Reconstituição imunológica síndrome inflamatória

tem a certeza que o seu doente tem síndrome inflamatória de reconstituição imunológica? O que esperas encontrar?

• síndrome inflamatória de reconstituição imunológica (íris) representa o agravamento de uma infecção pré-existente reconhecida (íris paradoxal) ou não reconhecida (íris não desmascarada), em condições de melhoria da função imunológica.= = ver também = = * micobactéria * micobactéria * micobactéria * micobactéria * micobactéria * micobactéria * micobactéria * micobactéria * micobactéria * micobacterium tuberculosis, o complexo de avium), fungos (por exemplo, Cryptococcus neoformans) e vírus (por exemplo, citomegalovírus e herpesvírus humano -8).

• A apresentação de ÍRIS, em parte, depende da apresentação de patógeno, mas há uma série de características comuns:

  Aqueles que desenvolvem ÍRIS geralmente tem pelo menos 2 log diminuição da carga viral em resposta à terapia anti-retroviral (ART) e quase universalmente pelo menos 1 registo de diminuir. Cluster of differentiation (CD)4 response is variable but is generally increased at the time of IRIS.,a lógica de teste não está disponível devido a limitações de recursos, documentação de excelente aderência a primeira linha de ARTE pode substituir a exigência de um documento de resposta virológica

  O tempo médio para o desenvolvimento de ÍRIS é de aproximadamente 1 mês após o início de ARTE, mas ocasionalmente pode apresentar-se e, até mesmo, depois de um ano de terapia, particularmente naqueles com uma resposta atrasada à ARTE

• Para paradoxal ÍRIS, por definição, o paciente deve ter uma melhoria transitória, antes do aparecimento de sintomas novos ou piora dos sintomas existentes.,

• para desmascarar a íris, a apresentação habitual de uma nova infecção oportunista (OI) deve ser excluída, ou seja, a apresentação da nova OI que está a ser desmascarada pela IRIS deve ser anormalmente grave ou ter características clínicas atípicas.os resultados físicos da íris dependem do agente patogénico envolvido: a íris assemelha-se à apresentação da tuberculose noutras circunstâncias e pode manifestar-se como febre, gânglios linfáticos novos ou em expansão, abcessos frios ou outro envolvimento dos tecidos focais (ex., os sinais de derrame pleural, ascite, ou derrame pericárdico), e hepatosplenomegalia.o complexo Mycobacterium avium (MAC) IRIS apresenta-se mais frequentemente com febre e linfadenite focal (cervical ou abdominal na maioria dos casos), mas também pode apresentar com aumento de hepatosplenomegalia, abcessos vertebrais e paraverais, ou nódulos subcutâneos.,

• em contraste com a meningite criptocócica no vírus da imunodeficiência humana não tratado (VIH), a íris criptocócica está geralmente associada a sinais meningeais devido a uma reacção inflamatória intensa e pressão intracraniana elevada. Adicionalmente, podem também ocorrer doenças pulmonares (sinais consistentes com uma nova pneumonia), linfadenite ou sinais neurológicos focais (do cryptococcoma intracraniano ou espinal).,a íris apresenta sinais de retinite ou sinais de vitrite, uveite, papilite, Cataratas, membranas fibrovasculares ou edema macular.como é que o doente desenvolveu o síndrome inflamatório de reconstituição imunológica?

  • a fisiopatologia da íris não está bem definida, mas a visão prevalecente é que a íris representa uma restauração superexuberante da resposta imunitária específica ao patogénico.

  quais os indivíduos com maior risco de desenvolver síndrome inflamatória de reconstituição imunológica?,os doentes com maior risco para a IRIS são os que iniciam a terapêutica anti-retroviral com imunossupressão avançada, com certas infecções oportunistas e com elevado risco de terem infecções oportunistas não diagnosticadas devido aos seus factores de risco epidemiológico.

  os doentes com contagens de células T CD4 inferiores a 100 células / uL apresentam um risco mais elevado de desenvolvimento da íris, uma vez que os indivíduos com este nível de imunossupressão apresentam um risco mais elevado de disporem de OIs não diagnosticado.,

  os doentes com doença micobacteriana e criptocócica no momento do início da RMA correm maior risco de desenvolver íris com um risco aproximado de 15%.os doentes provenientes de áreas endémicas de tuberculose e doença criptocócica correm maior risco de desenvolver íris.

