DISCUSSÃO
As causas de obstrução aqui apresentados correspondem bem com aqueles encontrados em estudos anteriores, 1,9–11 apesar do fato de que as obstruções causadas por doenças malignas foram excluídos do estudo. As adesões representavam 54% das obstruções, e as hérnias encarceradas 30%. A porcentagem de hérnias caiu e a porcentagem de obstruções adesivas aumentou durante as últimas três décadas (Ver Tabela 1).a idade parece ser o principal factor que aumenta as taxas de mortalidade e complicações., A Idade Média dos pacientes submetidos a cirurgia para SBO aumentou de 56 anos na década de 1960 para 71 anos na década de 1990. mesmo assim, as taxas de mortalidade e complicações diminuíram.a incidência de doença associada foi de 30% neste estudo. Em um estudo de 1966 realizado por Lo et al, 2 a incidência foi de 55%, embora obstruções causadas por tumores foram incluídos nesse estudo., Como esperado, encontramos uma correlação significativa entre a idade e a doença associada: 52% dos pacientes com mais de 75 anos tinham doença associada, em comparação com 36% dos 50 a 75 anos de idade e 11% dos 50 ou mais jovens (P < .001). Por conseguinte, é importante separar os efeitos da idade e da doença pré -orbida nas taxas de morte e complicações ao comparar estudos sobre complicações após o SBO. A velhice, independentemente da doença associada, é um factor de risco significativo.
a incidência de estrangulamento não inviável foi de 16%., Curiosamente, a idade foi o único fator que influenciou significativamente a taxa de estrangulamento. O Bizer et al 12 demonstrou uma associação semelhante entre estrangulamento intestinal e idade superior a 70 anos. Não encontraram correlação entre a duração dos sintomas antes da admissão e a incidência de estrangulamento, nem o tempo desde a admissão à cirurgia correlacionou-se com a incidência de estrangulamento. Isto corresponde bem com a nossa descoberta de que o tratamento cirúrgico atrasado não teve efeito significativo na taxa de estrangulamento não inviável., Da mesma forma, Tanphiphat et al 13 em 1987 descobriu que os pacientes que foram submetidos a cirurgia mais de 48 horas após a admissão tiveram uma incidência significativamente menor de viabilidade intestinal não inviável e borderline do que aqueles que foram submetidos a cirurgia dentro de 12 horas após a admissão. Num estudo anterior, um atraso no tratamento demonstrou aumentar a taxa de ressecção intestinal. A razão pela qual não encontramos tal correlação deve ser que os pacientes com estrangulamento têm sintomas mais graves (mesmo que isso não possa ser facilmente mostrado), levando à admissão precoce e cirurgia.a taxa global de mortalidade no presente estudo foi de 5%., A taxa de mortalidade da SBO diminuiu de aproximadamente 60% em 1908 14 para aproximadamente 20% nas décadas de 1920, 1930 e 1940 e 13% em 1955. 3 taxas de mortalidade de 4% 15 a 28% 16 foram relatadas para as décadas de 1960, 1970 e 1980. no presente estudo, a taxa de mortalidade diminuiu acentuadamente durante o período de estudo de 35 anos (ver Fig. 3), especialmente para doentes com idade igual ou superior a 60 anos.a distribuição dos casos numa população do estudo é, naturalmente, essencial quando as taxas de mortalidade são consideradas., Em alguns estudos, a taxa de mortalidade é dada tanto para aqueles que fazem e não fazem cirurgia combinada, resultando em taxas de 1% a 7%. 12,13,15 Greene 16 incluiu apenas pacientes com 65 anos ou mais, o que produziria uma maior taxa de mortalidade. A inclusão de obstruções intestinais grandes e obstruções causadas pelo câncer também produz taxas de mortalidade mais elevadas (14-28%) 416,17 do que em estudos onde estes grupos foram excluídos, como o presente estudo.,um dos principais objectivos deste estudo foi elucidar os factores individuais que influenciam as taxas de complicação e de mortalidade, eliminando o efeito de confusão das variáveis inter-relacionadas. Usando a análise de regressão logística, descobrimos que a velhice, Co-morbilidade, estrangulamento não inviável, e um atraso de tratamento de mais de 24 horas, todos aumentaram a taxa de mortalidade. A idade superior a 75 anos e a co-morbilidade aumentaram o risco de morte quatro a cinco vezes em comparação com os doentes mais jovens e saudáveis. O facto de a operação ser uma operação primária ou recorrente não afectou significativamente a taxa de mortalidade., O fato de que a taxa de complicação foi influenciada por uma operação repetida torna provável que ela também possa afetar a taxa de mortalidade, mesmo que isso não possa ser mostrado neste estudo.apenas alguns estudos investigaram sistematicamente factores que aumentam as taxas de mortalidade e complicações, calculando o efeito relativo de cada factor separado. No entanto, muitos dos resultados relatados anteriormente concordam com os nossos., Em 1955 Smith, 3 em um estudo de 1.252 casos de obstrução intestinal, descobriu que gangrena intestinal, perfuração, distensão intestinal prolongada grave, e os extremos de idade reduziu a taxa de sobrevivência. Ti e Yong 4 descobriram que extremos de idade, Co-morbilidade, gangrena intestinal, obstrução intestinal grande, e malignidade aumentaram a taxa de mortalidade. O efeito adverso do estrangulamento intestinal na sobrevivência é conhecido há muitos anos. Encontramos uma taxa de morte de 16% em pacientes com estrangulamento não inviável, comparado com 4% em pacientes sem estrangulamento., Deutsch et al 5 encontrou uma relação significativa entre estrangulamento e morte: a taxa de mortalidade foi de 13% no grupo não-disperso versus 29% no grupo estrangulamento. Resultados semelhantes foram obtidos num estudo realizado por Shatila et al, 6 e a relação entre a velhice e a morte foi relatada em vários estudos. 2-4 Deutsch et al 5 encontrou uma correlação estatisticamente significativa entre idade e morte, bem como entre estrangulamento intestinal e morte.o efeito adverso do atraso no tratamento foi discutido num artigo de 1970 por Playforth et al., 1 Eles encontraram um aumento nas taxas de complicação e morte com um aumento do intervalo entre o início dos sintomas e admissão e entre admissão e cirurgia, bem como maiores taxas de morte e complicações em pacientes que foram submetidos a ressecção intestinal. No entanto, não foi apresentada qualquer análise estatística. Num estudo de 1978 realizado por Ulvik et al 7 de 103 doentes com SBO adesivo, o risco de morte foi duplicado em doentes com uma duração dos sintomas superior a 24 horas. Não foram dadas estatísticas e a população do estudo era pequena, mas os resultados eram praticamente os mesmos que os do nosso estudo., Encontramos um triplo aumento no risco de morte com um atraso de tratamento de mais de 24 horas.
