Plica Síndrome

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Definição/Descrição

Uma plica sinovial é uma prateleira como membrana entre a membrana sinovial da patela e a articulação tibiofemoral., As pícae consistem essencialmente em tecido mesenquimal que se forma no joelho durante a fase embriológica de desenvolvimento. Este tecido forma membranas que dividem o joelho em 3 compartimentos: os compartimentos tibiofemorais mediais e laterais e a bursa suprapatelar. Este tecido geralmente começa a involtar (dobrar para dentro) às 8-12 semanas de crescimento fetal, e é eventualmente reaberto, deixando uma única área vazia entre a epífise distal femoral e proximal tibial: uma única cavidade do joelho. O movimento do feto no útero contribui para esta reabsorção., No entanto, em muitos indivíduos, o tecido mesencimal não é totalmente reaberto e, consequentemente, a cavitação da articulação do joelho permanece incompleta. O resultado é que nestes indivíduos podem ser observadas plicae, que representam dobras internas da membrana sinovial na articulação do joelho. Vários graus de separação das cavidades são vistos no joelho humano. Estima-se que pícae estejam presentes em cerca de 50% da população. a natureza elástica das plicas sinoviais permite o movimento normal dos ossos da articulação tibiofemoral, sem restrições., No entanto, ao repetir o mesmo movimento do joelho com demasiada frequência, tais como dobrar e endireitar o joelho, ou no caso de um trauma no joelho, estas plicas podem ficar irritadas e inflamadas. Isto pode resultar em uma doença chamada síndrome de plica. Refere-se a um descarrilamento interno do joelho que impede o funcionamento normal da articulação do joelho.é um problema interessante, particularmente visto em crianças e adolescentes e ocorre quando uma estrutura normal de outra forma no joelho torna-se uma fonte de dor no joelho devido a lesão ou uso excessivo., O diagnóstico pode, por vezes, ser difícil, porque o principal sintoma de dor no joelho anterior ou antero-medial não específico pode apontar para vários distúrbios do joelho. Mas se uma plica foi diagnosticada sem qualquer dúvida como sendo a fonte de dor no joelho, ela pode ser tratada corretamente.

Clinicamente Relevantes de Anatomia

Veja o Joelho para uma descrição detalhada da anatomia

Tipos de Plica

No joelho, 4 tipos de plicas podem ser diferenciados, dependendo da localização anatômica dentro da articulação do joelho cavidades: suprapatellar, mediopatellar, infrapatelar e lateral plicas., O último é raramente visto e, portanto, há alguma controvérsia a respeito de sua existência ou sua natureza exata. As pícae na articulação do joelho podem variar em estrutura e tamanho; elas podem ser fibrosas ou gordurosas, longitudinais ou em forma crescente.

Suprapatellar plica

O suprapatellar plica, também conhecida como a plica synovialis suprapatellaris, superior plica, supramedial plica, medial suprapatellar plica ou septo é uma forma de cúpula, em forma de crescente no septo que, geralmente, situa-se entre o suprapatellar bursa e o tibiofemoral articulação do joelho., Ele corre para baixo do sinovio no lado anterior da metafise femoral, para o lado posterior do tendão quadríceps, inserindo acima da patela.Sua fronteira livre parece afiada, fina, ondulada ou drenada em condições normais. Este tipo de plica pode estar presente como uma membrana arqueada ou periférica em torno de uma abertura, chamada porta. Muitas vezes se mistura na plica medial. Como a plica suprapatelar está anteriormente ligada ao tendão quadríceps, ela muda de dimensão e orientação ao mover o joelho., com base em investigações artroscópicas, as pícas suprapatelares podem geralmente ser classificadas por localização e forma em diferentes tipos. Kim e Choe (1997) distinguiram os seguintes 7 tipos;

1. sem dobra afiada.Plica Vestigial com menos de 1 mm de protrusão., Desapareceu com pressão externa Plica Medial deitada no lado medial da Bolsa suprapatelar, mas não sobre o fémur anterior, estendendo-se completamente através da Bolsa suprapatelar, mas com um defeito central.,
2. Completo Plica dividindo o suprapatellar bolsa em dois compartimentos separados,