• a relação entre o momento da arte durante uma OI aguda e o desenvolvimento da íris é complexa e provavelmente específica do patogénico.

  na TB, em estudos randomizados, a ART mais precoce (por exemplo, no prazo de 2 semanas em comparação com as 6 semanas) aumenta o risco de íris.,

  em Cryptococcus, estudos prospectivos não mostram uma relação entre o início anterior da arte e a íris, embora a arte anterior tenha sido associada com o aumento da mortalidade na meningite criptocócica em dois estudos aleatórios conduzidos em ambientes limitados por recursos.em outros OIs, a arte anterior não foi associada ao desenvolvimento da IRIS.no entanto, em geral, para a maioria dos OIs, o potencial risco aumentado da IRIS com ART mais cedo é compensado pelos benefícios de sobrevivência associados à ART durante uma OI aguda num indivíduo com imunossupressão avançada., Portanto, o medo da IRIS não é razão suficiente para adiar a arte em um paciente que está sendo tratado para uma OI ativa.verificou-se, de forma consistente, que o factor de risco para a IRIS é a percentagem de células CD4 ou CD4 no início da RMA

• baixa contagem de células CD4+ ou uma percentagem de CD4.

• maior gravidade da infecção oportunista que apresenta, medida pela presença de fungemia em Cryptococcus ou doença disseminada na tuberculose, foi também associada ao desenvolvimento da IRIS.,

• uma resposta mais robusta à RMA, medida por uma diminuição maior do nível de ácido ribonucleico (ARN) VIH ou pelo aumento da contagem de células T CD4, está associada à IRIS.

cuidado: existem outras doenças que podem imitar a síndrome inflamatória de reconstituição imunológica:

• IRIS é um diagnóstico de exclusão.

• deve-se excluir outros diagnósticos potenciais, incluindo:

  OI falência do tratamento ou recidiva da OI devido a não-observação, falência farmacológica (ex.,, dose errada), ou resistência ao fármaco

  a apresentação típica de uma nova toxicidade de medicamentos OI

que estudos laboratoriais deve encomendar e o que deve esperar encontrar?resultados consistentes com o diagnóstico de uma resposta virológica adequada à RMA—geralmente uma redução de 2 log na carga viral ou superior (mas pelo menos uma redução de 1 log).

• a maioria dos doentes tem um aumento no CD4 a partir do valor inicial no momento do diagnóstico da íris.,resultados que confirmam o diagnóstico

  • IRIS é um diagnóstico de exclusão, pelo que não existe um padrão-ouro para o diagnóstico e não está disponível nenhum teste laboratorial específico.

  • o diagnóstico da íris desmascarada requer geralmente confirmação microbiológica que pode requerer um procedimento invasivo.

  • na íris paradoxal, devem ser feitos esforços razoáveis para excluir um novo processo., Por exemplo, na possível íris paradoxal à pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP), devem obter-se amostras respiratórias para excluir outras causas de descompensação respiratória.que estudos de imagem serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico da síndrome inflamatória de reconstituição imunológica?

• os estudos de imagiologia para avaliar potenciais casos de íris serão baseados em grande parte nos sintomas de apresentação do paciente.,

• Para íris criptocócica, deve ser realizada uma tomografia da cabeça com contraste ( $ $ $ $ ) antes de uma punção lombar repetida para excluir a presença de uma lesão de massa ou outra contra-indicação à punção lombar. Aqueles com sintomas pulmonares irão beneficiar de um raio-X torácico ($).

