmente silenciada numa proporção mais elevada de doentes (90%, 9/10), apesar da menor proporção de tumores (19%) com receptores de estrogénio (Huisman et al 1991; Goodwin et al 1993). A potencial utilidade da somatostatina, sugerida pela descoberta de seus receptores na maioria dos meningiomas, foi apoiada por uma taxa de controle do tumor de 44% após 6 meses de tratamento (Chamberlain et al 2007).a quimioterapia demonstrou ter pouco valor para meningiomas recorrentes. Notificações encorajadoras iniciais de actividade da hidroxiureia (15-20 mg / kg por dia).,) contra o recorrente, não resectable meningiomas (cumulativa taxa de resposta parcial ou estabilidade de 78% (26/32 pacientes em dois estudos; Mason et al., 2002; Newton et al., 2004; Newton 2007), conduziu os estudos de Fase II, que não conseguiu confirmar a eficácia significativa (19/54 ou 35% de resposta parcial ou, mais comumente, estabilidade; Fuentes et al., 2004; Loven et al., 2004; Weston et al., 2006). Um subconjunto de quatro meningiomas atípicos ou malignos não mostrou resposta., Do mesmo modo, os ensaios de fase II da Temozolomida (n = 16) ou do irinotecano (n = 16) não conseguiram demonstrar uma actividade anti-tumoral significativa para qualquer dos agentes (Gupta et al 2007; Rockhill et al 2007). A actividade da Telomerase é muito mais comum no anaplástico do que em meningiomas típicos; mesmo dentro de um grupo de meningiomas típicos, correlaciona-se com um mau prognóstico (Langford et al, 1997). Os inibidores da Telomerase podem ser uma estratégia razoável.a imunoterapia tem visto poucos testes., O tratamento de um total de 18 meningiomas não ressecáveis ou recorrentes, alguns dos quais malignos, com interferão α-2b foi seguido pela estabilidade da doença (até 8 anos) em 14/18 doentes totais de dois estudos (Kaba et al 1997; Muhr et al 2001). Dados os resultados decepcionantes obtidos com as estratégias hormonais e quimioterapêuticas, esses agentes imunoterapêuticos devem ser mais estudados (Sioka & Kyritsis 2009).