Medial da patela plica

A medial da patela plica é também conhecido como plica synovialis mediopatellaris, medial sinovial prateleira, plica alaris elongata, medial parapatellar plica, menisco da patela ou após os seus dois primeiros descritores Iion da banda ou Aoki borda. Encontra-se ao longo da parede medial da articulação. Liga-se à patela inferior e ao fémur inferior e atravessa a plica suprapatelar para inserir no sinovio em torno da camada de gordura infrapatelar., A sua fronteira livre pode ter diferentes aparências. Como a plica medial está ligada ao sinovio cobrindo o tecido adiposo e ligamentum patellae, também muda de dimensão e orientação durante o movimento do joelho. A plica medial é conhecida por ser a plica mais ferida devido à sua localização anatômica e é geralmente esta plica que está implicada ao descrever a síndrome de plica. Similar às píceas suprapatelares, as píceas mediais também podem ser classificadas por aparência., Kim e choe definiram os seguintes 6 tipos:

1. ausência de prateleira sinovial na parede medial

Vestigial inferior a 1 mm de elevação sinovial que desaparece com pressão externa Prateleira uma dobra completa com uma margem clara.

2. duas ou mais lâminas duplicadas em paralelo. Podem ter tamanhos diferentes. Fenestra a estante contém um defeito central, numa posição em que não podia tocar no fémur.,cada tipo é subdividido de acordo com o tamanho e a relação do côndilo femoral com flexão e extensão do joelho em:

   A—estreito não-toque (nunca faz contato com o côndilo femoral).

   b—Toque MÉDIO (toca condyle com movimento do joelho).cobertura larga em C (cobre o côndilo femoral).

   plica Infrapatelar

   a plica infrapatelar também é chamada como ligamentum mucosum, plica synovialis infrapatellaris, plica inferior ou plica anterior., É uma dobra de sinovio que se origina de uma base estreita na entalhe intercondilar, estende-se distalmente em frente do ligamento cruzado anterior (ACL) e insere-se no inferior da camada de gordura infrapatelar. Muitas vezes é difícil diferenciar a plica infrapatelar da LCA. A maior parte aparece como uma banda fina e fibrosa. A plica infrapatelar é considerada a plica mais comum no joelho humano. Está em curso a discussão se esta plica é estruturalmente importante para o movimento regular do joelho ou se é redundante.,

   uma classificação para pícae infrapatelar pode ser a seguinte:

   1. ausência de dobra sinovial entre os côndilos do fémur.
   2. separou uma dobra sinovial completa que foi separada do ligamento cruzado anterior (LCA).
   3. divide a dobra sinovial que é separada da LCA, mas também é dividida em duas ou mais cordas. septo Vertical uma dobra sinovial completa tht está ligada à LCA e divide a articulação em compartimentos mediais e laterais. Fenestra um padrão vertical de septo que contém um buraco ou defeito.,