• CMV IRIS é um diagnóstico clínico baseado num exame oftalmológico experimentado e geralmente não requer imagiologia.que serviço ou serviços de consulta seriam úteis para fazer o diagnóstico e ajudar com o tratamento?,se decidir que o doente tem íris, que terapias deve iniciar imediatamente?

  • em geral, a RMA deve ser continuada e só deve ser interrompida se absolutamente necessário estiverem presentes preocupações graves de possível toxicidade (por exemplo, hipersensibilidade à nevirapina/abacavir ou hepatotoxicidade grave).a terapêutica antimicrobiana para o agente patogénico identificado deve ser iniciada ou continuada.

  • Em geral, a gestão é expectante e de suporte.

  2., Outros métodos terapêuticos chave

  • corticosteróides, iniciados a 1, 5 mg/kg/dia e afunilados ao longo de um curso de 4 semanas, demonstraram melhorar os sintomas e encurtar o tempo de hospitalização na íris TB paradoxal.

  • Os corticosteróides devem também ser considerados noutras causas da íris que envolvam o sistema nervoso central ou respiratório.

  • no contexto do PCP, IRIS pode requerer o prolongamento do curso de corticosteróides para além do que é normalmente recomendado como parte do tratamento de PCP grave.,os anti-inflamatórios não esteróides podem ser úteis em casos que envolvam febre ou dor.que complicações podem surgir como consequência da síndrome inflamatória de reconstituição imunológica?

    • IRIS geralmente não está associada a resultados adversos a longo prazo, mas pode resultar na necessidade de hospitalização ou procedimentos invasivos.

    • a terrível consequência da IRIS da TB e da doença criptocócica é a morte por insuficiência respiratória ou pressão intracraniana elevada., No entanto, com suporte respiratório agressivo e manejo de pressão intracraniana elevada, como é rotineiramente disponível em ambientes desenvolvidos, IRIS raramente é fatal.

    o que-se cenários:

    • uma preocupação frequente é determinar o momento ideal para iniciar a arte no contexto de uma OI aguda.

      na TB, três estudos aleatorizados mostram que a RMA precoce (às 2 semanas após o início da terapêutica antituberculosa) reduz a mortalidade nos doentes com contagens de células T CD4+ inferiores a 50 células/uL.,nos doentes com TB e contagens mais elevadas de células T CD4+, parece que a terapêutica pode ser adiada com segurança até aproximadamente 6 semanas após o início da terapêutica antituberculosa.numa população com elevada mortalidade, a RMA precoce não afectou a taxa de mortalidade em doentes com meningite TB grave, provavelmente devido ao mau prognóstico geral nesta população.

      no PCP, um estudo aleatorizado (e vários estudos retrospectivos) mostrou uma redução na progressão da síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA) ou morte com a terapêutica precoce.,

      ART precoce na doença criptocócica levou ao aumento da mortalidade em dois estudos aleatórios em ambientes limitados de recursos. O aumento da mortalidade parecia impulsionado por aqueles com a doença mais grave.

      em indivíduos com meningite cryptocócica menos grave (por exemplo, estado mental normal) em situações em que a anfotericina e o controlo agressivo da pressão intracraniana estão disponíveis, A arte precoce pode reduzir a morte e a progressão da SIDA.

