3. O enfisema subcutâneo pode ser secundário a um pneumotórax ou a uma complicação da inserção do tubo torácico. Aproximadamente um em cada cinco tubos de toracostomia para pneumotórax resulta em enfisema subcutâneo de acordo com dois estudos retrospectivos de Ball et al. e Jones et al. . Enfisema cirúrgico complicando as inserções do tubo torácico para pneumotórax são mais comumente vistos em trauma, pneumotórax grande e bilateral, fístulas broncopleurais e ventilação mecânica., Várias causas evitáveis, tais como má colocação de tubo, bloqueio de tubo, migração de porta lateral e maior número de tubos tórax têm sido atribuídas a este fenômeno .o ar originário do pulmão pode causar enfisema subcutâneo através de dois mecanismos. Em primeiro lugar, quando a pleura parietal é perfurada, o ar de um pneumotórax pode passar diretamente para a parede torácica e tecidos subcutâneos ., Em segundo lugar, Macklin delineou uma via alternativa em 1939, onde a ruptura de alvéolos em suas bases pode introduzir ar na adventícia perivascular e isso tende a dissecar proximamente dentro da bainha broncovascular em direção ao mediastino . Devido à continuidade dos espaços viscerais entre os compartimentos do tecido mole do pescoço, mediastino e retroperitoneu, o ar aberrante da ruptura alveolar pode descomprimir do mediastino para estas regiões ou passar superficial à fáscia endotorácica para os tecidos subcutâneos ., O ar subcutâneo do pescoço pode espalhar-se pela face e pela pálpebra causando Fecho palpebral. Às vezes a pleura mediastinal pode romper e causar pneumotórax . Acredita-se que este mecanismo pode ser responsável pelo pneumotórax espontâneo em vez de ruptura de blebs subpleurais na maioria dos casos .
O principal objectivo do tratamento de enfisema subcutâneo grave é descomprimir a entrada torácica e o pescoço para manter uma via aérea, portanto, traqueostomia de emergência tem sido frequentemente defendida . Houve vários outros métodos bem sucedidos descritos na literatura. Cerfolio et al., relatou a prática de aumentar a sucção num tubo torácico in situ funcional em alta sucção (até -40 cm H2O) . Isto aliviaria SE em dois terços dos casos e se o enfisema cirúrgico ainda é progressivo com o fechamento palpebral resultante, em seguida, um segundo tubo torácico poderia ser inserido. Foram relatadas incisões cutâneas pequenas supraclaviculares e infraclaviculares (aproximadamente 2 cm, linha mediana, a meio caminho entre o mamilo e a clavícula) que servem como “buracos” para massagem descompressiva manual repetida do ar subcutâneo . Byun et al., ter aplicado terapia de Fecho assistido a vácuo (VAC) a estes “buracos” com sucção contínua a -150 mmHg para o ventilador associado enfisema subcutâneo maciço . Uma variedade de grande porte semi-independente tubulações incluindo Jackson-Pratt drenos, regular peito esgotos a menor diâmetro luminal angiocatheters, cânula com orifícios laterais e penrose-tipo de drenos, colocados por via subcutânea, com ou sem o auxílio do manual decompressive de massagem têm sido descritas .Johnson et al. e Ahmed et al., recentemente revisou os vários métodos descritos na literatura – na maioria pequenos estudos retrospectivos e relatórios de casos-para delinear as vantagens e desvantagens de cada técnica. A descompressão manual repetida através de incisões “blow hole” pode ser complicada, enquanto a terapia de férias poderia representar um defeito cosmético potencial . Cateteres de pequenos furos podem ser propensos a bloquear e levar mais tempo para resolver. Ahmed et al. tinha combinado estas técnicas usando um 12 Fr. dreno infraclavicular subcutâneo com sucção contínua elevada a-150 mmHg, assistido por massagem descompressiva manual .,no caso aqui apresentado, foi colocado um dreno subcutâneo de grande diâmetro na linha axilar anterior, em vez de infraaclavicular, devido à consideração da cosmese e da presença de tecido mamário feminino. Além disso, o local máximo do crepito subcutâneo estava localizado lateralmente e a ausência de ar mediastinal em raios-x sugerindo que o mecanismo era mais provável de infiltração directa do ar nos tecidos subcutâneos através de uma pleura parietal rasgada. Por conseguinte, o dreno colocado nesta posição foi considerado mais adequado., A separação existente dos planos dos tecidos por enfisema subcutâneo também facilitou a inserção sem esforço do dreno.