a taxa global de complicações neste estudo foi de 23%, com quase nenhuma diferença entre os dois subgrupos principais. Asbun et al 15 apresentaram uma taxa global de complicações de 21%, mas 31% em pacientes submetidos a cirurgia. Seu estudo incluiu pacientes com câncer, o que pode ser responsável por sua alta taxa de complicações. Davis e Sperling 18 relataram uma taxa de complicações de 19,8%, mas 15% dos pacientes não foram submetidos a cirurgia., As complicações mais comuns nesse estudo foram infecções de feridas e peritonite. No nosso estudo, as principais complicações foram cardiovasculares e pulmonares, o que pode ser devido à velhice seguida por uma alta frequência de co-morbilidade.todas as operações recorrentes e pré-orbitais foram associadas a elevadas taxas de complicações. Para doentes com mais de 75 anos, a probabilidade de ocorrência de complicações pós-operatórias foi de 3, 4 a de doentes com idades compreendidas entre 0 e 50 anos., Outros fatores que influenciaram a taxa de complicações foram o atraso do tratamento de mais de 24 horas e operação recorrente; ambos os fatores mais do que duplicaram o risco de complicações. Em outros estudos foi demonstrada uma relação entre atraso no tratamento cirúrgico e aumento das taxas de complicação. 9,19 a co-morbilidade também aumentou o risco de complicações pós-operatórias, embora este fator tenha tido menos efeito na taxa de complicação do que na taxa de mortalidade., A razão para isso deve ser que muitos pacientes (especialmente pacientes idosos) têm complicações, mas aqueles que já estão doentes e fracos são mais propensos a morrer de suas complicações. Playforth et al 1 encontrou uma ligação entre o aumento da frequência de complicações e o atraso no tratamento. Eles também encontraram uma maior taxa de complicações entre os pacientes que foram submetidos a ressecção intestinal.a duração mediana da estadia para todos os doentes foi de 7 dias (Ver Tabela 5). A estadia média encontrada por Tanphiphat et al 13 foi de 13 dias entre os pacientes que foram submetidos a cirurgia, no entanto, eles incluíram a estadia pré-operatória também., Uma complicação é um fator importante que contribui para uma longa estadia. No nosso estudo, a mediana da estadia pós-operatória foi de 13 dias para pacientes com complicações. Os pacientes que morreram tiveram uma curta estadia no hospital (5, 5 dias), obviamente como resultado de complicações graves que ocorreram logo após a cirurgia (Ver Tabela 8). As complicações, a velhice e o início do ano de internação foram os fatores mais importantes que contribuíram para uma estada prolongada no hospital. A análise de regressão revelou um efeito marcado do ano de admissão, mostrando uma tendência na política de cuidados de saúde para estadias mais curtas., Outros factores que afectaram significativamente a estadia pós-operatória foram um atraso no tratamento superior a 24 horas e intestino estrangulado não inviável. Hofstetter 9 mostrou que um atraso de mais de 24 horas (atraso da admissão à cirurgia) aumentou a estadia no hospital em 1 semana.em conclusão, descobrimos que as taxas de morte e complicações e a duração da estadia diminuíram significativamente entre 1961 e 1995. A velhice, a co-morbilidade, o estrangulamento não inviável e um atraso no tratamento superior a 24 horas estiveram significativamente associados a um aumento da taxa de mortalidade., A taxa de estrangulamento não inviável aumentou significativamente em doentes mais velhos. Os factores principais que aumentaram a taxa de complicação foram a velhice, a co-morbilidade, um atraso no tratamento superior a 24 horas e operações recorrentes. Uma estadia pós-operatória de mais de 7 dias foi significativamente correlacionada com complicações, velhice, estrangulamento não inviável, e um atraso de tratamento de mais de 24 horas.