    com que frequência é o síndrome inflamatório da reconstituição imunológica?,

    As estimativas para a prevalência da íris em doentes com VIH assintomáticos que iniciam a TMA variam entre 3% e 38%. A vasta gama deve-se provavelmente a uma série de factores, incluindo a ausência de uma definição consensual de caso-definição para a íris, o grau de imunossupressão antes do início da arte e a carga de infecções oportunistas na população estudada. No Ocidente, onde há taxas relativamente baixas de tuberculose e criptococose, as taxas estão na extremidade baixa da Gama indicada., Uma análise secundária de um grande estudo randomizado (estudo A5202 do grupo de ensaios clínicos da SIDA) relatou que a prevalência de IRIS nos 1848 indivíduos que iniciaram a terapêutica com ar era de 2,8%. Estudos aleatorizados sugerem que a IRIS ocorre em aproximadamente 15% dos pacientes com infecções micobacterianas ou criptocócicas que iniciam a arte.que agentes patogénicos são responsáveis por esta doença?Mycobacteria a Mycobacterium tuberculosis geralmente ocorre nos primeiros 60 dias da arte., Embora também ocorram reacções paradoxais em indivíduos infectados pelo VIH que iniciam terapêutica antituberculosa, estas reacções são mais comuns em doentes infectados pelo VIH. Pode ser difícil distinguir entre a desmascaração de uma infecção subclínica que estava presente antes do início da arte versus nova aquisição de doença, uma vez que a tuberculose ocorre a taxas aumentadas em todas as fases da doença do HIV. Para ajudar a padronizar os relatórios, a rede internacional para o estudo da íris associada ao HIV (INSHI) estabeleceu critérios para o diagnóstico da TB IRIS desmascarada e paradoxal., (Available at: http://www.med.umn.edu/inshi/. Acessado Em 9 De Junho De 2014.) Os critérios INSHI para desmascarar a íris TB requerem que o diagnóstico seja feito nos primeiros 3 meses de iniciação da arte e para ser associado com uma intensidade elevada de manifestações clínicas e uma resposta inflamatória excessiva.a íris paradoxal da TB é frequentemente caracterizada pelo retorno dos sintomas constitucionais e pelo agravamento dos sintomas respiratórios com agravamento das lesões parenquimáticas ou aumento dos gânglios linfáticos intratorácicos no raio-X torácico., Os doentes com doença extrapulmonar podem apresentar agravamento da linfadenite ou efusões pleurais ou reacções potencialmente fatais, tais como a expansão dos tuberculomas intracranianos, peritonite ou perfuração intestinal. No entanto, a TB IRIS paradoxal é raramente fatal. Embora haja relatos de até 25% de mortalidade em desmascarar TB IRIS, mortalidade com uma infecção oportunista, particularmente no tratamento de recursos limitados, também é alta, e, nesses casos de mortes poderia ter morrido sem ARTE, bem como, embora provavelmente com diferentes manifestações clínicas.,

    o MAC ÍRIS (ou desmascarar ou paradoxal) apresenta-se mais comumente como febre e focal (e, ocasionalmente, suppurating) lymphadenitis (cervical ou abdominal na maioria dos casos), geralmente nos primeiros 2 meses de iniciação ao ART. Aumento de hepatosplenomegalia e dor abdominal também são comumente descritos em paradoxal Mac IRIS. Casos mais invulgares de MAC IRIS incluíram osteomielite, abcessos vertebrais e paravertebrais, hepatite granulomatosa, abcessos cerebrais, agravamento dos infiltrados pulmonares, nódulos subcutâneos e hipercalcemia., Biópsias de tecidos envolvidos geralmente mostram relativamente poucos Acid-fast bacilli com muitos granulomas bem formados. Ao contrário do MAC disseminado em um paciente com AIDS não tratado, medula óssea e culturas de sangue em Mac IRIS são geralmente negativas.patógenos fúngicos

    íris criptocócica mais comumente apresenta-se com achados do sistema nervoso central, mas também pode apresentar doença pulmonar e/ou linfadenite.A figura 1 é um exemplo de íris criptocócica., A meningite com íris criptocócica pode ter uma maior contagem de glóbulos brancos no líquido cefalorraquidiano e um menor título de antígeno criptocócico do que é típico para a meningite criptocócica em pacientes com AIDS. Normalmente, pressões intracranianas elevadas são um componente da reacção da íris. As culturas fúngicas do líquido cefalorraquidiano são frequentemente negativas. A íris criptocócica também pode apresentar cryptococcomas intracranianos ou espinais. Talvez por causa da persistência a longo prazo do antígeno criptocócico, íris criptocócica pode ser substancialmente atrasada após o início da arte (supostamente até 2 anos)., INSHI também estabeleceu definições de consenso para desmascarar e íris criptocócica paradoxal.