   plica Lateral

   a plica lateral é também conhecida como plica sinovialis lateralis ou plica para-patelar lateral. É longitudinal, fino e está localizado 1-2 cm lateral à patela. É formada como uma dobra sinovial ao longo da parede lateral acima do hiato de popliteus, estendendo-se inferioramente e inserindo-se no sinovio do bloco de gordura infrapatelar. Alguns autores duvidam se é um verdadeiro remanescente septal da fase embriológica do desenvolvimento ou se é derivado da franja sinovial parapatelar adiposa., este tipo de plica só é visto em raras ocasiões; sua incidência é bem abaixo de 1%. Epidemiologia /etiologia p>as píceas sinoviais são, na sua maioria, assintomáticas e de pouca consequência clínica. No entanto, podem tornar-se sintomáticos quando estão feridos ou irritados., Isso pode ser o resultado de várias condições, como trauma direto ou golpe para a plica, trauma sem corte, torção lesões, repetitivos de flexão e extensão do joelho, o aumento do nível de atividade, fraqueza do músculo vasto medial, intra-articular de sangramento, osteochondritis dissecans, rompimento do menisco, crônica ou transitória sinovite, Quando a inicial lesão está cicatrizada, os pacientes podem ser livres de sintomas por algum tempo, mas, de repente, anterior a dor no joelho pode desenvolver semana ou mais meses mais tarde.,
   O termo síndrome da plica é usado para se referir ao desarranjo interno do joelho causada por uma inflamação ou lesão para o suprapatellar, o patelar medial ou lateral plica, ou uma combinação dos três, e que impede o funcionamento normal da articulação do joelho. A plica medial é conhecida por ser a plica mais ferida devido à sua localização anatômica.A plica infrapatelar normalmente não está implícita na ocorrência da síndrome de plica., A síndrome da plica é assim, muitas vezes o resultado de uso excessivo do joelho e é, portanto, freqüentemente encontrados em pessoas envolvidas em exercícios envolvendo repetidas de flexão-extensão de movimentos, tais como os vistos no ciclismo, corrida, esportes de equipe, ginástica, natação e remo, esportes e é particularmente comum em adolescentes atletas. a incidência relatada para plicae sinovial mostra uma grande variação, assim como a incidência para a síndrome de plica. Estas diferenças resultam principalmente de interpretações por parte dos investigadores individuais e de diferenças na nomenclatura e no procedimento de avaliação., características / apresentação clínica em condições normais, as pícaras sinoviais são finas, rosadas e flexíveis. Sob o microscópio, eles são visíveis como um revestimento de células sinoviais simples ou reduplicadas em um estroma de tecido conjuntivo que contém numerosos vasos sanguíneos pequenos e fibras de colagénio, mas não fibras elásticas. Isto permite que as píceas mudem de tamanho e forma durante o movimento do joelho. quando uma plica se torna patológica, as características usuais do tecido mudarão devido ao processo inflamatório., Podem tornar-se hipertróficos, apresentar vascularidade aumentada, hialinização e perder as suas características típicas como tecido conjuntivo solto e elástico. Como resultado, eles também podem se tornar edematosos, espessados e fibróticos, e eles certamente vão intervir no movimento patello-femoral normal.os casos crónicos mostrarão metaplasia fibrocartilaginosa, aumentando a colagenização e a calcificação. Particularmente a plica patelar medial pode curvar-se ao longo da troclea e dos côndilos femorais mediais ou impinge entre a faceta patela medial e o côndilo medial ao flexionar o joelho., Ao longo do tempo isso pode levar ao amolecimento, degeneração (condromalácia) ou até mesmo erosão da cartilagem da faceta patelar média e da trochlea. A plica vai invadir a articulação patello-femoral (geralmente entre 30° e 50° de flexão), mais subluxando sobre o côndilo femoral medial. O mesmo mecanismo pode ser visto com uma plica lateral patológica, mas nesse caso o côndilo femoral lateral será afetado. Uma plica suprapatelar patológica vai colidir entre o tendão quadríceps e a troclea femoral.,a síndrome de Plica pode causar uma série de sintomas, tais como dor, estalido, efusão, inchaço localizado, diminuição do movimento, dor intermitente nas articulações mediais, instabilidade e bloqueio da articulação patello-femoral. É mais comumente visto em adolescentes e jovens adultos, ainda mais em mulheres do que em homens.os doentes referem frequentemente que os sintomas estão ausentes nas fases iniciais das actividades desportivas, mas podem surgir subitamente e piorar progressivamente., Eles são muitas vezes acompanhados por uma dor que pode ser descrita como intermitente, maçante e dor e que vai agravar ao executar patello-femoral atividades de carga, tais como subir ou descer escadas, agachamento, ajoelhar-se ou depois de segurar o joelho em posição flexionada por algum tempo.quando os sintomas ocorrem, eles não são facilmente distinguíveis de outras condições intra-articulares e derangimentos do joelho da articulação do joelho.A dor pode ser localizada em diferentes lugares, como o supra-patelar e a região do meio-patelar, quando se estende o joelho., Você também pode ouvir ruídos estalar quando flexionar o joelho.A combinação de contrair os quadriceps e a compressão da Bolsa supra-patelar também pode ser a causa da dor.O que ocorre frequentemente em pacientes com síndrome de plica é que eles muitas vezes têm uma sensação de instabilidade ao andar em cima, baixo ou encostas.apenas deve ser considerada como a principal causa dos sintomas do doente quando este não responde ao tratamento adequado da dor patellofemoral.,Patelar do fêmur síndrome

