DISCUSSÃO
Coartação da aorta refere-se a uma área de estreitamento ou redução do lúmen da aorta, que pode estar presente em qualquer lugar na aorta torácica ou abdominal. Esta condição foi descrita pela primeira vez em Paris, França, em 1791 e foi demonstrada angiograficamente em 1941 (1). A coarcação ocorre por causa de um defeito primário nos meios da parede aórtica, que causa uma estenose irregular no lúmen aórtico., Este fenômeno é mais comumente encontrado distal para a artéria subclávia esquerda perto do ductus arteriosus ou ligamentum arteriosum (figura (Figure33) (2). A coarcação da aorta é mais prevalente nos homens do que nas mulheres (4:1) e é extremamente incomum nos Afro-Americanos (3). Esta entidade é normalmente dividida em 2 subgrupos: coarctação localizada, também conhecida como tipo adulto/postductal/justaductal, e hipoplasia tubular, também conhecida como tipo infantil/preductal/difuso.,
gradiente imagem eco da aorta no plano sagital mostra uma área estenótica no istmo aórtico (seta).
coarctação localizada da aorta tipicamente descreve um estreitamento curto e discreto do istmo aórtico perto do ligamento distal arterioso a um canal arterial fechado. Os doentes com esta condição são adolescentes ou adultos e são tipicamente assintomáticos; anomalias cardíacas coexistentes, que são comuns no subgrupo da hipoplasia tubular, estão geralmente ausentes., Portanto, o diagnóstico é muitas vezes omitido até que uma radiografia torácica de rotina é realizada. Pacientes com coarctação localizada, como este paciente, têm achados uniformemente típicos na radiografia torácica.
o sinal “Figura 3” descreve o aspecto anormal da maçaneta aórtica e da aorta descendente proximal (2)., Devido ao estreitamento focal da aorta torácica distal à artéria subclávia esquerda e à dilatação pré e pós-estenótica do nó aórtico e do istmo aórtico, a borda mediastinal esquerda na radiografia torácica posterior pode se assemelhar ao número 3 para um observador experiente (Figura 11). Além disso, uma artéria subclávia esquerda ampliada pode às vezes ser visualizada estendendo-se do mediastino para o ápice do pulmão esquerdo (3).
In addition to the “figure 3” sign, rib notching (Figure22) is a commonly identified anormality in coarctation on a frontal chest film., Devido à estenose aórtica focal, numerosas vias colaterais arteriais encaminham o fluxo sanguíneo da aorta descendente proximal para distal. Estas vias colaterais incluem a mamária interna, espinal anterior, torácica lateral e artérias intercostais. As artérias intercostais viajam com as veias e nervos intercostais que as acompanham nos sulcos neurovasculares ao longo da fronteira inferior das costelas posteriores., À medida que as artérias intercostais se ampliam secundárias à hipertensão, elas corroem a borda inferior da terceira através da oitava costelas, causando uma aparência entalada (Figura (Figura 22) (1). Embora esta aparência não se limite à coarctação aórtica, o achado de entalhe bilateral, simétrica da costela em um paciente >6 anos de idade, especialmente em associação com um contorno aórtico anormal, como descrito acima, é virtualmente diagnóstico de coarctação da aorta.,
a visão detalhada das costelas demonstra uma inclinação inferior das partes média e lateral das partes posteriores das costelas múltiplas (setas).quando se suspeita radiograficamente de coarctação da aorta, especialmente num doente previamente não diagnosticado, recomenda-se uma avaliação adicional com imagiologia vascular. Tradicionalmente, angiografia diagnóstica ou cineangiografia tem sido usada., Atualmente, a ressonância magnética com angiografia por ressonância magnética com contraste (MRA) é um método de diagnóstico preciso, mas não invasivo. MRA com imagens parasagitais na projeção oblíqua anterior esquerda usando Gate cardíaco pode demonstrar de forma requintada o aparecimento da coarcação aórtica, a natureza e grau de envolvimento dos vasos, e o tipo e curso de vias colaterais, bem como fornecer adequadamente avaliação e comparação pré e pós-cirúrgica em pacientes coarctados.,embora os doentes com o tipo localizado de coarctação aórtica sejam frequentemente assintomáticos, a sua anatomia vascular anómala resulta em fisiologia aberrante e resultados clínicos anormais. Estes doentes podem queixar-se de dores de cabeça (de hipertensão) e apresentam um risco aumentado de Circulo intracraniano de aneurismas de Willis berry devido ao fluxo vascular intracerebral alterado (3). Estes doentes apresentam, portanto, um risco aumentado de ruptura aneurisma e morte subsequente., Além disso, os pacientes podem descrever sintomas de claudicação, especialmente durante o exercício, secundária a hipoperfusão da extremidade inferior. Exames físicos cuidadosos tipicamente provocarão uma diferença notável na pressão arterial entre as extremidades superiores bilaterais (acima da estenose) e extremidades inferiores (abaixo da estenose), bem como uma extremidade inferior atrasada ou pulso viril (3). A avaliação cardíaca demonstrará geralmente um murmúrio midsistólico, e a electrocardiografia ou imagem cardíaca demonstrarão hipertrofia ventricular esquerda (Figura 11)., Ambos os achados são causados pela estenose luminal aórtica e aumento da carga de trabalho resultante do ventrículo esquerdo.
o segundo subgrupo na coarctação da aorta, hipoplasia tubular, descreve um longo estreitamento fusiforme do arco aórtico em algum lugar distal à origem da artéria innominada. Este tipo de coarctação aórtica envolve recém-nascidos e bebês, e anomalias cardíacas, tais como uma válvula aórtica bicúspida, defeito do septo ventricular, e Patent ductus arteriosus, comumente coexistem (1)., A coarctação da aorta é a segunda causa mais comum de insuficiência cardíaca congestiva em um neonato (após o coração esquerdo hipoplástico), e estes recém-nascidos também apresentam cianose da extremidade inferior, hipertensão venosa pulmonar, e insuficiência ventricular esquerda. A interpretação da radiografia torácica neste grupo de doentes pode ser difícil, uma vez que o contorno mediastinal anormal observado em doentes adultos é obscurecido pelo timo subjacente, e a entalação das costelas é inaparente nesta idade jovem (1)., Em vez disso, a radiografia torácica irá revelar cardiomegalia e aumento da vascularidade pulmonar, consistente com insuficiência cardíaca.o tratamento para doentes com coarctação da aorta envolve reparação intra-operatória da estenose, quer por ressecção e anastomose extremo-a-extremo, quer pelo uso de um sistema patológico ou enxerto para contornar o segmento afetado (3). Além disso, a gestão médica da hipertensão sistémica, tanto antes como depois da reparação cirúrgica, é fortemente defendida., Pode ocorrer recoarcação pós-operatória, e esta complicação pode ser controlada com angioplastia percutânea transluminal e / ou colocação de stent no local estenótico.