    Figura 1.síndrome inflamatório manifestando-se como linfadenite.

    PCP é ocasionalmente complicado pela IRIS. Em um grande estudo aleatorizado nos EUA em indivíduos com OI aguda, quatro em 171 (2%) indivíduos com PCP iniciando arte desenvolveram íris paradoxal., Tipicamente, a íris ao PCP desenvolve-se nas primeiras 8 semanas do início da arte, muitas vezes após a descontinuação de corticosteróides, e apresenta tosse recorrente, febre, dispneia e agravamento do raio-X torácico. A lavagem broncoalveolar mostra uma predominância de células inflamatórias, incluindo uma relação CD4/CD8 relativamente alta e uma falta de organismos patogénicos.foi documentado que os doentes desenvolvem infecção por herpes zoster com uma frequência substancialmente aumentada durante os primeiros meses de tratamento. Tipicamente, o herpes zoster envolve um único dermatoma e responde ao aciclovir., A este respeito, há pouco que distingue o vírus da varicela zoster IRIS do herpes zoster que pode ocorrer em contagens variáveis de células CD4+ durante o curso da infecção pelo VIH. Dada esta dificuldade, alguns investigadores não consideram que esta entidade represente a IRIS verdadeira ao aplicar a sua definição de IRIS. O vírus da varicela zoster IRIS também pode estar menos presente como mielite transversa associada a uma lesão espinal focal.IRIS foi frequentemente notificada em resposta ao sarcoma de Kaposi (ou seja, IRIS a HHV-8) após o início da arte., Um estudo prospectivo de Moçambique relatou que a prevalência de íris paradoxal em pacientes iniciando a arte com sarcoma de Kaposi era de 12% (8/69). Num estudo prospectivo em Uganda, Martin e al notificaram um agravamento transitório muito frequente das lesões sarcomas de Kaposi após o início do tratamento anti-retroviral. As lesões do sarcoma de Kaposi tornaram-se frequentemente sensíveis (75%), quentes (50%), inchadas (61%) e desenvolveram parestesias (42%) nas primeiras 12 semanas de início da terapêutica., Além disso, novas lesões pulmonares desenvolveram-se em 19% dos 55 doentes iniciais com sarcoma de Kaposi, e dois destes doentes morreram. Um estudo indicou que a KS IRIS era menos frequente quando a quimioterapia era utilizada em adição à arte (em vez de apenas arte) para o tratamento da KS. Adicionalmente, a KS IRIS ocorreu mais frequentemente com níveis mais elevados de ARN VIH, KS mais avançados e com ADN HHV-8 plasmático detectável.foi notificada íris ao vírus da hepatite B ou vírus da hepatite C, apresentando agravamento da hepatite, em doentes co-infectados que iniciaram a terapêutica anti-retroviral prévia., No entanto, distinguir a IRIS de outras causas de lesão hepática, tais como toxicidade de medicação ou hepatite viral activa, pode ser um desafio. A íris geralmente ocorre nas primeiras 8 semanas de iniciação da arte com sintomas relativamente não específicos de febres, suores nocturnos, náuseas, fadiga e icterícia. A biópsia hepática tipicamente mostra inflamação hepática necrosante com aumento da infiltração das células T CD8+. A avaliação microbiológica para outras causas de doença hepática é negativa, e não são observados sinais de toxicidade medicamentosa como eosinofilia ou granulomas.,

    a Maioria dos pacientes com a leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP), secundário a John Cunningham (JC) vírus responder favoravelmente para a ARTE, mas cerca de 10% dos pacientes podem desenvolver novos ou agravamento dos sintomas neurológicos associados com a ampliação do sistema nervoso central, lesões que mostram secundário realce com contraste de agentes (um achado atípico para PML). A biópsia em casos de íris revela desmielinização extensa e inflamação circundante.