3. Patela bipartida
4. Patelar maltracking
5. doença articular Degenerativa
6. síndrome de Hoffa
7. Sinding-Larsen-Johansson doença
8. ligamento colateral Medial entorse
9. Osteochondritis dissecans
10. Pes anserinus bursite
11. lesões meniscais

Procedimentos Diagnósticos

Como os sintomas experimentados com patológico plicas não são específicos, o procedimento diagnóstico deve manter um elevado nível de suspeição e, de preferência, trabalhar por exclusão, para diferenciar-se de qualquer outro joelho desarranjo.,exame físico: não dar resultados exclusivos devido à possível sensibilidade da cápsula antero-medial ou à área em torno da Bolsa suprapatelar sobre palpação directa. teste de provocação: teste de provocação que simula condições que podem levar à ocorrência de sintomas pode ser aplicado. Estes resultados serão considerados positivos se os sintomas resultantes dos testes forem semelhantes aos sintomas que o paciente geralmente está experimentando., No entanto, como sintomas semelhantes podem também estar associados a outras condições da articulação do joelho, este método também não dará um resultado inequívoco. a radiografia não terá valor de diagnóstico para determinar se os doentes sofrem de síndrome de plica, uma vez que a radiografia será negativa. No entanto, a radiografia pode ser útil para descartar outras síndromes onde os sintomas são comuns com os de uma síndrome de plica (ver diagnóstico diferencial). Se houver plicae sintomática, irá demonstrar hipertrofia e inflamação. Isto levará a espessamento e eventualmente fibrose., Se a fibrose for significativa, podem ocorrer alterações na superfície articular e no osso subcondral. a artroscopia pode ser útil porque a síndrome de plica é muitas vezes confundida com condromalacia ou uma lágrima meniscal medial. Pneumoartrografia Lateral e artrografia de duplo contraste têm sido usados com sucesso variável. Em combinação com a TC, não só pode visualizar a plica, mas também demonstra se o impacto está ou não presente. No entanto, actualmente, está fora de uso devido a problemas de obtenção de resultados reprodutíveis e fiáveis e à exposição a radiações., hoje em dia, os melhores resultados são obtidos por ressonância magnética. A maioria dos casos de síndrome de plica não necessitam absolutamente de IRM, mas pode ajudar a descartar outras patologias que podem causar dor no joelho. Uma ressonância magnética pode excluir hematomas ósseos, lágrimas meniscos, lesões de ligamentos, defeitos de cartilagem, lesões de TOC, que podem mascarar-se de síndrome de plica. A ressonância magnética é útil para avaliar a espessura e extensão das plicas sinoviais e também pode detectar uma plica patológica, particularmente se estiver presente uma efusão intra-articular.,

medidas de resultado

lesão do joelho e osteoartrite resultado é um instrumento de medição que pode ser usado para avaliar o curso da lesão do joelho e resultados do tratamento.

exame

um dos pontos mais importantes no diagnóstico de plica sinovial medial é obter uma história apropriada do paciente. a dor é muitas vezes descrita como uma dor chata no aspecto proximal-medial do joelho e ao longo da fronteira da patela. Frequentemente há um hidropiso interno e uma corda palpável.,A dor aumenta com a atividade, excesso de uso e é praticamente incómodo à noite. A maioria dos pacientes tem queixas ao fazer escadas, agachamentos e de pé de uma cadeira porque estes movimentos criam um estresse na articulação patello-femoral. O paciente também pode queixar-se de dor após longos períodos de sessão. Cerca de 50% dos pacientes nos dizem que eles têm feito exercícios com flexão e extensão repetitivas. Lesões ou uso excessivo da outra plica pode causar as mesmas queixas, mas estes são vistos com menos frequência., testes físicos específicos para o diagnóstico de uma plica medial incluem a plica e os testes de gaguez da plica mediopatelar. No entanto, o teste de gaguez da plica não vai funcionar quando a articulação está inchada. Outros métodos de exame que podem indicar a presença de uma plica medial incluem o teste de subluxação medial, o teste de McMurray, o teste de Appley para instabilidade e o teste de Cabot.

O MPP teste é realizado com o paciente em posição supina e o joelho estendido., A força Manual é então aplicada na parte inferomedial da articulação patellofemoral com o polegar, verificando a presença de sensibilidade. Se esta sensibilidade diminuir claramente a 90° de flexão aplicando a mesma força manual, o ensaio é considerado positivo. Quando comparado com a artroscopia, a sensibilidade e a especificidade deste teste foram 89.5% e 88,7%, respectivamente, com uma precisão de diagnóstico de 89.0%. outros testes de provocação para o diagnóstico da síndrome de plica medial podem ser o teste de extensão do joelho ou o teste de flexão., Para o ensaio de extensão ativa, é realizada uma rápida extensão da tíbia como se estivesse a dar pontapés. O teste é considerado positivo quando doloroso, devido à tensão abrupta na plica do músculo quadríceps femoris. O teste de flexão é realizado balançando rapidamente a tíbia de uma posição de plena extensão para a flexão e interrompendo o balanço entre 30 e 60° de flexão. O teste é novamente positivo quando doloroso, uma vez que a plica é então esticada com contração excêntrica do músculo quadríceps.,

O teste de plica snap pode ser utilizado para verificar se existe irritação da plica medial. Para a palpação da plica sinovial medial o paciente encontra-se supino na mesa de exame com ambas as pernas relaxadas. Para a plica sinovial medial, o examinador apalpa o ligamento rolando os dedos sobre a prega da plica, que está localizada entre a fronteira medial da patela e a região tubérculo adutor do condilo femoral medial. Sob o dedo, que rola diretamente contra o côndilo femoral medial subjacente, o ligamento irá apresentar-se como uma dobra de tecido Tipo Fita., O teste é positivo quando reproduz os sintomas, tais como uma sensação de dor leve. Mas também compare com o joelho normal para ver se há uma diferença na quantidade de dor. É demonstrado que pode ser bastante doloroso em alguns pacientes, porque a articulação medial e sinovio é bem inervada.

gestão médica

o tratamento de uma síndrome de plica deve inicialmente ser conservador em proporcionar alívio dos sintomas pelo repouso, usando AINEs e aplicando fisioterapia., No caso de este tratamento não resultar em melhoria ou de agravamento dos sintomas, o médico pode utilizar injecções de corticosteróides intra-piliares ou intra-articulares. No entanto, esta abordagem parece ter melhores resultados nos jovens e nos doentes com apenas sintomas a curto prazo.se as medidas não-operatórias falharem, deve ser considerada a cirurgia. Esta é muitas vezes a única opção se a condição se tornou crônica e / ou a plica passou por mudanças morfológicas irreversíveis. A cirurgia envolve uma artroscopia onde a plica é removida., É importante remover a plica inteira, a fim de evitar a fibrose ou reforma de uma estrutura semelhante à plica seguida pela recorrência da dor e dos sintomas. No entanto, a integridade capsular e as estruturas retinaculares devem ser cuidadosamente mantidas durante a ressecção da plica, uma vez que a lesão pode levar à subluxação da patela. Outra possível complicação frequentemente observada com cirurgia da plica é hemorragia intra-articular excessiva. Assim, recomenda-se a hemostase utilizando Electro-cautério durante a cirurgia para evitar a hemartrose pós-operatória., Antes da ressecção da plica sinovial, também é importante abordar em primeiro lugar possíveis outras patologias intra-articulares que existem no paciente. Também pode ser necessário remover as bandas retinaculares completamente para garantir o sucesso. reabilitação pós-operatória após ressecção de plica Geralmente vai rapidamente. Recomenda-se terapêutica física no início de 48 a 72 horas após o início do tratamento, para prevenir cicatrizes intra-articulares e rigidez. Os AINEs podem ser prescritos para reduzir o risco de fibrose intra-articular e para proteger contra a recorrência de plica., A maioria dos pacientes pode retomar as atividades esportivas dentro de 3 a 6 semanas. No entanto, é possível alguma variabilidade no tempo de recuperação e os doentes devem assegurar-se de que permitem a recuperação total antes de reiniciar a actividade física ou desportiva.
a taxa de sucesso global da ressecção de plica é geralmente boa e dependerá principalmente se a plica é a única patologia ou não. Patologias associadas, como a condromalacia patello-femoral, diminuirão a probabilidade de sucesso.,