    como é possível prevenir a reconstituição imunológica da síndrome inflamatória?,

    a prevenção mais eficaz da íris implicaria o início da arte antes do desenvolvimento da imunossupressão avançada. A IRIS é pouco frequente em indivíduos que iniciam o tratamento anti-retroviral com uma contagem de células T CD4+ superior a 100 células/uL.

    Agressivos esforços devem ser feitos para detectar assintomáticos micobacterianas ou cryptococcal doença antes do início da ARTE, especialmente em áreas endêmicas para estes patógenos e com CD4 contagens de células T menor que 100 células/uL.,dois estudos prospectivos aleatórios estão a avaliar a prednisona e o meloxicam para a prevenção da TB IRIS paradoxal.qual é a evidência para recomendações específicas de tratamento e gestão?

    estudos aleatorizados abordando a gestão óptima da IRIS

    Meintjes, G, Wilkinson, RJ, Morroni, C. “ensaio aleatorizado, controlado com placebo, da prednisona para a síndrome inflamatória associada à tuberculose paradoxal associada à reconstituição imunológica”. SIDA. volume. 24. 2010. pp. 2381-2390., (Estudo aleatorizado comparando a prednisona com placebo em 110 doentes com íris TB paradoxal na África do Sul. O recebimento de corticosteróides levou a uma diminuição nos sintomas e dias de hospitalização e um aumento na qualidade de vida. Houve um ligeiro aumento nas infecções por nonsevere nos doentes a quem foi administrada prednisona.)

    estudos randomizados abordando a cronometragem ideal da arte em contexto de OI aguda

    Abdool Karim, SS, Naidoo, K, Grobler, A. “integração da terapêutica antirretrovírica com tratamento da tuberculose”. New Engl J Med. volume. 365. 2011. pp. 1492-1501., (Estudo aleatorizado de 642 doentes comparando a tuberculose integrada precoce , integrada tardia (ART dentro de 4 semanas após a conclusão da fase intensiva da tuberculose, versus arte sequencial no cenário de tuberculose e HIV na África do Sul. A arte integrada diminuiu a mortalidade em comparação com a terapia sequencial. A segunda publicação relatou mortalidade semelhante em doentes aleatorizados para qualquer um dos braços integrados, mas diminuiu a mortalidade com a terapêutica integrada precoce no subgrupo de doentes com células T CD4

    50 células/uL.)

    Boulware, DR, Meya, D, Muzoora, C., “ART initiation within the first 2 weeks of cryptococcal meningitis is associated with higher mortality: a multisite randomized trial”. (Randomized study compared early ART to delayed ART . O ensaio foi interrompido prematuramente devido ao excesso de mortalidade no braço ART . Esta diferença ocorreu apesar de uma incidência aparentemente semelhante de CM-IRIS nos dois grupos ).Havlir, DV, Kendall, MA, Ive, P. “Timing of antiretroviral therapy for HIV-1 infection and tuberculosis”. New Engl J Med. volume. 365. 2011. pp. 1482-1491., (Estudo aleatorizado de 806 doentes com tuberculose e VIH e contagens de células T CD4

    250 células/uL comparando a ART precoce versus atrasada . Não há diferença na mortalidade em doentes afectados aos diferentes braços, mas no subgrupo de doentes com contagens de células T CD4

    50 células/uL, a RMA precoce diminuiu a mortalidade em comparação com a RMA tardia .)

    Makadzange, AT, Ndhlovu, CE, Takarinda, K. “Early versus delayed initiation of antiretroviral therapy for concurrent HIV infection and cryptococcal meningitis in subsaarian Africa”. Clin Infect Dis. volume. 50. 2010. p., 1532-1538. (54 doentes com VIH e meningite criptocócica no fluconazol foram aleatorizados para técnicas de RMA imediatas ou técnicas de RMA diferidas . A morte era mais frequente com a arte imediata em comparação com a arte atrasada .)

    Török, ME, Yen, N, Chau, T. “Timing of initiation of antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus (HIV)–associated tuberculous meningitis”. Clin Infect Dis. volume. 52. 2011. pp. 1374-1383. (Estudo aleatorizado de técnicas de RMA imediatas versus retardadas em 253 doentes com VIH e meningite tuberculosa no Vietname., A mortalidade não diferia entre as atribuídas aos braços imediatos e diferidos .)

    Zolopa, AR, Andersen, J, Komarow, L. “A terapêutica antirretrovírica precoce reduz a progressão / morte da SIDA em indivíduos com infecções oportunistas agudas: um ensaio estratégico multicêntrico aleatorizado”. PLoS um. volume. 4. 2009. p. E5575 (282 indivíduos aleatorizados com infecções oportunistas agudas por técnicas de RMA precoce ou por técnicas de RMA diferida . ART precoce reduziu o endpoint combinado de morte ou nova infecção oportunista em comparação com a arte diferida .)

    Bicanic, T, Meintjes, G, Rebe, K., “Immune reconstituição inflammatory syndrome in HIV-associated cryptococcal meningitis: a prospective study”. O Sindroma Imunológico De Acquir. volume. 51. 2009. pp. 130-134. (Prospective observational study of 65 patients with CM and HIV in South Africa. 17% dos doentes desenvolveram íris, mas a arte anterior não estava associada ao seu desenvolvimento.)

    Grant, P, Komarow, L, Andersen, J. “Risk factor analyses for immune reconstituição inflammatory syndrome (IRIS) during a randomized study of early vs diferer ART during an acute opportunistic infection (ACTG a5164)”. PLoS Um. volume. 5. 2010. p., e11416 (Secondary analysis of ACTG a5164 showing that early ART did not lead to increased rates of IRIS in a randomized study of the timing of ART.)

    Laureillard, D, Marcy, o, Madec, Y. “paradoxal tuberculosis-associated immune reconstituction inflammatory syndrome after early initiation of antiretroviral therapy in a randomized clinical trial”. AIDS (London, England). volume. 27. 2013. pp. 2577-2586. (Análise secundária de CAMELIA mostrou aumento das taxas de IRIS com ART precoce no HIV / TB.)

    Luetkemeyer, AF, Kendall, MA, Nyirenda, M., “Tuberculosis immune Reconstruction inflammatory syndrome in a5221 STRIDE: timing, severity and implications for HIV-TB programs”. O Sindroma Imunológico De Acquir. volume. 65. 2014. pp. 423-428. (Análise secundária do estudo STRIDE mostrando taxas de aumento da íris com ART precoce no VIH-TB.)

    Naidoo, K, Yende-Zuma, N, Padayatchi, N. “A síndrome inflamatória de reconstituição imunológica após o início da terapêutica anti-retroviral em doentes com tuberculose: resultados do ensaio SAPiT”. Ann Intern Med. volume. 157. 2012. pp. 313-324., (Análise secundária do estudo SAPiT que mostra aumento das taxas de IRIS com ART precoces no VIH/TB.)

    Sungkanuparph, s, Filler, SG, Chetchotisakd, P. “Cryptococcal immune reconstituition inflammatory syndrome after antiretroviral therapy in AIDS patients with cryptoccal meningitis: a prospective multicenter study”. Clin Infect Dis. volume. 49. 2009. pp. 931-934. os códigos DRG e a duração prevista da estadia

    a duração prevista da estadia é variável, dependendo dos sintomas apresentados.