Gestão da terapêutica física

o tratamento conservador da síndrome de plica sinovial consiste em primeiro lugar no alívio da dor com AINEs e na crioterapia repetida durante o dia, usando pacotes de gelo ou massagem no gelo, para reduzir a inflamação inicial. Outras medidas incluirão a limitação das actividades agravantes, alterando os movimentos físicos diários de modo a reduzir os movimentos repetitivos de flexão e extensão e corrigindo as anomalias biomecânicas (tenras, quadris fracos). Adicionalmente, podem ser consideradas microondas de diatermia, fonoforese, ecografia e/ou massagem de fricção., Massagem atrito também é usado nesta terapia para quebrar o tecido cicatricial. Ocasionalmente, a imobilização do joelho em posição estendida por alguns dias pode ser útil, bem como evitar a manutenção do joelho em posição flexionada durante períodos mais longos.uma vez reduzida a inflamação aguda, a fisioterapia pode ser iniciada, com o objetivo de diminuir as forças de compressão através de exercícios de alongamento e aumentando a força quadríceps e a flexibilidade do tendão. este tratamento é geralmente recomendado para as primeiras 6-8 semanas após o exame inicial., consiste em fortalecer e melhorar a flexibilidade dos músculos adjacentes ao joelho, tais como os quadriceps, tendões, adutores, sequestradores, Gastrocnêmius e Soleus.

Os principais componentes do programa de reabilitação envolverão flexibilidade, treinamento de condição cardiovascular, fortalecimento e retorno à ADL.

• um exercício para recuperar a flexibilidade em extensão é o exercício supino de extensão passiva do joelho ao colocar um rolo de espuma sob o tornozelo. A gravidade ajudará a esticar o joelho na extensão máxima., Se possível você pode tornar o exercício mais difícil colocando pesos na visão anterior do joelho. Quadriceps de pernas para o ar, com joelhos sobre o banco (perna não suportada). também mini-squats, um programa de caminhada, o uso de uma bicicleta reclinada ou estacionária, um programa de natação, ou possivelmente uma máquina elíptica são os programas de reabilitação mais bem sucedidos., os programas de reabilitação terão o maior sucesso quando se concentrarem no fortalecimento dos músculos quadríceps que estão diretamente ligados à plica medial, e ao evitar atividades que causam irritação da plica medial.

a parte mais importante dos quadriceps para treinar é o M. vastus mediale. Não se recomenda o treino de quadriceps porque estes criam compressão patelar excessiva a 90°. Em vez disso, devem ser realizados levantamentos de pernas rectas e exercícios de quadriceps de arco curto a 5°-10°, e também reforço do adutor da anca., Outros exercícios a serem realizados são o esquadrão, subir e descer as escadas e avançar.. Outros componentes importantes deste tratamento são um programa de alongamento para estes músculos(quadriceps, tendões e gastrocnêmio) e exercícios de extensão do joelho. O objetivo destes exercícios de extensão do joelho é o fortalecimento da musculatura tensor da cápsula articular. Mas se o paciente tem muita dor ao atingir a extensão terminal, então isso deve ser evitado. Este tratamento conservador é eficaz na maioria dos casos, mas em alguns pacientes uma cirurgia é necessária., Neste caso, é necessária uma terapia pós-operatória. O tratamento pós-operatório é idêntico ao tratamento conservador e é geralmente iniciado 15 dias após a cirurgia. O principal objetivo da Fisioterapia na síndrome de plica é reduzir a dor, maximizar a ROM e aumentar a força dos músculos.

O tipo de plica, a idade do paciente e a duração dos sintomas irá influenciar grandemente a taxa de sucesso dos conservadores não-tratamento cirúrgico da síndrome da plica., Acredita-se geralmente que síndrome de plica infrapatelar e lateral não são muito sensíveis à terapia física e normalmente necessitarão de cirurgia. O sucesso da terapia conservadora também é mais provável em pacientes mais jovens com apenas curta duração dos sintomas, uma vez que a plica ainda não terá sofrido alterações morfológicas. Em geral, o sucesso geral do tratamento não cirúrgico é relativamente baixo e alívio completo dos sintomas é apenas raramente alcançado.

recursos

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